左冠狀動脈開口于右冠狀動脈竇（附2例病例）

賈圣英 謝蓮娜 魏顯敬 欒波濤

[關(guān)鍵詞]?冠狀動脈異常;潛在危險性;心源性猝死

中圖分類號：R543

文獻標識碼：B文章編號：1009-816X（2019）02-0190-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.028

左冠狀動脈開口于右冠狀動脈竇是冠狀動脈起源異常的類型之一。冠狀動脈起源異常中，只有不到1/3的患者為左冠狀動脈起源異常，而左冠狀動脈開口于右冠狀動脈竇更為少見。本文就冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)的2例左冠狀動脈起源于右冠狀動脈竇（即左右冠狀動脈共開口）病例報道如下：

1?病例介紹

例1：患者男，79歲，胸部不適1周為主要表現(xiàn)，非典型缺血性胸痛表現(xiàn)。既往高血壓病史20年，最高血壓200/100mmHg，規(guī)律降壓治療中，血壓控制良好。腦梗死病史4年，目前無肢體活動障礙。入院查體未見明顯陽性體征。實驗室檢查提示肌鈣蛋白、心肌酶系及D-二聚體等化驗結(jié)果均無異常。靜息狀態(tài)下心電圖無異常，運動負荷心電圖無ST-T改變。心臟超聲提示主動脈瓣鈣化。進一步行冠狀動脈造影檢查提示左主干開口于右冠狀動脈竇，冠狀動脈無狹窄及阻塞性病變，證實為冠狀動脈起源異常（左右冠狀動脈共開口），附圖1。例2：患者男，58歲，勞力性胸悶3個月為主要表現(xiàn)。既往2型糖尿病病史。入院查體無異常發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查肌鈣蛋白、腦鈉肽前體無升高。心電圖大致正常。動態(tài)心電圖無ST-T動態(tài)改變。胸部CT無肺氣腫、心臟擴大等表現(xiàn)。心臟超聲提示左心房增大（40mm）。選擇性冠狀動脈造影檢查提示左主干開口于右冠狀動脈竇，回旋支（發(fā)育?。┲卸?0%狹窄，右冠狀動脈遠段60%狹窄，后降支近中段60%～90%彌漫性狹窄。診斷為穩(wěn)定型心絞痛，經(jīng)藥物治療后癥狀緩解，未行冠狀動脈干預治療，附圖2。

2?討論

冠狀動脈變異是一類先天性冠狀動脈畸形，主要分為3大類，第一類是冠狀動脈起源異常，包括單冠狀動脈畸形、冠狀動脈異常開口于肺動脈、開口位置過高或過低、冠狀動脈起源于其它冠狀動脈竇;第二類為走形異常：心肌橋及副冠狀動脈;第三類終止異常：冠狀動脈瘺、拱狀冠狀動脈、心臟外終結(jié)。冠狀動脈起源異常指冠狀動脈未能正常的從相對應(yīng)的冠狀動脈竇起源，而是異常開口于對側(cè)主動脈竇或無冠竇、升主動脈甚至是肺動脈，并伴有冠狀動脈走形的異常[1]。其原因不明，一般認為是胚胎時期冠狀動脈發(fā)育異常所致。根據(jù)國外文獻報道，經(jīng)皮冠狀動脈造影診斷的冠狀動脈起源異常檢出率為0.27%～1.2%[2]。我國阜外醫(yī)院2萬余冠狀動脈造影資料顯示，中國人冠狀動脈異常起源的檢出率為1.03%[3]。右冠狀動脈起源異常更為多見，左冠狀動脈主干起源于右冠狀動脈竇相對罕見。國內(nèi)研究經(jīng)冠狀動脈造影檢查48158例患者，僅12例為左冠狀動脈起源于右冠狀動脈竇，發(fā)生率為0.024%[4]。

冠狀動脈異常大多屬于良性，雖起源異常但不影響冠狀動脈內(nèi)血流，患者無缺血性胸痛表現(xiàn)，只是在冠狀動脈影像學檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。惡性冠狀動脈畸形主要為冠狀動脈起源于肺動脈，發(fā)生率極低，約為1/300000[5]，是小兒心肌缺血及心肌梗死主要原因之一，如果不及時進行治療，第一年的病死率是90%[6]，僅極少數(shù)可存活至成年。另有少部分冠狀動脈異常具有潛在危險性，需引起重視，主要指冠狀動脈異位起源于對側(cè)冠狀動脈竇并走形于主動脈、肺動脈之間，與惡性心臟事件明顯相關(guān)，是年輕運動員發(fā)生心源性猝死的主要原因之一。Basso等[7]對猝死運動員進行尸檢，27例中有23例為左冠狀動脈開口異位于右冠狀動脈竇，3例右冠狀動脈開口異位于左冠狀動脈竇。本文第1例病例胸部不適非典型心絞痛癥狀，靜息及運動負荷心電圖無ST-T改變，無心肌缺血依據(jù)，需長期隨訪;第2例病例呈缺血性胸痛表現(xiàn)，冠狀動脈造影檢查提示較細小冠狀動脈狹窄，癥狀可能與冠狀動脈狹窄或冠狀動脈起源異常相關(guān)，因藥物治療后無胸痛表現(xiàn)，且動態(tài)心電圖無心肌缺血表現(xiàn)，回旋支及后降支發(fā)育小，未行冠狀動脈狹窄的介入干預及冠狀動脈起源異常的外科手術(shù)治療。但此2例冠狀動脈起源異常病例屬具有潛在危險的類型，由于左冠狀動脈起源于右冠狀動脈竇，左主干較正常起源者明顯延長，跨過主動脈和肺動脈根部，如活動量顯著增加，主動脈和肺動脈擴張導致左主干明顯受壓狹窄，可引起心絞痛、心肌梗死或猝死[8]。對于明確冠狀動脈異常起源所致的心絞痛或心肌梗死患者，早期行冠狀動脈旁路移植術(shù)可避免發(fā)生惡性心臟事件[9]。本文中左冠狀動脈起源于右冠狀動脈竇的患者，告知其危險性，建議不做劇烈運動，目前在隨訪中。研究冠狀動脈變異的另一重要臨床意義是冠狀動脈異常者常導致冠狀動脈介入診療時導管難以進入冠狀動脈口，使操作時間延長、導管耗材及造影劑用量增加，甚至會導致冠狀動脈介入術(shù)無法實施，了解常見冠狀動脈變異類型及發(fā)生率有助于克服上述難題。

參考文獻

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（收稿日期：2018-8-6）