RAAS抑制劑在對比劑致維吾爾族患者急性腎損傷中的作用

李文宇，依力哈木江·艾沙，阿達(dá)萊提·阿卜力孜，沙德爾丁·斯拉吉，杜紀(jì)兵

研究表明，由于危險因素不同，導(dǎo)致對比劑致急性腎損傷（contrast-induced acute kidney injury，CIAKI）發(fā)生率存在很大差異（2%～30%）［1］，現(xiàn)已成為急性腎損傷的第3 位原因。目前除水化治療、他汀類藥物以外，尚無確切方法能夠降低CI-AKI 發(fā)生率［2］。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑可以通過預(yù)防和減少蛋白尿、腎纖維化等途徑在腎病的各階段發(fā)揮積極保護(hù)作用［3］。但是其在CIAKI 中的作用卻存在巨大爭議。近些年來，隨著新疆和田地區(qū)維吾爾族患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）量逐年增加，介入并發(fā)癥越來越引起重視，但卻鮮見報道。本文旨在探討維吾爾族患者PCI 術(shù)后CI-AKI 的發(fā)生率和影響因素，尤其是RAAS 抑制劑對CI-AKI 的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年1月—2017年12月新疆維吾爾自治區(qū)和田地區(qū)人民醫(yī)院心臟診療中心成功行PCI手術(shù)，并復(fù)查血肌酐患者218例。CI-AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用改善全球腎臟病預(yù)后指南（KDIGO）將對比劑誘發(fā)的急性腎損傷定義為使用對比劑后24～48 h后血清肌酐值≥44.2μmol/L或較基礎(chǔ)值升高≥25%，并排除其他原因?qū)е碌哪I損害［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動期腎病或需連續(xù)腎臟替代治療者。（2）心源性休克。（3）惡性腫瘤、活動性感染、急性腦卒中、嚴(yán)重肝功能障礙、甲狀腺功能異常者。（4）PCI 術(shù)后未接受標(biāo)準(zhǔn)水化治療者。（5）RAAS藥物應(yīng)用禁忌證者。（6）新疆維吾爾自治區(qū)和田地區(qū)漢族患者。將218例患者按照有無CI-AKI分為CI-AKI組（46例，21.10%）和對照組（172例，78.90%）。

1.2 方法 整理患者入院時一般資料（性別、年齡、急性心肌梗死、高血壓史、糖尿病史、RAAS 抑制劑、他汀類藥物、利尿劑應(yīng)用情況），入院后實驗室檢查指標(biāo)［血紅蛋白（HB）、腎功能、高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、N 末端B 型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、同型半胱氨酸（Hcy）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）］，超聲指標(biāo)［左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末容積（LVEDD）、肺動脈收縮壓（PAP）］和臨床指標(biāo)（手術(shù)當(dāng)日收縮壓、舒張壓、術(shù)后第1天入量情況及對比劑用量）。按照Mehran等［5］報道的危險因素進(jìn)行CI-AKI危險因素評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；將單因素分析有意義指標(biāo)進(jìn)行賦值后納入多因素Logistic分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較 雖然CI-AKI組高血壓患者比例高于對照組，但RAAS 抑制劑使用率卻明顯低于對照組。CI-AKI組對比劑用量、LDL-C 水平、NT-proBNP 水平、hs-CRP 水平高于對照組，而LVEF、HDL-C、HB 水平低于對照組，2組間CI-AKI危險因素評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 2組治療前后腎功能比較 CI-AKI組及對照組術(shù)前肌酐清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［（97.16±11.75）mL/minvs.（95.49±12.65）mL/min，t=0.793，P=0.671］。術(shù)前CI-AKI組肌酐水平低于對照組，但術(shù)后CI-AKI組肌酐水平較術(shù)前明顯增加，且高于對照組（P＜0.01）。2組間尿素氮水平術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后CI-AKI組尿素氮水平明顯增加（P＜0.01）。2組間尿酸水平手術(shù)前后及組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 CI-AKI 危險因素Logistic 分析結(jié)果 以有無CI-AKI 為因變量（無=0，有=1），將單因素分析有意義的因素作為協(xié)變量引入Logistic 分析：使用RAAS抑制劑賦值（否=0，是=1）、NT-proBNP 賦值（心力衰竭無=0，有=1）、對比劑用量和hs-CRP 為連續(xù)變量，發(fā)現(xiàn)使用RAAS抑制劑是維吾爾族患者發(fā)生CI-AKI的保護(hù)因素；NT-proBNP、對比劑用量和hs-CRP 水平升高均為維吾爾族患者CI-AKI發(fā)生的危險因素，見表3。

