微創(chuàng)鎢針刀切除會(huì)厭囊腫的臨床分析

張丹，黃海平，葛建榮，孫朋

會(huì)厭囊腫是耳鼻咽喉科的常見疾病，其臨床癥狀不一，與囊腫的大小、位置密切相關(guān)。較小的囊腫無(wú)特殊不適，常在體檢中發(fā)現(xiàn)；較大的囊腫可引起咽部異物感、吞咽障礙甚至呼吸困難［1-3］。目前藥物治療往往不能奏效，手術(shù)切除是主要的治療手段，常用的手術(shù)方式有傳統(tǒng)的冷器械、超聲刀、等離子、激光等［4-6］。鎢針刀是一種新型的微創(chuàng)解剖電刀，針尖放電集中、熔點(diǎn)極高，能實(shí)現(xiàn)精細(xì)切割，具有創(chuàng)傷小、失血少等特點(diǎn)。目前已開始在整形美容［7］、牙周疾病手術(shù)［8］、神經(jīng)外科［9］、扁桃體手術(shù)［10］、淚前隱窩入路手術(shù)［11］及尿道下裂修補(bǔ)手術(shù)［12］等外科領(lǐng)域開展使用。與普通電刀和手術(shù)刀片相比，鎢針刀可明顯減少術(shù)中出血和術(shù)后疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。我科自2014年起采用微創(chuàng)鎢針刀切除會(huì)厭囊腫，手術(shù)效果滿意，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選自2014年1月—2017年7月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的直徑為1.0～2.0 cm的會(huì)厭囊腫患者86例。所有患者均在全麻支撐喉鏡下手術(shù)，支撐喉鏡大小一致，15例采用微創(chuàng)鎢針刀切除（鎢針刀組），其中男9例，女6例，平均年齡（37.8±10.8）歲。50例采用“冷器械”+單極電凝（傳統(tǒng)組），其中男31例，女19例，平均年齡（39.1±11.9）歲。21例采用超聲刀切除（超聲刀組），其中男13例，女8例，平均年齡（35.3±11.3）歲。3組性別（χ2=0.020）、年齡（F=0.917）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻成功后經(jīng)口置入支撐喉鏡，喉鏡連接STORZ 內(nèi)窺鏡顯像系統(tǒng)。術(shù)前用吸引器吸除下咽部分泌物。鎢針刀組采用史賽克E1137 直型桿，長(zhǎng)度178 mm，針尖3 mm，45°彎角的微創(chuàng)解剖針，設(shè)置為單極電凝模式，功率5～10 W。用喉鉗鉗夾囊腫邊緣黏膜，用微創(chuàng)鎢針刀沿囊腫邊緣逐步切開黏膜，從囊腫下方（兜底）完整切除囊腫（圖1）。超聲刀組采用強(qiáng)生牌胸科長(zhǎng)柄超聲刀，用喉鉗鉗夾囊腫囊壁，暴露囊腫根蒂部，鉗夾切割囊腫根部，完整切除囊腫。傳統(tǒng)組采用喉科鉗、喉科剪刀及喉科剝離子等“冷器械”，首先用喉鉗鉗夾囊壁，用喉科剪刀沿囊壁邊緣剪開，直至切除囊腫，創(chuàng)面用含腎上腺素的棉球壓迫，必要時(shí)喉鉗鉗夾出血處，單極電凝止血。術(shù)畢退出喉鏡前創(chuàng)面附近滯留血用棉球吸除，術(shù)中不使用吸引裝置吸血。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢西丁鈉和普米克令舒抗感染消腫治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)時(shí)間 開始時(shí)間為手術(shù)器械首次接觸囊腫時(shí)，手術(shù)結(jié)束時(shí)間為創(chuàng)面處理結(jié)束準(zhǔn)備退出支撐喉鏡時(shí)。

1.3.2 術(shù)中出血量 通過(guò)記錄術(shù)中飽和棉球的個(gè)數(shù)來(lái)計(jì)算出血量［5］。棉球大小為標(biāo)準(zhǔn)棉球的1/4，以方便術(shù)中止血及精確計(jì)算出血量。

1.3.3 術(shù)后疼痛 分別記錄術(shù)后第1、2、4天清晨8點(diǎn)吞咽口水時(shí)的疼痛感受。采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)定。

