藥師開展處方點(diǎn)評(píng)在促進(jìn)合理用藥中的作用

韓 勇，邊 原，杜 珊

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部／電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院個(gè)體化藥物治療四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610072）

藥師是處方的審核者[1]，其參與處方點(diǎn)評(píng)，可為醫(yī)師處方質(zhì)量把關(guān)。原衛(wèi)生部相繼頒發(fā)了《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等文件，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。本研究中對(duì)2015年至2017年的醫(yī)院門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，針對(duì)問題進(jìn)行專項(xiàng)整改，以提高處方質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、防止過度醫(yī)療、促進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

處方來源于醫(yī)院2015年至2017年的門急診，每月利用醫(yī)院合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PASS），按每個(gè)臨床科室10% ～15%進(jìn)行隨機(jī)抽樣，分別抽取64 092，69 972，74 172張。樣本覆蓋全院臨床科室，具有代表性。

1.2 研究方法

依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，《處方管理辦法》對(duì)處方的規(guī)定及其附表規(guī)定的項(xiàng)目為標(biāo)準(zhǔn)，采用合理用藥軟件點(diǎn)評(píng)與人工點(diǎn)評(píng)相結(jié)合的模式，設(shè)計(jì)處方點(diǎn)評(píng)評(píng)價(jià)表，由專職藥師對(duì)所抽查的處方逐一審查。以《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)指南》《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）處方點(diǎn)評(píng)指南》《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥注射劑處方點(diǎn)評(píng)指南》及藥品說明書、臨床指南等為依據(jù)對(duì)不合理處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。由臨床藥師和處方點(diǎn)評(píng)小組定期對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總、分析、綜合評(píng)價(jià)。對(duì)藥品的點(diǎn)評(píng)，以醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）用量排名為線索，重點(diǎn)關(guān)注用量、金額經(jīng)常出現(xiàn)超常預(yù)警的藥物。建立涵蓋抗菌藥物、中藥注射劑、輔助性藥品、生物制劑等四川省重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄的專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度。

處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容：主要包括處方書寫規(guī)范性及用藥合理性兩個(gè)方面，其中后者是重點(diǎn)。

1.3 處方質(zhì)量干預(yù)措施

醫(yī)院每月定期召開全院處方點(diǎn)評(píng)會(huì)，由藥學(xué)部牽頭，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部人員、臨床所有科室醫(yī)師代表等參加，在會(huì)上公布點(diǎn)評(píng)內(nèi)容并討論，最后將不合理處方上報(bào)到醫(yī)務(wù)部，同時(shí)以反饋意見的形式通知臨床科室和處方醫(yī)師。處方醫(yī)師對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果如無異議，則應(yīng)及時(shí)糾正涉及的不合理用藥情況；如有異議，由處方點(diǎn)評(píng)小組進(jìn)行復(fù)議，藥師與醫(yī)師共同討論，解釋合理可改判為合理處方，由臨床藥師上報(bào)復(fù)議結(jié)果并公示。每月的處方點(diǎn)評(píng)情況與醫(yī)師個(gè)人和所在科室績(jī)效、評(píng)先評(píng)優(yōu)緊密掛鉤，醫(yī)務(wù)部還會(huì)根據(jù)不同情況及其嚴(yán)重程度對(duì)不合理用藥醫(yī)師按“駕照式”積分管理進(jìn)行扣分處罰。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表4。

表1 2015年至2017年醫(yī)院門急診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果

表2 2015年至2017年不規(guī)范處方統(tǒng)計(jì)[張（%）]

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 總體情況

不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方等不合理處方普遍存在，直接影響醫(yī)療安全和質(zhì)量。原因可能為：醫(yī)師業(yè)務(wù)工作繁忙、知識(shí)更新慢、責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)；醫(yī)藥市場(chǎng)發(fā)展迅猛；慢性病、多發(fā)病導(dǎo)致的臨床用藥復(fù)雜等。而藥師開展處方點(diǎn)評(píng)分析，是藥品調(diào)劑后的再評(píng)價(jià)，能發(fā)現(xiàn)存在的問題，關(guān)注潛在的問題。通過對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的分析應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)，可以達(dá)到合理用藥的干預(yù)效果，從而提高處方書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥。

