不同時(shí)機(jī)電復(fù)律對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后無癥狀性腦栓塞發(fā)生率的影響

夏云兵 黃衛(wèi)斌

[摘?要]?目的?探討不同時(shí)機(jī)電復(fù)律對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后無癥狀性腦栓塞發(fā)生率的影響。方法?選擇持續(xù)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后仍為心房顫動(dòng)的患者42名，隨機(jī)分為即刻電復(fù)律組（A組）和延遲電復(fù)律組（B組），觀察兩組無癥狀腦栓塞的發(fā)生情況。結(jié)果?A組20例患者術(shù)后24小時(shí)頭磁共振檢查共有3例（15.00%）發(fā)現(xiàn)7個(gè)新發(fā)梗死灶，B組1例在術(shù)后第9天轉(zhuǎn)為竇性心律，21例患者電復(fù)律24小時(shí)頭磁共振檢查1例（4.54%）發(fā)現(xiàn)2個(gè)新發(fā)梗死灶，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論?對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后仍為心房顫動(dòng)的患者，抗凝4周后電復(fù)律顯著減少了術(shù)后無癥狀腦栓塞的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]?電復(fù)律;心房顫動(dòng);射頻消融;無癥狀性腦栓塞

中圖分類號(hào)：R541.7+5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009-816X（2019）02-0186-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.026

最近研究表明以肺靜脈前庭隔離為基礎(chǔ)的心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融與無癥狀腦栓塞（silent cerebral thromboembolism，SCE）發(fā)生有關(guān)。2003年Omran等[1]首次提出SCE這一概念，一般認(rèn)為SCE表現(xiàn)為患者頭顱影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)明顯腦缺血證據(jù)，但無任何神經(jīng)系統(tǒng)病變的臨床表現(xiàn)。2006年，Lickfett等[2]首次報(bào)道心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管消融術(shù)后患者頭顱磁共振成像檢查可發(fā)現(xiàn)新的SCE病灶，且發(fā)生率高達(dá)10%，但這些SCE并未產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。近來研究表明，心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管消融術(shù)后即刻予以電復(fù)律可增加SCE的發(fā)生。本研究就持續(xù)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后即刻電復(fù)律和術(shù)后抗凝4周后再行電復(fù)律，SCE發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比，尋找減少術(shù)后SCE的電復(fù)律合適時(shí)機(jī)。

1?資料和方法

1.1?一般資料：選擇2015年12月至2017年12月在廈門心臟中心行心房顫動(dòng)射頻消融完成環(huán)肺靜脈隔離后未轉(zhuǎn)為竇性心律的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者42名（術(shù)前24小時(shí)均完成頭顱彌散加權(quán)磁共振成像，有新發(fā)腦栓塞者退出本研究），隨機(jī)（拋硬幣法）分為術(shù)后即刻電復(fù)律組（A組）20名和華法林抗凝4周后延遲電復(fù)律組22例（B組），兩組人群在年齡、性別、心房顫動(dòng)發(fā)作年限、左心房大小、心臟超聲左室射血分?jǐn)?shù)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在術(shù)前經(jīng)食管心臟超聲或左房計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）排除左房血栓，術(shù)前抗凝達(dá)標(biāo)（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0～3.0）。

1.2?方法：兩組患者在首次穿刺房間隔后予以普通肝素100U/kg，15分鐘后測(cè)定活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT），使ACT維持在250～300秒，均完成肺靜脈前庭隔離術(shù)，不附加左房線性消融（手術(shù)步驟參考相關(guān)專著）。A組完成消融后，在緩慢推注丙泊酚（用量1.5～2mg/kg）至睫毛反射消失，予以150J雙相同步電復(fù)律，繼續(xù)抗凝，口服胺碘酮片（胺碘酮片200mg，一日3次，口服1周后改為200mg，一日2次，口服1周再改為200mg，一日1次至3個(gè)月）;B組不即刻電復(fù)律，繼續(xù)抗凝，口服胺碘酮片（用法同上），4周后仍為心房顫動(dòng)心律者回導(dǎo)管室行上述同樣方法電復(fù)律。兩組患者均在復(fù)律后24小時(shí)行頭顱彌散加權(quán)磁共振成像檢查，記錄新發(fā)栓塞病灶數(shù)目、大小及分布。

1.3?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

A組20例患者電復(fù)律24小時(shí)后頭磁共振檢查共有3例發(fā)現(xiàn)7個(gè)新發(fā)梗死灶（頭顱彌散加權(quán)磁共振成像發(fā)現(xiàn)高信號(hào)），直徑1～3mm，分布在大腦兩側(cè);B組22例患者中1例在術(shù)后第9天轉(zhuǎn)為竇性心律，轉(zhuǎn)為竇性心律后24小時(shí)后頭磁共振檢查未發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死灶，其余21例4周后電復(fù)律，24小時(shí)后頭磁共振檢查只有1例發(fā)現(xiàn)2處梗死灶，直徑分別為1.7mm和2.4mm，同樣在大腦兩側(cè)。兩組新發(fā)SCE發(fā)生率分別為15.00%和4.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3?討論

早在2004年，Ren等[3]研究顯示，心房顫動(dòng)行導(dǎo)管肺靜脈隔離患者，術(shù)中通過心內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)10.3%患者左心房出現(xiàn)血栓，常常附著在鞘管和標(biāo)測(cè)電極。目前認(rèn)為心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后SCE多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。近來研究表明，心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后即刻電復(fù)律可增加SCE的發(fā)生。2010年Gaita等[4]首先提出心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后SCE的發(fā)生與消融術(shù)后即刻電復(fù)律有關(guān)，發(fā)現(xiàn)使用電復(fù)律者較未使用電復(fù)律者術(shù)后SCE發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加2.75倍。Pianelli等[5]研究進(jìn)一步證實(shí)心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后即刻電復(fù)律可增加SCE的發(fā)生率，而電復(fù)律導(dǎo)致SCE發(fā)生率增加的機(jī)制目前并不完全清楚，可能與電復(fù)律過程中左心房微栓子脫落有關(guān)[4]。本研究顯示，對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后仍為心房顫動(dòng)的患者，華法林抗凝4周后電復(fù)律顯著減少了術(shù)后SCE的發(fā)生。值得注意的是，延遲復(fù)律組有1例患者在術(shù)后第9天轉(zhuǎn)為竇性心律，考慮可能與術(shù)后口服胺碘酮藥物有關(guān)。這例患者沒發(fā)生SCE，推測(cè)可能是復(fù)律時(shí)間距離手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)而獲得較充分抗凝有關(guān)。

盡管術(shù)后SCE無癥狀，但Schwarz等[6]發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后SCE對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是言語記憶功能產(chǎn)生不良影響。故采用適當(dāng)?shù)奶幚聿呗裕瑴p少術(shù)后SCE仍有積極意義。本項(xiàng)目為單中心、小樣本研究，電復(fù)律對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后SCE的影響，尚需多中心、大樣本的研究來進(jìn)一步明確證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1]Omran H， Schmidt H， Hackenbroch M， et al. Silent and apparent cerebral embolism after retrograde catheterisation of the aortic valve in valvular stenosis： a prospective， randomized study[J]. Lancet，2003，361（9365）：1241-1246.