家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)干預(yù)社區(qū)腦卒中后抑郁患者康復(fù)效果

陳文 江彬 朱惠仙 楊竹潔 徐光征 彭磊 魏靖

摘 要 目的：評估家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)干預(yù)對社區(qū)腦卒中后抑郁（PSD）患者抑郁情緒和日常生活能力的影響。方法：選擇2016年7月至2017年12月在上海市某社區(qū)內(nèi)的PSD患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組45例和對照組45例。對照組采用基礎(chǔ)康復(fù)指導(dǎo)和必要的抗抑郁治療，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)干預(yù)。比較兩組患者的抑郁狀況和生活能力。結(jié)果：干預(yù)36周后，干預(yù)組的總有效率明顯高于對照組（86.66%比71.11%，P<0.05）；干預(yù)12周、24周、36周后，干預(yù)組的漢密頓抑郁量表（HAMD）和抑郁自評量表（SDS）評分均明顯低于對照組（P<0.05）；日常生活能力量表（ADL）評分明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)綜合干預(yù)可有效改善PSD患者的抑郁情緒和日常生活能力。

關(guān)鍵詞 腦卒中后抑郁；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)干預(yù)；康復(fù)效果

中圖分類號：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）10-0056-03

The effect of rehabilitation of family doctor team intervention on community poststroke depression patients

CHEN Wen， JIANG Bin， ZHU Huixian， YANG Zhujie， XU Guangzheng， PENG Lei， WEI Jing

（General Practice Clinic of Xujiahui Community Health Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of family doctor team intervention on depression and daily living ability of patients with post-stroke depression（PSD） in a community. Methods： Ninety patients with PSD in a community in Shanghai from July 2016 to December 2017 were selected and according to the random number table method divided into an intervention group with 45 cases and a control group with 45 cases. The control group used basic rehabilitation guidance and necessary anti-depression treatment， and the intervention group implemented family doctor team intervention on the basis of the control group. The depression status and life ability of the two groups were compared. Results： After 36 weeks of intervention， the total effective rate of the intervention group was significantly higher than that of the control group（86.66% vs. 71.11%， P<0.05）； after 12， 24 and 36 weeks of intervention， the scores of Hamilton depression scale（HAMD） and self-rating depression scale（SDS） of the intervention group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. The ADL score of the intervention group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion： The comprehensive intervention of family doctor team can effectively improve the depressive mood and daily life ability of PSD patients.

KEY WORDS post-stroke depression； family doctor team intervention； rehabilitation effect

腦卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是指發(fā)生于腦卒中后，表現(xiàn)為一系列抑郁癥狀和相應(yīng)軀體癥狀的綜合征，是腦卒中后急性期常見的并發(fā)癥。有研究表明，約30%的腦卒中患者會在腦卒中后的不同時期發(fā)展成PSD[1]。PSD的患病率在20%～65%[2-3]。PSD對腦卒中后患者的功能恢復(fù)、整體預(yù)后、以及生活質(zhì)量有著巨大的負(fù)面影響[4-5]。PSD還是腦卒中復(fù)發(fā)和死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。目前社區(qū)對PSD實(shí)施康復(fù)治療并不多見。本研究旨在評估家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)干預(yù)PSD的康復(fù)效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2 016年7月至2017年12月上海某社區(qū)轄區(qū)內(nèi)PSD患者90例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將PSD患者分為干預(yù)組45例和對照組45例。干預(yù)組中，男性28例，女性17例；平均年齡（69.97±7.90）歲；缺血性腦卒中43例，出血性腦卒中2例，平均病程（27.38±4.82）天。對照組中，男性26例，女性19例；平均年齡（70.88±7.73）歲；缺血性腦卒中42例，出血性腦卒中3例，平均病程（28.88±5.53）天。兩組患者在性別、年齡、病程、腦卒中類型等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。（2）符合《精神與行為問題》抑郁標(biāo)準(zhǔn)。（3）至少有一個肢體肌力≤Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有抑郁癥病史。（2）有失語、癡呆而不能配合檢查者。（3）有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病及其他嚴(yán)重精神障礙者。（4）不能堅(jiān)持治療者。（5）治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其它并發(fā)疾病或病情惡化者。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)藥物治療和基礎(chǔ)康復(fù)指導(dǎo)。干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上接受家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容：（1）組成由全科醫(yī)師、心理醫(yī)師、社區(qū)康復(fù)治療師和社區(qū)護(hù)士參與的家庭醫(yī)生干預(yù)團(tuán)隊(duì)。（2）家庭醫(yī)生干預(yù)團(tuán)隊(duì)每2周1次上門指導(dǎo)。全科醫(yī)師為患者詳細(xì)介紹疾病相關(guān)知識，對于合并有高血壓和糖尿病等疾病的患者給予飲食、運(yùn)動和用藥指導(dǎo)，并根據(jù)具體情況及時調(diào)整治療方案以控制血壓和血糖。心理醫(yī)師針對患者的心理變化，進(jìn)行合理的疏導(dǎo)和必要的抗抑郁治療。社區(qū)康復(fù)治療師為患者介紹常用的康復(fù)鍛煉方法與注意事項(xiàng)，視具體情況對患者進(jìn)行語言、肢體、進(jìn)食等康復(fù)訓(xùn)練。社區(qū)護(hù)士督促家屬保持居住環(huán)境整潔明亮，室內(nèi)保持通風(fēng)，輔以適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理。