表3 2015年至2017年醫(yī)院超常處方情況 [張（%）]

表4 2015年至2017年醫(yī)院用藥不適宜處方情況 [張（%）]

3.1.2 不規(guī)范處方

主要問題：1）處方存在缺項(xiàng)、不正確、簡(jiǎn)寫，如無患者姓名、性別、年齡、處方日期等。2）新生兒、嬰幼兒未注明日齡、月齡。新生兒、嬰幼兒的器官發(fā)育不全，酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，處于不斷發(fā)育具有特殊生理特點(diǎn)的年齡階段，其用藥的主要特征具有年齡依賴性[2]。醫(yī)師在處方中準(zhǔn)確注明嬰幼兒日齡、月齡是重要的醫(yī)療環(huán)節(jié)，既可以提醒藥師正確調(diào)配處方、執(zhí)行醫(yī)囑，也可為藥師點(diǎn)評(píng)處方提供依據(jù)。3）臨床診斷不規(guī)范。如醫(yī)師將“體檢”“咨詢”“開藥”“待查”等不規(guī)范名稱作為臨床診斷。臨床診斷是藥師審核用藥適宜性的依據(jù)，規(guī)范臨床診斷是合理用藥的必備條件。4）處方修改未簽名并未注明修改日期。處方是具有法律效力的醫(yī)療文書，處方上的一切字跡均具有法律效力，如不按規(guī)定修改，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)師將有不可推卸的責(zé)任[3]。但部分醫(yī)師相關(guān)法律意識(shí)淡薄，修改后不按規(guī)定簽名，增加醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。5）抗菌藥物在使用率、療程、給藥時(shí)間、溶劑選擇等方面也存在一定問題。如淺表性胃炎患者長(zhǎng)期使用抗菌藥物；注射用青霉素采用5%葡萄糖注射液作溶劑，導(dǎo)致青霉素在酸性環(huán)境下活性降低。6）門診處方超7日用量、急診處方超3日用量未注明原因。這其中大部分為慢性病患者（高血壓、糖尿病、乙型肝炎等）需長(zhǎng)期用藥，但也存在個(gè)別醫(yī)師過度治療、濫用藥品的行為，如甲狀腺功能亢進(jìn)患者長(zhǎng)時(shí)間使用免疫增強(qiáng)劑、一次開具1個(gè)月常用量以上抗菌藥物等。故醫(yī)院在2017年7月出臺(tái)了在全院開展大處方整治專項(xiàng)工作，嚴(yán)格按照《處方管理辦法》和省市社保相關(guān)規(guī)定，對(duì)違反規(guī)定開大處方的科室和個(gè)人實(shí)行每月通報(bào)制度。

3.1.3 用藥不適宜

主要問題：1）適應(yīng)證不適宜，如上呼吸道感染開具頭孢地尼膠囊、過敏性皮炎開具鹽酸特比萘芬片等，均無抗菌藥物使用指征。2）遴選藥品不適宜，如小兒鎮(zhèn)痛選用布洛芬緩釋膠囊，每次半片，但緩釋劑型不宜掰開服用，故該劑型不適用于兒童患者。3）藥品劑型或給藥途徑不適宜，如胸腺法新用于肌肉注射，加替沙星滴眼液用于滴鼻、滴耳等。4）用法、用量不適宜，表現(xiàn)在低劑量或超劑量用藥、藥品稀釋濃度與說明書規(guī)定濃度不符。如注射用克林霉素1.2 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中使用，克林霉素注射液質(zhì)量濃度應(yīng)低于6 g／L，此例處方達(dá)12 g／L，顯著高于規(guī)定濃度，易引起靜脈炎等藥品不良反應(yīng)；時(shí)間依賴性抗菌藥物如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物阿莫西林1日1次給藥、緩釋制劑如硝苯地平控釋片1天3次甚至4次給藥等。5）同類藥物重復(fù)使用，免疫增強(qiáng)劑等輔助用藥聯(lián)合應(yīng)用，如胸腺肽腸溶片+匹多莫德片用于皮膚過敏性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)及婦科疾??；聯(lián)用含相同成分的復(fù)方制劑，如氨酚麻美干混懸劑+對(duì)乙酰氨基酚滴劑+復(fù)方福爾可定口服液用于小兒上呼吸道感染；聯(lián)用藥理作用相同藥物，如高血壓患者同時(shí)開具貝那普利（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）和纈沙坦（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑），合用不但不增強(qiáng)降壓作用，還可能增加腎功能損害和高血鉀癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。6）聯(lián)合用藥不適宜，如埃索美拉唑鎂腸溶片和氫氯吡格雷片合用，而前者可抑制后者代謝，降低血藥濃度，減弱藥理作用，應(yīng)避免合用，如確實(shí)要用埃索美拉唑，可考慮使用泮托拉唑、蘭索拉唑等同類替代品種。7）有配伍禁忌或不良相互作用，如非甾體抗炎藥聯(lián)用糖皮質(zhì)激素，這可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.4 超常處方

