退行性腰椎管狹窄癥與脊柱-骨盆矢狀位失衡及椎旁肌退變關(guān)系的研究進(jìn)展

趙苛宇，包天鏈，楊物鵬，王永江，高峰，張沁昕，劉昊，陶曉陽，張廷鑫，高崗，周權(quán)

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)鄂爾多斯臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017099；2.鄂爾多斯市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017099)

機(jī)體長(zhǎng)期維持不良姿態(tài)導(dǎo)致腰椎結(jié)構(gòu)應(yīng)力分布紊亂，引起脊柱主被動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)失衡，最終造成椎旁肌及周圍骨組織退變，是引起退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)的最主要原因[1]。椎旁肌是維持腰椎穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，其功能紊亂一方面會(huì)導(dǎo)致軀體骨盆以下銜接傳導(dǎo)功能受損，出現(xiàn)腰骶部疼痛；另一方面會(huì)使人體維持脊柱力線平衡的能力下降，使腰椎在矢狀面失衡，其失衡程度與患者的生存質(zhì)量惡化程度呈正相關(guān)[2]。以往針對(duì)DLSS的研究多從脊柱-骨盆矢狀位失衡或椎旁肌退變單方面入手，未能將二者結(jié)合進(jìn)行深入探討，導(dǎo)致治療方案不夠完善，最終影響治療效果。為此，我們通過查閱近年來國(guó)內(nèi)外有關(guān)DLSS、脊柱-骨盆矢狀位失衡及椎旁肌退變的文獻(xiàn)，對(duì)DLSS與脊柱-骨盆矢狀位失衡及椎旁肌退變關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，以期為DLSS的治療與康復(fù)提供借鑒。

1 DLSS與脊柱-骨盆矢狀位失衡的關(guān)系

脊柱-骨盆矢狀位失衡在DLSS的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸中起著重要作用，明確DLSS與脊柱-骨盆矢狀位失衡的關(guān)系，對(duì)預(yù)判該病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和完善治療方案十分有利。

脊柱-骨盆矢狀位平衡參數(shù)需在脊柱全長(zhǎng)X線片上測(cè)量，拍片時(shí)患者直立位，充分伸展髖、膝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)完全屈曲，雙拳置于同側(cè)鎖骨上[3]。常用的參數(shù)包括胸椎后凸角(thoracic kyphosis angle，TKA)、腰椎前凸角(lumbar lordosis angle，LLA)、骨盆入射角(pelvic incidence angle，PIA)、骶骨傾斜角(sacral slope angle，SSA)、骨盆傾斜角(pelvic tilt angle，PTA)及脊柱矢狀位垂直軸(sagittal vertical axis，SVA)等。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量有關(guān)健康人脊柱-骨盆矢狀位平衡參數(shù)的研究，試圖得到一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的脊柱-骨盆矢狀位平衡參數(shù)。但受種族、地域等因素的影響，相關(guān)研究得出的結(jié)果存在一定差異。Schwab等[4]的研究表明，在西方健康人群中LLA=PIA+9。孫卓然等[5]對(duì)139例國(guó)內(nèi)健康志愿者的測(cè)定結(jié)果表明，國(guó)人正常的PIA和LLA均小于西方人群，其LLA=0.623 PIA+20.611。以往的研究表明，脊柱-骨盆矢狀位平衡應(yīng)滿足3個(gè)條件，即SVA<4 cm、PIA-LLA<10°、PT<20°；SVA<5 cm時(shí)患者的生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)較高，SVA≥5 cm時(shí)患者臨床癥狀較重且生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)下降，故SVA≥5 cm時(shí)可認(rèn)為存在脊柱-骨盆矢狀位失衡[6]。

DLSS患者的臨床癥狀與脊柱-骨盆矢狀位失衡程度密切相關(guān)。Abbas等[7]通過對(duì)67例DLSS患者和100例無脊柱疾病的健康志愿者的對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，DLSS患者的LLA和SSA均小于健康志愿者。Suzuki等[8]根據(jù)癥狀將93例DLSS患者分為跛行組和神經(jīng)根組(神經(jīng)根組主要癥狀為疼痛)，發(fā)現(xiàn)跛行組SVA更大，2組的LLA無明顯差異；跛行組的身體前傾姿勢(shì)和骨盆后傾較神經(jīng)根組更明顯。然而Lim等[9]在對(duì)比分析退行性腰椎滑脫癥與DLSS患者的脊柱-骨盆矢狀位平衡參數(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，DLSS患者的PIA值正常、脊柱-骨盆矢狀位平衡良好。謝峰等[10]在測(cè)量腰椎間盤突出癥和DLSS患者的脊柱-骨盆矢狀位平衡參數(shù)時(shí)也得到了同樣的結(jié)果。以往各項(xiàng)研究的結(jié)論雖然存在一定差異，但這些研究者均認(rèn)為一旦患者的脊柱-骨盆矢狀位平衡參數(shù)超出正常范圍就應(yīng)進(jìn)行手術(shù)矯正。我們認(rèn)為，DLSS常繼發(fā)于腰椎間盤突出癥或腰椎滑脫癥等其他腰椎退行性疾病，大多存在一定程度的脊柱-骨盆矢狀位失衡；單純的DLSS患者也會(huì)因長(zhǎng)期的姿勢(shì)不良造成脊柱-骨盆矢狀位失衡。

