某院特殊門診抗高血壓原研藥與仿制藥使用分析

李洪林，朱九群 ，陳 瑤

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部／電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院個(gè)體化藥物治療四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610072）

1998年和2003年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查資料顯示，每年用于高血壓的醫(yī)療費(fèi)用為 318.9億元，其中，263.9億元用于門診治療，55億元用于住院治療，導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失約占2002年我國衛(wèi)生總費(fèi)用（5 687.6億元）的5.61%[1]。當(dāng)前，我國臨床使用的抗高血壓藥有原研廠家和仿制廠家生產(chǎn)的多種產(chǎn)品。仿制藥藥品質(zhì)量參差不齊，為保證仿制藥質(zhì)量，促進(jìn)仿制藥應(yīng)用，國家出臺了相關(guān)政策。2018年4月3日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見》，要求進(jìn)一步推進(jìn)仿制藥一致性評價(jià)工作，其根本也是一種供給側(cè)改革，促進(jìn)仿制藥替代，以降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出。本研究中對我院特殊門診2017年抗高血壓原研及仿制藥的利用情況進(jìn)行了分析，旨在評估特殊門診抗高血壓藥物的使用特點(diǎn)及利用趨勢，為降低特殊門診費(fèi)用，促進(jìn)仿制藥的替代使用提供證據(jù)支持?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究資料來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)提供的2017年特殊門診常用抗高血壓原研藥及仿制藥應(yīng)用的相關(guān)數(shù)據(jù)，劑型均為口服固體制劑。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括藥品品種類別、名稱、劑型、規(guī)格、包裝、單價(jià)、使用數(shù)量及金額等。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）、用藥頻度（DDDs）對目標(biāo)抗高血壓藥品的價(jià)格和銷售量進(jìn)行標(biāo)化，調(diào)整不同藥品因規(guī)格和使用劑量對銷售金額和銷售量的影響。DDD是假定1種藥品的主要適應(yīng)證用于成人1 d的平均維持劑量，本研究中DDD值主要依據(jù)《新編藥物學(xué)》[2]、藥品說明書，并結(jié)合我院臨床實(shí)際應(yīng)用情況確定。DDDs＝某藥年用量（mg）／該藥DDD值，某藥年用量＝該藥年度使用數(shù)量×規(guī)格。不同規(guī)格、不同劑型藥品的之DDDs可相加[3]。

采用黃智然等[4]的研究方法計(jì)算每種藥品的銷售金額和銷售量占比，以及價(jià)格比及仿制藥替代原研藥潛在節(jié)省費(fèi)用及費(fèi)用節(jié)省率。藥品價(jià)格比是先將藥品價(jià)格標(biāo)化為每日用藥金額（DDC）后再比較，DDC＝P*／Q×DDD，P*表示每盒藥品價(jià)格，Q表示每盒總劑量（mg）。仿制藥替代原研藥潛在節(jié)省費(fèi)用為假設(shè)藥品使用量不變，仿制藥替代原研藥可節(jié)省的費(fèi)用，節(jié)省費(fèi)用＝原研藥DDDs×（原研藥DDC-仿制藥DDC）。潛在費(fèi)用節(jié)省率指上述可節(jié)省的費(fèi)用占原研藥年銷售金額的比例[4]。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。由表1可知，2017年我院特殊門診抗高血壓藥物銷售金額占比最高的類別為鈣離子拮抗劑（CCB），最低為利尿劑；除利尿劑外，原研藥在其他幾類藥品中的銷售金額占比均在90%以上，其中復(fù)方制劑均為原研藥。由表2可知，2017年我院特殊門診各類抗高血壓藥物DDDs最高為CCB，最低為復(fù)方制劑。由表 3可知，原研藥與仿制藥 DDC均值分別為3.79元和2.56元，原研藥與仿制藥價(jià)格比均在0.92～3.66 之間，價(jià)格比均值為 1.81。2017 年，5 種抗高血壓藥物以仿制藥替代原研藥的潛在節(jié)省費(fèi)用總計(jì)共160.26萬元，費(fèi)用節(jié)省率為38.28%。我院與原研藥配對的抗高血壓仿制藥均未通過一致性評價(jià)，且有2個(gè)品種的價(jià)格比原研藥更高。