主要問題：1）無適應(yīng)證用藥，如臨床診斷為慢性腎功能不全、高血壓，長(zhǎng)期開具莫西沙星片；臨床診斷為腹脹，而開具1個(gè)月或半個(gè)月常用量的雷貝拉唑鈉腸溶片。2）無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥，如藥物流產(chǎn)后預(yù)防使用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉；痛經(jīng)選用地佐辛注射液。3）無正當(dāng)理由超說明書用藥，中成藥注射劑常超劑量使用，如丹參川芎嗪注射液20 mL靜脈滴注（正確用量為每次5～10 mL）。4）無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具 2種以上藥理作用相同的藥物，如聯(lián)用作用相近的口服中成藥（甚至有5種聯(lián)用的）、依巴斯汀+司他斯汀等。

3.2 持續(xù)改進(jìn)策略

重視提高藥學(xué)技術(shù)人員專業(yè)能力：藥師是處方點(diǎn)評(píng)的主要技術(shù)力量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥師藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)與繼續(xù)教育。一是要規(guī)范藥師在處方調(diào)劑前的實(shí)時(shí)審方職責(zé)，按《處方管理辦法》要求，藥師對(duì)不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)，使處方點(diǎn)評(píng)由事后干預(yù)轉(zhuǎn)為事前防范[4]。二是要加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)小組隊(duì)伍的力量，提高處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量。長(zhǎng)期以來，大部分藥師專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)偏重藥學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)較匱乏，在審核處方用藥與臨床診斷的相符性、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌[5]、特殊人群用藥、抗菌藥物的合理選擇聯(lián)合治療方案等方面，審核難度大，易流于表面化、形式化。故處方點(diǎn)評(píng)小組應(yīng)建設(shè)一支知識(shí)結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確的團(tuán)隊(duì)，重在有資深臨床藥師、?？婆R床藥師的參與。

為患者服好務(wù)：藥學(xué)部門的工作模式已從“以藥品為中心，以保障藥品供應(yīng)為主體”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行?，以提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)為主體”，藥師服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值被弱化，其技術(shù)服務(wù)價(jià)值應(yīng)加強(qiáng)。藥師要改進(jìn)門診調(diào)劑方式和改善不規(guī)范處方的處理方式等，應(yīng)開設(shè)用藥咨詢窗口、前置審方、臨床藥師到臨床參與慢病管理等方式，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，并加強(qiáng)溝通，提高其依從性[6]。

加強(qiáng)藥師和醫(yī)師的交流：藥師僅依靠處方中患者的基本信息和初步臨床診斷并不能完全了解患者的全部情況，評(píng)價(jià)藥品使用的合理性難免會(huì)片面、有失客觀公正。因此，處方用藥合理性存在的問題和爭(zhēng)議均較多[7]。藥師應(yīng)注重平時(shí)與醫(yī)師的主動(dòng)交流，切勿遇事才溝通。藥學(xué)部邀請(qǐng)醫(yī)師加入“微藥師”微信公眾號(hào)、“藥事管理”QQ群等院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)，就醫(yī)師不愿更改退回的不合理處方、處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的專項(xiàng)問題、藥品最新信息、患者對(duì)診療的意見等情況加強(qiáng)與醫(yī)師的交流與溝通，建立醫(yī)師、藥師之間互相交流、互相學(xué)習(xí)、互相補(bǔ)充的干預(yù)制約機(jī)制。

