肥厚型心肌病磁共振釓劑延遲增強(qiáng)與心電圖QTe/RR的關(guān)系

黃恒貴，高偉鏗

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）是臨床常見(jiàn)的心肌疾病，是導(dǎo)致室性心律失常、心源性猝死的重要原因之一［1］。心臟磁共振掃描（cardiac magnetic resonance，CMR）是評(píng)估心肌細(xì)胞纖維化、心室重構(gòu)的有效影像學(xué)診斷技術(shù)，尤其是釓劑延遲增強(qiáng)（late gadolinium enhancement，LGE）通過(guò)注射釓噴酸葡胺造影劑能在心肌成像中更好地顯示心肌強(qiáng)化信號(hào)，檢測(cè)心肌水腫、心肌纖維化和心肌細(xì)胞壞死，是診斷和評(píng)估HCM病情及預(yù)后的重要方法［2］。復(fù)極動(dòng)態(tài)性可綜合反映24 h復(fù)極時(shí)程（QT 間期）或RR間期的變化趨勢(shì)，HCM患者復(fù)極動(dòng)態(tài)性顯著異常，表現(xiàn)為QT/RR 斜率顯著增高且與左心室肥厚程度有關(guān)，在HCM危險(xiǎn)分層及預(yù)測(cè)心源性猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中具有重要價(jià)值［3］。本研究分析HCM 患者磁共振LGE 與心電圖QTe/RR 的關(guān)系，以期為闡明室性心律失常、心源性猝死的病理學(xué)基礎(chǔ)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2017年6月在本院行心臟磁共振掃描（cardiac magnetic resonance，CMR）和24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查的96例HCM患者作為研究對(duì)象。男59例，女37例，年齡31～86歲，平均（56.14±11.69）歲。均符合2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）公布的HCM診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：超聲心動(dòng)圖等檢查顯示左心室心肌某節(jié)段或多個(gè)節(jié)段室壁厚度≥15 mm，或≥13 mm 且有家族HCM 史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有代謝性疾病。（2）先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病患者。（3）主動(dòng)脈瓣狹窄及高血壓性心肌肥厚。（4）有既往心臟外科手術(shù)史，植入心臟起搏器者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 心臟磁共振延遲增強(qiáng)掃描 所有患者行心臟磁共振延遲增強(qiáng)掃描。方法：使用signa 1.5T 磁共振系統(tǒng)（美國(guó)GE公司）進(jìn)行全心肌掃描，掃描厚度8 mm。采用心電門(mén)控穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)及快速梯度回波序列，完成左心室長(zhǎng)軸、流出道及短軸切面成像。然后經(jīng)肘正中靜脈高壓注射器團(tuán)注對(duì)比劑釓噴酸葡胺0.15 mmol/kg（馬根維顯，德國(guó)Schering 公司），注藥10 min 后進(jìn)行延遲期掃描成像：采用反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（inversion recovery，IR），TI=200～400 ms，掃描參數(shù) TI=300 ms，TR=900 ms，TE=35 ms，完成心臟短軸面和平行、垂直室間隔長(zhǎng)軸面延遲期灌注成像。所有患者均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師使用相同掃描序列和參數(shù)進(jìn)行增強(qiáng)掃描。圖像分析：通過(guò)半自動(dòng)計(jì)算機(jī)軟件處理和分析圖像，評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室舒張末期后壁厚度（left ventricular end-diastolic thickness，LVPWD）及LGE 狀態(tài)。選擇延遲強(qiáng)化后從心底至心尖多層短軸面MR 圖像，將其中高于非強(qiáng)化心肌區(qū)域平均信號(hào)強(qiáng)度（SI）4倍SD（患者身體外作為背景的空氣信號(hào)強(qiáng)度）的強(qiáng)化區(qū)域定義為心肌延遲增強(qiáng)區(qū)域，評(píng)估每一部分LGE 面積和分布。根據(jù)左室心肌LGE 顯像結(jié)果將96例患者分為2組：有LGE 顯像（即LGE 陽(yáng)性組）和無(wú)LGE 顯像（即LGE 陰性組）。LGE的透壁程度測(cè)量：在每個(gè)扇區(qū)中繪制從心外膜延伸到心內(nèi)膜的徑向線(xiàn)，并且自動(dòng)計(jì)算與LGE區(qū)域相交的每條線(xiàn)的比例。對(duì)每個(gè)節(jié)段的平均透壁強(qiáng)化程度進(jìn)行評(píng)分：強(qiáng)化0 記0分，1%～25%記1 分，26%～50%記2 分，51%～75%記3 分，76%～100%記4 分，計(jì)算每例患者LGE 透壁總評(píng)分（即總LGE 評(píng)分）。圖像分析由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用盲法獨(dú)立分析。當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，由第3人協(xié)助分析，以2位醫(yī)師意見(jiàn)一致為判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查 所有受試者均進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查。使用Marquette-3000 型動(dòng)態(tài)心電圖儀（美國(guó)DMS）獲得患者24 h心電圖成像，記錄受試者心率（heart rate，HR）。采用Aynetec Holter軟件每隔30 s測(cè)量1個(gè)竇性心率的QT間期和相應(yīng)RR間隔，計(jì)算每小時(shí)QT間期平均值。以QTe（Q波起始至T波終點(diǎn)的間期）平均值為縱坐標(biāo)，平均RR值為橫坐標(biāo)作圖，計(jì)算QTe/RR斜率。

