全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療晚期膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的Meta分析

彭德強(qiáng)，林志東，鐘禮倫，牛維

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS)是滑膜組織的良性增生性疾病，多發(fā)生于關(guān)節(jié)、腱鞘、滑囊等部位，以膝關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)[1-2]。PVNS的病理特征為結(jié)節(jié)性滑膜增生和大量含鐵血黃素沉積，分局限型、彌漫型兩大類[3]，較少發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4]。該病主要發(fā)生于20～40歲的青壯年，女性多見(jiàn)。PVNS的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，可能與創(chuàng)傷出血、炎癥、腫瘤以及脂質(zhì)代謝紊亂等因素有關(guān)[5]。PVNS雖病情進(jìn)展緩慢但具有高度侵襲性，如未及時(shí)治療晚期可出現(xiàn)骨侵蝕、軟骨下囊腫、關(guān)節(jié)內(nèi)血性積液等嚴(yán)重并發(fā)癥[6-7]。徹底清除病變滑膜組織是治療PVNS的關(guān)鍵[8]，外科手術(shù)是目前最有效的治療方法。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)和關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)(arthroscopic synovectomy,AS)是治療膝關(guān)節(jié)PVNS的主要手術(shù)方法。前者雖能顯著降低PVNS復(fù)發(fā)率、改善關(guān)節(jié)功能，但受限于感染、關(guān)節(jié)僵硬等術(shù)后并發(fā)癥以及二次翻修等問(wèn)題，其遠(yuǎn)期療效有待觀察[9]；后者PVNS復(fù)發(fā)率較高[10],對(duì)于晚期PVNS的療效存在一定爭(zhēng)議。PVNS發(fā)病率較低，有關(guān)2種手術(shù)方法療效對(duì)比的前瞻性臨床研究無(wú)法大規(guī)模開展，國(guó)內(nèi)目前尚缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此對(duì)于晚期膝關(guān)節(jié)PVNS，這2種方法中哪種方法的療效較好，尚沒(méi)有定論。鑒于此，我們檢索相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，對(duì)TKA與AS治療晚期膝關(guān)節(jié)PVNS的臨床療效和安全性進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索以“色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎”“關(guān)節(jié)鏡”“膝關(guān)節(jié)置換”為中文檢索詞，以“pigmented villonodular synovitis”“arthroscope”“endoscopes”“total knee arthroplasty”“knee replacement arthroplasties”“replacement,total knee”“knee arthroplasty”為英文檢索詞，以計(jì)算機(jī)檢索為主，手工檢索、參考文獻(xiàn)追溯為輔，檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及PubMed、Embase、the Cochrane Library建庫(kù)至2021年2月收集的TKA與AS治療晚期膝關(guān)節(jié)PVNS的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)篩選

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究；②研究對(duì)象為符合PVNS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[11-12]的晚期膝關(guān)節(jié)PVNS患者；③干預(yù)措施為TKA和AS；④結(jié)局指標(biāo)包括膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、PVNS復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)文獻(xiàn)；②會(huì)議論文；③數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取和納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立提取第一作者、發(fā)表年份、樣本量、患者年齡、結(jié)局指標(biāo)等數(shù)據(jù)。采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入研究進(jìn)行選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、隨訪偏倚、報(bào)告偏倚、其他偏倚等6個(gè)方面的評(píng)估，每項(xiàng)評(píng)估分“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”3個(gè)等級(jí)。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以MD作為綜合效應(yīng)量，PVNS復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率以O(shè)R作為綜合效應(yīng)量。采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P>0.1且I2<50%時(shí)，認(rèn)為不具有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)分析；當(dāng)P<0.1或I2>50%時(shí)，認(rèn)為具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)分析。采用Stata15軟件應(yīng)用Egger’s法與Begg’s法進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，P>0.05時(shí)認(rèn)為無(wú)發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果初檢共檢出文獻(xiàn)36篇，其中中文文獻(xiàn)29篇，英文文獻(xiàn)7篇；經(jīng)篩選后最終納入文獻(xiàn)8篇[5,7,13-18]，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果納入研究的基本特征見(jiàn)表1。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分 納入文獻(xiàn)中有4項(xiàng)研究[7,14-15,18]涉及術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分的比較。4項(xiàng)研究具有異質(zhì)性(I2=77%，P=0.004)，隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示TKA組術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分高于AS組[MD=10.50，95%CI(6.75,14.24)，P=0.000]。經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)[14]樣本量小、文獻(xiàn)[18]2組樣本量不等齊，為可疑異質(zhì)性來(lái)源。剔除上述2篇文獻(xiàn)后，不具有異質(zhì)性(I2=3%，P=0.310)，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果與前次分析結(jié)果相同[MD=7.93，95%CI(5.72,10.13)，P=0.000]。見(jiàn)圖3。

表1 納入研究的基本特征

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 納入文獻(xiàn)中有6項(xiàng)研究[7,13,15-18]涉及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較。其中文獻(xiàn)[13]中將膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別描述為膝關(guān)節(jié)“屈曲度”和“伸直度”，無(wú)膝關(guān)節(jié)總體活動(dòng)度數(shù)據(jù)，因此僅對(duì)另5項(xiàng)研究[7,15-18]進(jìn)行分析。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示TKA組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于AS組[I2=19%，P=0.300，MD=27.93，95%CI(25.36，30.50)，P=0.000]。見(jiàn)圖4。