1.3.4 術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)情況 以偽膜完全消失的差異來(lái)評(píng)價(jià)各組術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)情況的不同。分別于術(shù)后第10、15、20天在間接喉鏡下評(píng)估偽膜消失情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較 與傳統(tǒng)手術(shù)組相比，鎢針刀組和超聲刀組手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），鎢針刀組和超聲刀組上述指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of operation time and intraoperative blood loss between three groups表1 3組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較（±s）

Tab.1 Comparison of operation time and intraoperative blood loss between three groups表1 3組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較（±s）

＊＊P＜0.01；a與傳統(tǒng)組比，P＜0.05

組別n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）傳統(tǒng)組超聲刀組鎢針刀組F 50 21 15 19.90±6.26 7.30±4.50a 9.90±3.60a 46.986＊＊13.50±2.72 2.00±1.83a 3.49±2.74a 193.018＊＊

2.2 術(shù)后疼痛指標(biāo) 術(shù)后第1 天，鎢針刀組的VAS評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)組和超聲刀組（P＜0.05），傳統(tǒng)組VAS評(píng)分低于超聲刀組（P＜0.05）。術(shù)后第2天和第4 天，鎢針刀組VAS 評(píng)分明顯低于超聲刀組（P＜0.05），鎢針刀組和傳統(tǒng)組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均低于超聲刀組（P＜0.05）見表2。

Fig.1 Removal of cyst of epiglottis with micro-dissection needle圖1 鎢針刀切除會(huì)厭囊腫

Tab.2 Comparison of VAS scores in the 1th,2nd and 4th day after operation between three groups表2 3組患者術(shù)后第1、2、4天疼痛評(píng)分比較 （分，±s）

Tab.2 Comparison of VAS scores in the 1th,2nd and 4th day after operation between three groups表2 3組患者術(shù)后第1、2、4天疼痛評(píng)分比較 （分，±s）

＊＊P＜0.01；a與傳統(tǒng)組組比，b與超聲刀組比，P＜0.05

組別傳統(tǒng)組超聲刀組鎢針刀組F n 50 21 15術(shù)后1 d 3.02±1.15 4.71±1.38a 2.13±1.13ab 22.741＊＊術(shù)后2 d 1.70±0.68 2.62±1.16a 1.27±0.46b 14.774＊＊術(shù)后4 d 1.07±0.46 1.86±0.36a 1.20±0.45b 20.653＊＊

2.3 術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)情況 術(shù)后第10天，鎢針刀組偽膜消失比例高于其他2組（P＜0.05），創(chuàng)面恢復(fù)良好；術(shù)后第15 天，鎢針刀組和傳統(tǒng)組的創(chuàng)面恢復(fù)情況均優(yōu)于超聲刀組（P＜0.05）；術(shù)后第20 天，3組偽膜全部消失，見表3。

Tab.3 Comparison of wound recovery in 10th,15th and 20th day after operation between three groups表3 3組患者術(shù)后第10、15、20天偽膜消失情況的比較例（%）

2.4 復(fù)發(fā)及隨訪 86例均無(wú)術(shù)后出血、呼吸困難和殘留，但有不同程度的咽部不適和進(jìn)食障礙，術(shù)后抗生素應(yīng)用和普米克令舒霧化得到緩解。隨訪1年，傳統(tǒng)組有4例復(fù)發(fā)，鎢針刀組和超聲刀組無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