1.2.3 隨訪(fǎng) 對(duì)LGE 陽(yáng)性組患者進(jìn)行電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)，每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，共隨訪(fǎng)15個(gè)月，平均隨訪(fǎng)時(shí)間（12.14±1.35）個(gè)月，記錄患者室性心律失常、心源性猝死、心力衰竭等不良事件發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，2組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析總LGE評(píng)分與QTe/RR 斜率的相關(guān)性；采用多重線(xiàn)性回歸分析患者預(yù)后的影響因素，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟磁共振延遲增強(qiáng)掃描結(jié)果 96例患者均完成心臟磁共振釓劑延遲增強(qiáng)掃描，結(jié)果顯示LGE陽(yáng)性組 51例，LGE 陰性組 45例。典型 HCM 患者釓劑增強(qiáng)成像見(jiàn)圖1。

2.2 2組臨床資料比較 2組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LGE陽(yáng)性組 LVEF 小于 LGE 陰性組，LVEDV、LVPWD 大于LGE陰性組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 2組動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)比較 2組HR 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），LGE 陽(yáng)性組QT 間期、QTe/RR斜率高于LGE陰性組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

Fig.1 Cardiac magnetic resonance imaging圖1 心臟磁共振掃描成像

Tab.1 Comparison of clinical data between LGE positive group and LGE negative group表1 LGE陽(yáng)性組和LGE陰性組臨床資料比較

Tab.2 Comparison of dynamic electrocardiogram related indicators between LGE positive group and LGE negative group表2 LGE陽(yáng)性組和LGE陰性組動(dòng)態(tài)心電圖相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

Tab.2 Comparison of dynamic electrocardiogram related indicators between LGE positive group and LGE negative group表2 LGE陽(yáng)性組和LGE陰性組動(dòng)態(tài)心電圖相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

＊＊P＜0.01

組別LGE陰性組LGE陽(yáng)性組t n 45 51 HR（次/min）64.32±6.19 66.38±5.76 1.689 QT間期（ms）411.53±31.66 439.67±25.82 4.794＊＊QTe/RR斜率0.16±0.03 0.20±0.05 4.674＊＊總LGE評(píng)分（分）-26.37±7.52-

2.4 LGE 陽(yáng)性組總LGE 評(píng)分與QTe/RR 斜率的關(guān)系 Pearson相關(guān)性分析顯示，LGE陽(yáng)性組總LGE評(píng)分與QTe/RR 斜率呈正相關(guān)（r=0.742，t=7.595，P＜0.001）。見(jiàn)圖2。

2.5 總LGE 評(píng)分、QTe/RR 斜率的影響因素分析 以室性心律失常（有=1，無(wú)=0）、心源性猝死（有=1，無(wú)=0）及心力衰竭（有=1，無(wú)=0）作為自變量，分別以總LGE評(píng)分、QTe/RR斜率為因變量進(jìn)行多重線(xiàn)性回歸分析。結(jié)果顯示，總LGE 評(píng)分、QTe/RR 斜率與室性心律失常、心源性猝死有關(guān)（P＜0.05），與心力衰竭無(wú)關(guān)（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

Fig.2 Scatter plot of total LGE score and QTe/RR slope relationship in LGE positive group圖2 LGE陽(yáng)性組總LGE評(píng)分與QTe/RR關(guān)系的散點(diǎn)圖

Tab.3 Multiple linear regression analysis of total LGE score,QTe/RR slope and ventricular arrhythmia,sudden cardiac death and heart failure表3 總LGE評(píng)分、QTe/RR斜率與室性心律失常、心源性猝死、心力衰竭的多重線(xiàn)性回歸分析

2.6 隨訪(fǎng)情況 隨訪(fǎng)期間，LGE陽(yáng)性組發(fā)生室性心律失常5例、心力衰竭3例，心源性猝死1例，不良反應(yīng)發(fā)生率17.65%（9/51）；LGE 陰性組發(fā)生室性心律失常2例，無(wú)心力衰竭和心源性猝死病例，不良反應(yīng)發(fā)生率4.44%（2/45）；LGE陽(yáng)性組不良反應(yīng)發(fā)生率高于LGE陰性組（χ2=4.107，P＜0.05）。