2 DLSS與椎旁肌退變的關(guān)系

椎旁肌主要分為前后兩群，其中前群的腰大肌和后群的多裂肌、豎脊肌常被稱為脊柱動(dòng)態(tài)穩(wěn)定器[11-14]。腰大肌維持腰椎的前傾和曲度[15]、多裂肌輔助腰椎的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)[16]、豎脊肌參與腰椎屈伸運(yùn)動(dòng)[17]。

椎旁肌退變(肌量減少、脂肪浸潤(rùn)增加[18-19])與多種腰椎疾病的發(fā)生、發(fā)展及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[20-24]。單個(gè)肌肉的生理功能由肌肉橫截面積和密度來體現(xiàn)[25]；失神經(jīng)支配、廢用會(huì)造成肌肉橫截面積減小，脂肪浸潤(rùn)增加可導(dǎo)致肌肉密度減小[26]。Lee等[27]的研究表明，脊椎退行性變患者椎旁肌的脂肪浸潤(rùn)程度明顯高于健康受試者。韋以宗等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，腰大肌、多裂肌及豎脊肌的橫截面積越大，產(chǎn)生的張力越強(qiáng)，對(duì)腰椎的穩(wěn)定越有利。Wan等[29]發(fā)現(xiàn)，慢性腰痛患者患側(cè)腰大肌和豎脊肌的橫截面積明顯小于健側(cè)。Shafaq等[30]在研究中發(fā)現(xiàn)，合并退行性腰椎側(cè)彎的DLSS患者凹側(cè)多裂肌橫截面積較凸側(cè)明顯減小、脂肪浸潤(rùn)程度較凸側(cè)明顯增加，單純DLSS患者雙側(cè)多裂肌橫截面積和脂肪浸潤(rùn)程度均無明顯差異。戎飛龍等[31]在對(duì)DLSS和退行性腰椎滑脫癥患者的觀察中也發(fā)現(xiàn)了患者腰大肌、多裂肌及豎脊肌的橫截面積較健康對(duì)照組減少的現(xiàn)象。另有研究表明，DLSS患者的椎旁肌退變?cè)絿?yán)重(肌肉橫截面積越小、脂肪浸潤(rùn)程度越高)，功能評(píng)分越低[32-33]。此外，已有研究證實(shí)，通過規(guī)范鍛煉椎旁肌可延緩DLSS病情進(jìn)展[34]。

3 脊柱-骨盆矢狀位失衡與椎旁肌退變的關(guān)系

脊柱-骨盆矢狀位失衡與椎旁肌退變的關(guān)系也已受到越來越多的關(guān)注。Jun等[35]分析了50位老年人的影像學(xué)資料后發(fā)現(xiàn)，椎旁肌脂肪浸潤(rùn)程度與TKA、SVA、PTA及PIA和LLA的差值有關(guān)，且脂肪浸潤(rùn)程度與LLA呈負(fù)相關(guān)。Hiyama等[36]通過分析140例DLSS患者的資料發(fā)現(xiàn)，L4、L5的腰大肌平均橫截面積與PTA呈負(fù)相關(guān)?？傮w而言，目前對(duì)于DLSS患者脊柱-骨盆矢狀位失衡與椎旁肌退變關(guān)系的研究較少，而且大部分未闡明二者的關(guān)系。

4 小 結(jié)

現(xiàn)有的研究表明，DLSS的發(fā)生、發(fā)展與脊柱-骨盆矢狀位失衡及椎旁肌退變有關(guān)，DLSS患者大多存在脊柱-骨盆矢狀位失衡和椎旁肌退變。但目前的研究多集中在DLSS與脊柱-骨盆矢狀位失衡、DLSS與椎旁肌退變兩方面，有關(guān)DLSS患者脊柱-骨盆矢狀位失衡與椎旁肌退變關(guān)系的研究較少。今后的研究應(yīng)著重從DLSS患者脊柱-骨盆矢狀位失衡與椎旁肌退變的關(guān)系入手，通過深入研究進(jìn)一步完善對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，最終為DLSS的治療和康復(fù)提供新的思路。