家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式管理社區(qū)2型糖尿病的效果評(píng)價(jià)

徐蓉 王麗 沈雁紅 徐麗娜 梁松梅

摘 要 目的：評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式管理2型糖尿病患者的效果。方法：由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生共同組成家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。隨機(jī)抽取100例2型糖尿病患者并被分為管理組和對(duì)照組，每組各50例。管理組中有男性23例，女性27例，年齡為50～72歲，平均年齡（62.8±5.2）歲；對(duì)照組中有男性22例，女性28例，年齡為50～72歲，平均年齡（61.3±4.8）歲。對(duì)管理組患者實(shí)施10個(gè)月的團(tuán)隊(duì)管理和個(gè)性化的健康培訓(xùn)，對(duì)對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)管理。結(jié)果：管理后，管理組患者的餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05），糖尿病知識(shí)知曉程度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：實(shí)施家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式的綜合管理能夠有效控制2型糖尿病患者的血糖，提高其對(duì)糖尿病知識(shí)的知曉程度。

關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式；2型糖尿病；健康管理

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）10-0045-03

Evaluation of the effect of family doctor service team mode on community management of type 2 diabetes mellitus

XU Rong， WANG Li， SHEN Yanhong， XU Lina， LIANG Songmei

（Medical Department of Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of family doctor service team mode in the management of type 2 diabetes mellitus. Methods： The family doctor service team was composed of general practitioners， community nurses， public health doctors and traditional Chinese medicine doctors. One hundred patients with type 2 diabetes were randomly selected and divided into a management group and a control group with 50 cases in each group. There were 23 males and 27 females in the management group， aged 50～72 years， with an average age of （62.8±5.2） years； there were 22 males and 28 females in the control group， aged 50～72 years， with an average age of （61.3±4.8） years. The patients in the management group received 10 months of team management and personalized health training， and the patients in the control group were given routine management. Results： After management， the levels of 2 h postprandial blood sugar and glycosylated hemoglobin levels in the management group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The patients knowledge of diabetes mellitus in the management group was significantly better than that in the control group（P<0.05）， and the knowledge level of diabetes mellitus in the management group was better than that in the control group（P<0.05）. Conclusion： Implementing comprehensive management of family doctor service team mode can effectively control blood sugar in type 2 diabetes mellitus patients and improve their knowledge of diabetes mellitus.

KEY WORDS family doctor service team mode； type 2 diabetes mellitus； health management

隨著人民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，已成為繼心腦血管疾病之后影響人們健康的又一常見病和多發(fā)病，是目前死亡率較高的疾病之一，嚴(yán)重威脅人們的身體健康[1]。我國糖尿病患者總?cè)藬?shù)約9 200萬人，另外還有超過1.4億成年人處于糖尿病前期[2]。目前，2型糖尿病患者的血糖控制效果較差，產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因很多，如患者的不良生活習(xí)慣、自我管理能力低、管理依從性差、對(duì)糖尿病防治知識(shí)知曉度低以及社區(qū)醫(yī)師的隨訪管理不到位等[3-4]。本文旨在評(píng)估家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)糖尿病患者實(shí)施健康管理的效果，為進(jìn)一步完善社區(qū)糖尿病防治工作提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年1月至10月在上海某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受治療的2型糖尿病患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院明確診斷為2型糖尿??；（2）認(rèn)知功能正常，能配合檢查或治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性差者、不愿參加者、以及妊娠糖尿病者；（2）1型或特殊型糖尿病患者；（3）心、肝、腎、造血系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)有嚴(yán)重疾病的患者。

采用抽簽隨機(jī)分配法將100例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與管理組，每組50例患者。管理組中有男性23例，女性27例，年齡為50～72歲，平均年齡（62.8±5.2）歲，體重指數(shù)（BMI）為19～32 kg/m2，平均BMI為（25.3±54.6）kg/m2；對(duì)照組中有男性22例，女性28例，年齡為50～72歲，平均年齡（61.3±4.8）歲，BMI為19～30 kg/ m2，平均BMI為（24.7±5.3）kg/m2。兩組患者的性別、年齡、BMI的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

對(duì)對(duì)照組患者給予常規(guī)社區(qū)治療管理，包括定期測(cè)血糖、常規(guī)健康教育等。對(duì)管理組的患者開展家庭服務(wù)團(tuán)隊(duì)綜合干預(yù)和管理，并與患者簽訂協(xié)議。干預(yù)管理為期10個(gè)月。