2.3.3PVNS復(fù)發(fā)率 納入的文獻(xiàn)中有5項(xiàng)研究[7,13-15,17]涉及PVNS復(fù)發(fā)率。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示TKA組PVNS復(fù)發(fā)率低于AS組[I2=0%,P=0.940，OR=0.14，95%CI(0.04，0.53)，P=0.004]。見(jiàn)圖5。

2.3.4并發(fā)癥發(fā)生率 納入文獻(xiàn)中8項(xiàng)研究[5,7,13,14-18]均涉及并發(fā)癥發(fā)生率。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=0%，P=0.970,OR=0.49，95%CI(0.23,1.04)，P=0.060]。見(jiàn)圖6。

圖3 膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分Meta分析森林圖

圖4 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度Meta分析森林圖

圖5 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎復(fù)發(fā)率Meta分析森林圖

圖6 并發(fā)癥發(fā)生率Meta分析森林圖

2.4 發(fā)表偏倚分析結(jié)果膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)發(fā)表偏倚(Egger’s test，P=0.861；Begg’s test，P=0.806)。見(jiàn)圖7。PVNS復(fù)發(fā)率存在發(fā)表偏倚(Egger’s test，P=0.016；Begg’s test，P=0.221)，可能是陰性結(jié)果未發(fā)表和納入研究的樣本量較小等因素導(dǎo)致。見(jiàn)圖8。

圖7 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度發(fā)表偏倚分析圖

圖8 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎復(fù)發(fā)率發(fā)表偏倚分析圖

3 討 論

PVNS主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限[19]。臨床根據(jù)病理性滑膜對(duì)關(guān)節(jié)周圍組織和骨質(zhì)的侵蝕程度，將PVNS分為早期與晚期2個(gè)階段[13]。

PVNS進(jìn)展到晚期，病理性滑膜組織侵蝕關(guān)節(jié)軟骨造成不同程度的骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，難以發(fā)揮其正常生理功能，甚至出現(xiàn)永久性功能障礙[9,20-21]。因此，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍和生理功能是膝關(guān)節(jié)PVNS手術(shù)治療的重點(diǎn)，徹底清除病理性滑膜組織是手術(shù)治療的關(guān)鍵。

膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與Lysholm評(píng)分能較好地反映膝關(guān)節(jié)功能及疼痛情況，是衡量膝關(guān)節(jié)PVNS患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的重要指標(biāo)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度越大、Lysholm評(píng)分越高，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好、疼痛緩解越明顯[22]。TKA治療晚期膝關(guān)節(jié)PVNS，可通過(guò)重建膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)使膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和生理功能得到最大程度的恢復(fù)[23]。AS治療膝關(guān)節(jié)PVNS雖能在一定程度上緩解癥狀，但當(dāng)患者晚期發(fā)生骨質(zhì)破壞或合并嚴(yán)重的關(guān)節(jié)退行性變等不可逆性損傷時(shí)[24]，僅切除病變滑膜難以有效阻止病情進(jìn)展。Houdek等[25]對(duì)48例TKA術(shù)后的膝關(guān)節(jié)PVNS患者進(jìn)行了為期14年的隨訪，無(wú)PVNS復(fù)發(fā)生存率達(dá)88%。紀(jì)小楓等[26]采用TKA治療膝關(guān)節(jié)PVNS，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與功能評(píng)分均有顯著提高，隨訪14～49個(gè)月未見(jiàn)PVNS復(fù)發(fā)且無(wú)感染及假體松動(dòng)等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。而AS術(shù)后膝關(guān)節(jié)PVNS的復(fù)發(fā)率可高達(dá)46%[10]。其原因可能與該方法雖具有切口小、軟組織損傷少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[14]，但術(shù)中存在視野盲區(qū)且操作范圍受限，難以徹底清除病變滑膜組織有關(guān)。而TKA為開放手術(shù)，病變部位顯露充分、手術(shù)視野開闊、操作范圍大，且關(guān)節(jié)假體植入需要大范圍清除關(guān)節(jié)腔及周圍滑膜組織[5]，有利于根除病變滑膜、消除隱匿病灶、減少病理組織殘留從而降低復(fù)發(fā)率。

手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)PVNS，術(shù)中操作不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致靜脈血栓、神經(jīng)麻痹、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)患者的治療周期，給患者造成額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。Casp等[27]發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)PVNS患者TKA術(shù)后并發(fā)感染和關(guān)節(jié)僵硬概率較高。此外，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者水平、手術(shù)方式、患者自身?xiàng)l件及圍術(shù)期管理等諸多因素也有關(guān)系。

本研究結(jié)果表明，對(duì)于晚期膝關(guān)節(jié)PVNS，采用TKA治療在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能、降低PVNS復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于采用AS治療，而2種方法的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。但本研究存在一定的局限性：①納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，研究的樣本量較小，且質(zhì)量一般；②干預(yù)方式為手術(shù)治療，盲法難以實(shí)施，可能存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)；③各項(xiàng)研究的結(jié)局指標(biāo)缺乏一致性，一些文獻(xiàn)未報(bào)道主要結(jié)局指標(biāo)；④各項(xiàng)研究的隨訪時(shí)間存在差異，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。因此，上述結(jié)論尚需要更多高質(zhì)量、大樣本、長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。