表1 2017年我院特殊門診抗高血壓類藥物使用金額及排序

表2 2017年我院特殊門診抗高血壓類藥物DDDs及排序

表3 2017年我院通用名相同的原研藥與仿制藥價(jià)格及節(jié)省費(fèi)用

3 討論

3.1 原研廠家份額過高

本研究選定的6類常用抗高血壓藥物中，原研藥銷售金額及銷售量占比均占絕對優(yōu)勢，其中兩者最高的均為CCB；除利尿劑外，其他5類藥物原研藥占明顯優(yōu)勢（占比均在85%以上），利尿劑的仿制藥銷售量及金額雖占優(yōu)勢，但因價(jià)格便宜，金額在總金額中占比很小。復(fù)方制劑則全是原研藥。

我院是全省大型綜合公立醫(yī)院，所選用的抗高血壓藥品集聚了國內(nèi)外主流的藥品生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品，其中的藥品和價(jià)格能較好地反映本省藥品市場的概況。我院特殊門診抗高血壓類藥物仿制藥銷售金額占比僅為5.14%，遠(yuǎn)低于仿制藥在北京市公立醫(yī)院心血管類藥銷售金額的占比（18.93%），更低于仿制藥在美國藥品市場中的銷售金額總體占比（27%）[4]，值得深思。

究其原因，首先，仿制藥與原研藥療效存在差異，主要表現(xiàn)在原料藥、制劑、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、人體生物等效性試驗(yàn)等方面。比如在原料方面，晶型、結(jié)晶水和成鹽等問題均會影響仿制藥的療效。20世紀(jì)90年代，我國曾發(fā)現(xiàn)進(jìn)口尼莫地平口服制劑的臨床療效是國產(chǎn)仿制藥品的3倍以上，但兩者的純度手性方面卻幾乎無差異，后發(fā)現(xiàn)差異是兩者采用了不同的晶型所致[5]。其次，缺乏一致性評價(jià)。在我院抗高血壓仿制藥中，除揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)的馬來酸依那普利片外，其余品種均未通過一致性評價(jià)，導(dǎo)致醫(yī)師和患者對仿制藥缺乏信心。最后是價(jià)格因素，醫(yī)師更傾向于選擇價(jià)格高的原研藥，可能因?yàn)槭〖壘C合醫(yī)院患者醫(yī)保水平較高而對原研藥的高價(jià)格不敏感[6]，“國家藥物政策與《藥品管理法》修訂研究”論壇則提出價(jià)格高的藥品可能為醫(yī)師帶來更多的灰色收益，而價(jià)格低廉的仿制藥因利潤少而無法有效補(bǔ)償上述收入，故高價(jià)原研藥自然要比低價(jià)仿制藥在公立醫(yī)院更受青睞。就仿制藥而言，醫(yī)師也會更傾向選擇大廠家價(jià)格高的仿制藥，除了灰色收益因素外，認(rèn)為大廠家藥品質(zhì)量有保障也是原因之一。再有就是我院抗高血壓原研藥品種比仿制藥多，大部分原研藥并無可替代的仿制藥選擇。

3.2 合理選擇質(zhì)量和療效有保障的仿制藥

我院抗高血壓藥物中，原研藥占絕大多數(shù)，與原研藥配對的仿制藥僅有5種，且均未通過一致性評價(jià)。而我國同時(shí)也是一個(gè)以生產(chǎn)仿制藥為主的國家，國內(nèi)生產(chǎn)的藥品中約97%為仿制藥[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國目前有4 000多家生產(chǎn)企業(yè)共持有藥品批準(zhǔn)文號18.7萬個(gè)，其中化學(xué)藥品批準(zhǔn)文號12.1萬個(gè)?；舅幬镏械?70個(gè)化學(xué)藥品種就涉及3.3萬個(gè)批準(zhǔn)文號、2 400余家藥品生產(chǎn)企業(yè)。但大多為低水平的重復(fù)研發(fā)，即一個(gè)藥品品種有100余家醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)，藥物制劑的質(zhì)量參差不齊[8]。如何從中選擇質(zhì)量和療效均好的仿制藥呢？

目前，仿制藥質(zhì)量已成為國家、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的重點(diǎn)。為此，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局在2007年決定對修訂的《藥品注冊管理辦法》施行前批準(zhǔn)的基本藥物和臨床常用仿制藥，分期分批與被仿制藥進(jìn)行質(zhì)量一致性評價(jià)。對在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未通過質(zhì)量一致性評價(jià)的應(yīng)當(dāng)暫停生產(chǎn)；藥品批準(zhǔn)文號有效期截止時(shí)仍未通過質(zhì)量一致性評價(jià)的不予以再注冊，注銷其藥品批準(zhǔn)文號證明文件。2015年8月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評審批制度的意見》[9]，將“提高仿制藥質(zhì)量，加快仿制藥質(zhì)量一致性評價(jià)”等作為改革藥品審評審批制度的目標(biāo)。之后又陸續(xù)出臺了相關(guān)文件，截至目前已有15個(gè)品種（22個(gè)品規(guī))通過了一致性評價(jià)[9]，接下來還會有更多的品種通過一致性評價(jià)。