家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)由2名全科醫(yī)生、2名社區(qū)護(hù)士、1名公衛(wèi)醫(yī)生、1名中醫(yī)醫(yī)生組成。全科醫(yī)生負(fù)責(zé)課件準(zhǔn)備及講座，社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)血糖監(jiān)測(cè)、資料收集以及對(duì)患者進(jìn)行正確生活方式的指導(dǎo)和監(jiān)督，公衛(wèi)醫(yī)師負(fù)責(zé)資料匯總及健康資料的發(fā)放。

管理內(nèi)容：（1）健康教育。由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)的健康教育和宣傳工作，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為患者提供專題知識(shí)講座和發(fā)放自制的糖尿病健康教育的宣傳手冊(cè)，向患者介紹口服降血糖藥的用法以及日常自我護(hù)理和自我監(jiān)測(cè)的要點(diǎn)；為患者提供糖尿病的飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療指導(dǎo)；提高患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知程度和自身防護(hù)技能，培養(yǎng)良好的生活和行為習(xí)慣，提高自我管理效能。（2）加強(qiáng)隨訪管理。每周對(duì)患者進(jìn)行1次家庭訪視，了解患者的病情控制情況和管理依從性；指導(dǎo)患者改變不良生活方式；為患者測(cè)量血糖和制定個(gè)性化的治療方案，包括健康指導(dǎo)、藥物調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)治療、合理膳食方案等。

1.2.2 研究工具

采用調(diào)查表了解兩組調(diào)查對(duì)象糖尿病知識(shí)的知曉情況，共10題，正確回答1題計(jì)10分，回答錯(cuò)誤或不答計(jì)0分，滿分為100分。收集對(duì)照組和觀察組的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）的數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理前后血糖控制情況比較

管理前，管理組和對(duì)照組FPG、2 h PG、HbA1c的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。管理后，管理組的2 h PG和HbA1c值均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但FPG水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者管理前后管理依從性比較

管理后，管理組患者的體育鍛煉、飲食控制、合理飲食和血糖監(jiān)測(cè)的依從性明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 兩組患者糖尿病知識(shí)知曉情況比較

干預(yù)前，管理組和對(duì)照組患者的糖尿病防治知識(shí)的知曉平均得分為（74.6±10.7）分和（75.6±12.5）分，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.430，P>0.05）；管理后，管理組和對(duì)照組患者的糖尿病防治知識(shí)知曉平均得分為（84.5±13.8）分和（77.4±10.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.915，P<0.01）。

3 討論

糖尿病是一種復(fù)雜的慢性多發(fā)性疾病。近年來，我國糖尿病的患病率不斷提升，對(duì)糖尿病患者的身體健康造成了危害，影響了糖尿病患者的生活質(zhì)量[5-6]。本次研究結(jié)果顯示，管理10個(gè)月后，管理組患者的FPG、2 h PG、HbA1c水平均有明顯下降，并趨于正常，提示家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式增強(qiáng)了醫(yī)患溝通，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，改善了患者的血糖控制水平。優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一直是新醫(yī)改的重要方向[7-8]，而在此基礎(chǔ)上實(shí)施家庭醫(yī)生服務(wù)制度更是一項(xiàng)新的突破。家庭醫(yī)生可通過簽約的形式明確慢性病管理的范疇，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，將門診和隨訪的形式相融合，并根據(jù)患者的具體狀況給出建議。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)還可幫助患者建立健康的生活習(xí)慣，提高患者的管理依從性，對(duì)建立良好的醫(yī)患關(guān)系有重要的推動(dòng)作用[9-10]。本次研究結(jié)果顯示，通過健康管理，管理組患者的體育鍛煉、飲食控制、合理飲食和血糖監(jiān)測(cè)的依從性明顯提高。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施健康服務(wù)能夠?qū)颊咛峁┤轿坏脑\療服務(wù)，包括個(gè)人生活方式、情緒控制和藥物治療等，是一種持續(xù)化、協(xié)調(diào)性強(qiáng)的社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)新模式[11-12]。

本研究通過家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施健康管理，能夠提高患者對(duì)于糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉程度，改善患者管理依從性，提高血糖控制水平，有助于改善患者的生活質(zhì)量。

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