會(huì)厭囊腫是由于會(huì)厭處黏膜內(nèi)腺管堵塞，液體潴留形成的。囊腫發(fā)生部位不一，常位于會(huì)厭舌面，會(huì)厭側(cè)緣及杓會(huì)厭皺襞等處。較大的會(huì)厭囊腫可出現(xiàn)咽部不適，進(jìn)食不暢等癥狀［1］，甚至出現(xiàn)呼吸困難，吞咽障礙［3］。部分囊腫感染形成膿囊腫，發(fā)展成為急性會(huì)厭炎癥［2，13］。手術(shù)切除是會(huì)厭囊腫唯一有效的治療方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是采用冷器械進(jìn)行切除。用喉鉗鉗夾囊腫一側(cè)，用喉科剪刀沿囊腫邊緣剪除囊腫，傷口用腎上腺素棉球按壓止血。由于會(huì)厭血供豐富，手術(shù)區(qū)有會(huì)厭動(dòng)脈袢［14］，容易出血，所以手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。持續(xù)出血時(shí)導(dǎo)致手術(shù)視野不清，影響術(shù)者對(duì)囊腫邊界的判斷，有可能剪除正常組織，同時(shí)也可能切破囊壁致囊液流出，導(dǎo)致囊壁殘留，后期容易復(fù)發(fā)［15］。單純壓迫止血效果不佳時(shí)，多需要進(jìn)一步用單極電凝來(lái)徹底止血，電凝止血帶有一定的難度和盲目性，止血過(guò)程中易擴(kuò)大創(chuàng)面，加重黏膜損傷，嚴(yán)重者引起會(huì)厭軟骨損傷。朱華明等［16］在會(huì)厭囊腫切除術(shù)中使用電凝止血后發(fā)現(xiàn)有2例患者出現(xiàn)會(huì)厭的部分缺失。雖然傳統(tǒng)手術(shù)有出血較多、耗時(shí)較長(zhǎng)及易復(fù)發(fā)等弊端，但手術(shù)方式主要以冷器械切除為主，電凝為輔，其術(shù)后反應(yīng)相對(duì)較輕，術(shù)后恢復(fù)較快。

超聲刀能使細(xì)胞解體、組織切開、關(guān)閉小管腔［17］，具有良好的止血效果，因此在臨床其他外科應(yīng)用普遍的超聲刀也被應(yīng)用于會(huì)厭囊腫的切除。術(shù)中沿囊腫邊緣切割，能夠完整切除囊腫，術(shù)中出血少，手術(shù)耗時(shí)短，與溫蓓等［6］和劉平等［18］的報(bào)道一致。但胸科超聲刀刀柄距刀頭距離較遠(yuǎn)，操作穩(wěn)定性差。刀頭粗笨，而直達(dá)喉鏡空間有限，操作時(shí)通常只能暴露部分囊腫邊界，需邊切邊調(diào)整喉鏡，手術(shù)連貫性差。刀頭熱量較高，對(duì)周圍組織損傷大，操作不當(dāng)仍有可能導(dǎo)致會(huì)厭軟骨壞死。本組患者術(shù)后疼痛感最明顯，創(chuàng)面腫脹明顯，偽膜較厚，消退慢。與上述報(bào)道疼痛反應(yīng)輕不一致，可能與病例選擇有關(guān)。更有報(bào)道操作不當(dāng)仍有導(dǎo)致會(huì)厭軟骨壞死可能［6］。

微創(chuàng)鎢針刀是針型高頻電極，首先其可以在較小的功率（＜10 w）進(jìn)行組織的切割分離，對(duì)周圍組織的熱損傷較小。采用電凝模式進(jìn)行切割時(shí)，其電流波形為間歇性正弦波形，溫度不會(huì)急速升高，使表淺組織凝固、碳化的同時(shí)有一定的切割作用，真正做到邊切邊凝，減少了術(shù)中出血。本研究中采用電凝模式切割，術(shù)中出血量很少，與付曉燕等［19］、Rideout等［10］應(yīng)用鎢針刀進(jìn)行扁桃體切除時(shí)的報(bào)道相一致。其次刀體細(xì)長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)空間影響小，利于操作；刀尖微小，切割面小，對(duì)周圍組織損傷小。因此術(shù)后患者的疼痛不明顯，并迅速減弱，偽膜也較薄，脫落也較快。相對(duì)冷器械來(lái)說(shuō)，鎢針刀也有熱損傷，但是由于其上述特點(diǎn)，術(shù)面比傳統(tǒng)組小，并且傳統(tǒng)組常使用電凝止血時(shí)所需功率大，組織接觸面大，因此傳統(tǒng)組相對(duì)鎢針刀組并無(wú)優(yōu)勢(shì)。雖然鎢針刀目前價(jià)格相對(duì)較貴，但是由于其微創(chuàng)高效，對(duì)于會(huì)厭囊腫手術(shù)優(yōu)勢(shì)顯著。

綜上，會(huì)厭囊腫是耳鼻咽喉科常見病，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)方式也越來(lái)越多。鎢針刀不需要購(gòu)買特殊設(shè)備如激光器、等離子機(jī)，并由于其精準(zhǔn)切割，微創(chuàng)高效，不良反應(yīng)輕，在會(huì)厭囊腫手術(shù)中具有顯著優(yōu)勢(shì)，值得臨床學(xué)習(xí)和推廣。