3.3 仿制藥價(jià)格不合理

就我院抗高血壓仿制藥價(jià)格來看，要么價(jià)格過低，要么DDC值比原研藥還高。這也是導(dǎo)致醫(yī)師和患者不愿意選擇價(jià)格過低質(zhì)量沒有保障或比原研藥價(jià)格還高的仿制藥的原因。

2015年5月4日，國家發(fā)展改革委等7個(gè)部、委、局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》（發(fā)改價(jià)格〔2015〕904號），要求自 2015年 6月 1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外取消原政府制定的藥品價(jià)格。原研藥與仿制藥的比價(jià)無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要取決于控制藥品費(fèi)用的目標(biāo)和對制藥行業(yè)發(fā)展的導(dǎo)向[10]。在自由定價(jià)的美國，仿制藥上市時(shí)的價(jià)格通常為原研藥的85% ～90%。在歐洲，是20% ～80%[11]。我國臺灣地區(qū)規(guī)定，新進(jìn)入醫(yī)保目錄的仿制藥價(jià)格不高于原研藥價(jià)格，若仿制藥未進(jìn)行生物等效性試驗(yàn)，則不可高于原研藥的80%[12]。日本自2002年開始將首仿藥價(jià)格規(guī)定為原研藥價(jià)格的70%，當(dāng)仿制藥數(shù)量超過20個(gè)時(shí)，繼續(xù)申請進(jìn)入醫(yī)保目錄的仿制藥價(jià)格應(yīng)在現(xiàn)有仿制藥最低價(jià)基礎(chǔ)上乘以0.9[12-13]。韓國醫(yī)保目錄上的首仿藥是原研藥價(jià)格的80%；加拿大規(guī)定，仿制藥價(jià)格在原研藥價(jià)格基礎(chǔ)上采用遞減的方法定價(jià)；在法國，首先進(jìn)入市場的專利藥價(jià)格最高，第2家仿制藥上市時(shí)，價(jià)格低30%，第3家更低[10]。

我國需要合理制訂仿制藥與原研藥的比價(jià)及其管理策略，過低或過高都不利于仿制藥行業(yè)的發(fā)展。

3.4 政策支持

嚴(yán)格來講，促進(jìn)仿制藥發(fā)展的所有政策的前提是仿制藥與原研藥的同質(zhì)性，即通過仿制藥質(zhì)量一致性評價(jià)。在我國，長期以來形成的藥品招標(biāo)采購體系，對大多數(shù)情況都是以價(jià)格為導(dǎo)向，“唯低價(jià)取”，如果還不改變相關(guān)政策，對于通過仿制藥一致性評價(jià)的品種來說是一個(gè)巨大打擊，甚至關(guān)乎一致性評價(jià)工作的進(jìn)一步推進(jìn)。2017年2月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》已定下政策鼓勵的基調(diào)：“同品種藥品通過一致性評價(jià)的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)到3家以上的，在藥品集中采購等方面不再選用未通過一致性評價(jià)的品種；未超過3家的，優(yōu)先采購和使用已通過一致性評價(jià)的品種。加快按通用名制訂醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，盡快形成有利于通過一致性評價(jià)仿制藥使用的激勵機(jī)制。解決仿制藥質(zhì)量和療效一致性問題的同時(shí)，我國還必須徹底扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生體制中的一系列負(fù)面激勵，切實(shí)提高公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)務(wù)人員基本工資，建立鼓勵醫(yī)院和醫(yī)師采購和處方最具成本效果藥品的醫(yī)保支付激勵機(jī)制[3]。

3.5 小結(jié)

本研究中分析了我院特殊門診抗高血壓藥物的使用特點(diǎn)，為降低特殊門診費(fèi)用，促進(jìn)仿制藥的替代使用提供了證據(jù)支持。但本研究有一定缺陷，首先，本研究中采用的數(shù)據(jù)是一家公立三級綜合醫(yī)院的數(shù)據(jù)，未囊括其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且我院承擔(dān)著本省的干部保健及邊遠(yuǎn)地區(qū)危重癥轉(zhuǎn)診工作，原研藥使用比例會高一些，不能完全代表本省其他二、三級公立醫(yī)院的情況，更不能反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的情況。其次，本研究中與抗高血壓原研藥配對的仿制藥均未通過一致性評價(jià)，故仍需進(jìn)一步研究。