3 討論

3.1 LGE技術(shù)在HCM中的應(yīng)用 HCM的主要特征是左室心肌肥厚、室腔變窄，其病理基礎(chǔ)是左心室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降，顯微鏡下可見(jiàn)心肌纖維粗大、排列紊亂［5］。釓劑是細(xì)胞外分布對(duì)比劑，正常心肌細(xì)胞排列緊密，細(xì)胞外間質(zhì)很少，因此釓劑在正常心肌組織中分布少且洗脫快［6］。而當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，釓劑可通過(guò)受損細(xì)胞的細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞，心肌壞死時(shí)細(xì)胞間質(zhì)水腫、容積增大，導(dǎo)致釓劑流入和流出時(shí)間延長(zhǎng)，與正常心肌形成鮮明對(duì)比，表現(xiàn)出壞死心肌延遲強(qiáng)化［7］。HCM心肌纖維化使心肌細(xì)胞排列紊亂，導(dǎo)致相應(yīng)細(xì)胞外間隙擴(kuò)大，也會(huì)出現(xiàn)心肌釓劑延遲增強(qiáng)。釓劑延遲增強(qiáng)技術(shù)能夠很好反映HCM心肌纖維化的范圍和程度，對(duì)預(yù)測(cè)患者預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義［8］。Avanesov 等［9］研究表明，CMR釓劑延遲增強(qiáng)是預(yù)測(cè)HCM 患者5年內(nèi)發(fā)生非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，Magrì 等［10］研究表明，LGE 范圍還與 HCM 心肌復(fù)極化彌散度有關(guān)，提示兩者可能在HCM臨床管理中具有更廣泛的應(yīng)用價(jià)值。

3.2 LGE 陽(yáng)性與QT/RR 斜率的關(guān)系 心肌去極化和/或復(fù)極異常是引起室性快速心律失常的重要原因。近年來(lái)研究表明，24 h 動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)中QT/RR斜率可以有效預(yù)測(cè)異常心室復(fù)極動(dòng)態(tài)變化，評(píng)估QT對(duì)心率變化的適應(yīng)性，作為檢測(cè)復(fù)極異常的最常用方法而受到關(guān)注［11］。目前在擴(kuò)張型心肌病、心肌梗死、心力衰竭中已證實(shí)QT/RR斜率異常增高，與患者發(fā)生惡性心律失常和心源性猝死相關(guān)，其中QTe/RR斜率的敏感度和特異度均比QTp/RR 斜率更好［12］。本研究結(jié)果顯示，與LGE 陰性組相比，LGE 陽(yáng)性組QT間期延長(zhǎng)，QTe/RR斜率升高，提示LGE陽(yáng)性患者室性心律失常、猝死等風(fēng)險(xiǎn)增加。相關(guān)性分析顯示，LGE 評(píng)分與QTe/RR 斜率呈正相關(guān)。QT/RR 斜率是QT 間期動(dòng)態(tài)性指標(biāo)，QT/RR 斜率增大表明QT 間期在較高心率時(shí)不適當(dāng)?shù)乜s短，而在較低心率時(shí)QT間期過(guò)度延長(zhǎng)。提示CMR 檢測(cè)到器質(zhì)性心臟病心肌纖維化程度與異常心室復(fù)極動(dòng)態(tài)變化有關(guān)，與Sakamoto 等［13］研究結(jié)果基本一致。此外，QT/RR 斜率還與自主神經(jīng)功能有關(guān)，QT/RR 斜率增大提示自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為交感神經(jīng)張力增大，而迷走神經(jīng)張力減?。?4］。而異常心室復(fù)極動(dòng)態(tài)和自主神經(jīng)功能紊亂均是發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)因素。本研究表明，LGE 陽(yáng)性組室性心律失常、心源性猝死、心力衰竭等不良反應(yīng)發(fā)生率高于LGE 陰性組；多因素分析顯示，總LGE評(píng)分、QTe/RR斜率與室性心律失常、心源性猝死有關(guān)。與 Amano 等［15］研究報(bào)道的 LGE 與HCM晚期室性心率失常有關(guān)的結(jié)論基本一致。

綜上所述，CMR-LGE 范圍和程度與HCM 患者心室復(fù)極化動(dòng)態(tài)密切相關(guān)，QTe/RR斜率越大提示心肌纖維化范圍越大，纖維化程度越重，患者發(fā)生室性心律失?；蛐脑葱运劳龅娘L(fēng)險(xiǎn)越高，LGE 程度和QTe/RR綜合評(píng)估可能更有助于HCM預(yù)后判斷。本研究不足之處在于納入樣本量較少，且隨訪(fǎng)時(shí)間較短，結(jié)果具有一定局限性。今后會(huì)在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上深入探討LGE 陽(yáng)性與QTe/RR 斜率之間關(guān)系的病理機(jī)制及對(duì)HCM患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響。