1.3 評價方法

分別在干預(yù)前、干預(yù)后12周、24周、36周采用漢密頓抑郁量表（HAMD）、Zung抑郁自評量表（SDS）和日常生活能力量表（ADL）評估PSD患者的抑郁和生活能力。（1）HAMD：本研究采用修訂后的17項(xiàng)版本。采用0～4分的5級評分法?？偡?8分為無抑郁癥狀；≥8分，但<20分為可能抑郁；≥20分，但<35分為肯定抑郁；≥35分為嚴(yán)重抑郁[7]。（2）SDS：共有20個題目，其中每題依據(jù)近1周的主觀感受按1～4評分，各題累計(jì)分即為總分。標(biāo)準(zhǔn)分為總分×1.25并取整，得分越高者抑郁程度越高。SDS具有良好的效度與可信度[8]。（3）ADL：包括洗漱、大小便控制情況、行走、飲食、洗澡、穿衣等20項(xiàng)日常生活指標(biāo)的評分，滿分為100分；<20分為極嚴(yán)重功能缺陷；20～40分為生活需要很大幫助；41～60分為生活基本自理；>60分為生活自理[9]。（4）癥狀評定標(biāo)準(zhǔn)[10]：采用HAMD分值減分率，減分率=（治療前分?jǐn)?shù)-治療后分?jǐn)?shù)）∕治療前分?jǐn)?shù)×100%。癥狀基本消失，癥狀體征積分減分率>75%為痊愈；癥狀均明顯改善，癥狀體征積分減分率>50%為顯效；癥狀較治療前有改善，癥狀體征積分減分率>25%為有效；癥狀體征無改善，或改善不明顯，癥狀體征積分減分率<25%為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組PSD干預(yù)前、后HAMD評分情況比較

兩組PSD患者干預(yù)前HAMD評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)12周、24周、36周后，干預(yù)組的HAMD評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組PSD患者干預(yù)前、后SDS評分比較

兩組PSD患者干預(yù)前SDS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)12周、24周、36周后，干預(yù)組的SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組PSD患者干預(yù)前后ADL評分比較

兩組PSD患者干預(yù)前ADL評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)12周、24周、36周后，干預(yù)組的SDS積分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組PSD患者干預(yù)36周后的臨床療效比較

干預(yù)36周后，干預(yù)組的顯效、有效、無效的人數(shù)（構(gòu)成比）分別為23（51.5%）、16（35.6%）、6（13.3%），總有效率86.66%（39/45）；對照組顯效、有效、無效的人數(shù)（構(gòu)成比）分別為7（15.6%）、25（55.6%）、13（28.9%），總有效率71.11%（32/45）。兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.23，P<0.05）。

3 討論

腦卒中后軀體功能及語言障礙，給患者生活、工作、以及社會交往造成巨大影響。由于無法接受身體發(fā)生的病變，對自身認(rèn)可度降低，自以為對家庭帶來負(fù)擔(dān)而引起的責(zé)備感，使患者的情緒長期處于低落狀態(tài)，導(dǎo)致抑郁的發(fā)生[11]。有研究結(jié)果顯示，康復(fù)治療能夠有效減輕PDS患者的抑郁程度，改善他們的日常生活能力和認(rèn)知功能[12]。

目前康復(fù)治療手段多樣，但對社區(qū)PSD患者進(jìn)行全程和持續(xù)康復(fù)的研究比較少。徐佳玙[13]等人發(fā)現(xiàn)，社區(qū)-家庭心理干預(yù)可有效改善腦卒中抑郁狀態(tài)，同時促進(jìn)神經(jīng)功能及肢體運(yùn)動功能康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，通過由全科醫(yī)師、心理醫(yī)師、社區(qū)康復(fù)治療師和社區(qū)護(hù)士組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對腦卒中后抑郁患者進(jìn)行綜合干預(yù)，康復(fù)總有效率明顯高于對照組，患者HAMD、SDS評分顯著降低，提示綜合干預(yù)能顯著改善患者抑郁癥狀和日常生活能力，提升患者的生活質(zhì)量。

（致謝：感謝上海市精神衛(wèi)生中心劉彩萍醫(yī)生對本研究的指導(dǎo)）

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