3 討論

部分研究顯示，維吾爾族與漢族人口某些疾病發(fā)生率存在一定差異［6］。和田地區(qū)人民醫(yī)院作為目前當(dāng)?shù)匚ㄒ灰患夷軌蜷_展PCI 診療醫(yī)院，其維吾爾族患者比例占到98%以上。本文通過觀察發(fā)現(xiàn)，維吾爾族患者CI-AKI 的發(fā)生率高達(dá)21.1%，遠(yuǎn)高于國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報道［7］。目前研究表明，CI-AKI 與死亡率密切相關(guān)［8］。因此如何識別CI-AKI影響因素，采取必要措施降低CI-AKI發(fā)生率、改善預(yù)后就顯得尤為重要。因此，本文入選了218例成功行PCI 術(shù)，并術(shù)后給予標(biāo)準(zhǔn)水化治療的維吾爾族患者。既往觀察發(fā)現(xiàn) NT-proBNP［9］、對比劑用量［10］同樣也是維吾爾族患者CI-AKI發(fā)生的高危因素，與目前研究相同。

Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients表1 2組患者一般資料比較

Tab.2 Comparison of renal function before and after treatment between two groups表2 2組治療前后腎功能比較 （mmol/L，±s）

Tab.2 Comparison of renal function before and after treatment between two groups表2 2組治療前后腎功能比較 （mmol/L，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；t1組內(nèi)治療前后比較，t2組間比較

組別CI-AKI組對照組t2 n 肌酐 尿素氮 尿酸t(yī)1治療后105.43±23.45 74.60±19.79 9.013＊＊治療前60.40±18.42 77.11±22.77 4.589＊＊t1 t1 46 172 14.798＊＊1.863治療前5.65±2.37 6.05±2.51 0.962治療后8.96±2.37 6.26±1.70 8.745＊＊8.061＊＊1.135治療前293.25±80.88 299.34±67.87 0.519治療后307.83±73.16 295.32±70.84 1.057 1.052 0.755

Tab.3 Logistic analysis of risk factors for CI-AKI in Uygur patients表3 維吾爾族患者CI-AKI影響因素Logistic分析

影響因素方面，現(xiàn)已證實標(biāo)準(zhǔn)化水化治療和他汀類藥物［2］能夠降低CI-AKI 發(fā)生風(fēng)險，但本研究2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。RAAS 抑制劑作為臨床中常用藥物之一，其在CI-AKI中的作用仍存在爭議。目前2項較大規(guī)模人群觀察結(jié)果迥異［11-12］。但是本文觀察發(fā)現(xiàn)CI-AKI組RAAS 抑制劑應(yīng)用比例明顯低于對照組，通過Logistic 分析發(fā)現(xiàn)RAAS 抑制劑在維吾爾族患者CI-AKI中起到一定保護(hù)作用。

目前，CI-AKI 發(fā)生機制尚未明確，基礎(chǔ)研究表明多種機制參與其中，包括對比劑致腎小管上皮細(xì)胞直接細(xì)胞毒性；氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的腎臟組織免疫損傷；局部 RAAS 激活等因素［13］。Toso 等［14］研究顯示，hs-CRP 作為炎癥反應(yīng)指標(biāo)之一，其基線水平越高，CI-AKI發(fā)生率也越高?？赡茉蚴窃谌砀遠(yuǎn)s-CRP水平下，應(yīng)用對比劑后更容易加劇腎臟局部炎癥過程，從而促發(fā)CI-AKI的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)，CI-AKI組hs-CRP 水平明顯高于對照組，而CI-AKI組RAAS 抑制劑使用率卻明顯低于對照組。Logistic分析提示RAAS抑制劑是減少維吾爾族CI-AKI發(fā)生的保護(hù)因素，分析原因可能與RAAS 抑制劑能夠通過抑制全身及局部RAAS 系統(tǒng)激活及炎癥反應(yīng)、減少腎血管收縮，增加局部NO合成及其生物學(xué)活性，導(dǎo)致腎臟的血液灌注量增加等機制有關(guān)［15］。

因本文為回顧性研究，所入選指標(biāo)尚不能完全解釋RAAS 抑制劑能夠在維吾爾族患者CI-AKI 中起到保護(hù)作用的具體機制。對于維吾爾族擬行PCI治療患者，如果能夠提高術(shù)前RAAS抑制劑使用率，改善術(shù)前心功能情況，減少術(shù)中對比劑用量，最終或可降低CI-AKI發(fā)生率。