加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)療政策、法律法規(guī)宣教工作：隨著全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，國(guó)家在醫(yī)療領(lǐng)域出臺(tái)了很多醫(yī)療政策，如堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度控制在10%以內(nèi)；整治藥品生產(chǎn)流通使用領(lǐng)域突出問題；規(guī)范醫(yī)療和用藥行為；醫(yī)藥購銷領(lǐng)域反商業(yè)賄賂等。藥師可通過加強(qiáng)政策解讀，讓醫(yī)師順應(yīng)國(guó)家民生，減輕群眾負(fù)擔(dān)，讓老百姓就醫(yī)有獲得感。也可舉辦相關(guān)醫(yī)療政策法規(guī)的專題講座，提高醫(yī)師在處方過程中的法律意識(shí)，規(guī)范醫(yī)師的處方行為，杜絕濫用抗菌藥物，降低抗菌藥物的使用比例及使用強(qiáng)度，謹(jǐn)慎使用輔助用藥，優(yōu)先選用基本藥物，降低醫(yī)療資源成本[8]。

建立健全合理用藥制度及構(gòu)建合理用藥機(jī)制[9]：藥學(xué)部要建立藥品處方點(diǎn)評(píng)制度和點(diǎn)評(píng)結(jié)果公示制度[10]，對(duì)處方的規(guī)范性提出詳細(xì)要求及獎(jiǎng)懲措施。建立涵蓋輔助性藥品、營(yíng)養(yǎng)性藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控目錄，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品建立專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度[11]。并會(huì)同醫(yī)務(wù)部和臨床科室聯(lián)合制定了《抗菌藥物合理使用管理制度》《慢性病處方用量管理制度》《質(zhì)子泵抑制劑合理使用指導(dǎo)意見》《中成藥注射液合理使用指導(dǎo)意見》《輔助用藥合理使用指導(dǎo)意見》等，編輯了需皮試藥品目錄及皮試液的標(biāo)準(zhǔn)配制、特殊制劑、特殊藥品正確的半衰期及給藥頻率，復(fù)方制劑的有效成分等合理用藥手冊(cè)，為臨床合理用藥提供了依據(jù)[12]。

加大獎(jiǎng)懲及行政干預(yù)力度：按照醫(yī)院制定的處方點(diǎn)評(píng)制度和點(diǎn)評(píng)結(jié)果公示制度，將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效考核等定期考核指標(biāo)體系和所在科室績(jī)效考核指標(biāo)。對(duì)開具不規(guī)范處方醫(yī)師，主要采取全院公示、通報(bào)批評(píng)等方式懲罰；對(duì)用藥不適宜處方，視嚴(yán)重程度，按每例處方50～1 000元扣罰責(zé)任醫(yī)師績(jī)效；對(duì)超常處方，扣罰責(zé)任醫(yī)師處方藥物金額50%～100%的罰款；對(duì)用藥較規(guī)范科室，給予科室1 000～5 000元獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)開具用藥不適宜處方或超常處方連續(xù)2次以上的醫(yī)師，將進(jìn)行誡勉談話，責(zé)令整改；連續(xù)3次以上，暫停醫(yī)師處方權(quán)1個(gè)月。需要說明的是，對(duì)于門診超7日常用量處方被合理用藥軟件判定為不合格處方的問題，由于我省還缺少慢病用藥的處方目錄，因此我院規(guī)定，凡是超過1個(gè)月常用量的處方均視為大處方。

綜上所述，藥師開展處方點(diǎn)評(píng)工作是“醫(yī)療質(zhì)量”和“藥品臨床應(yīng)用管理”的重要組成部分，是提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥的重要措施，是調(diào)查不合理用藥的重要手段。應(yīng)針對(duì)處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)上報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部具體實(shí)施，采用用藥教育及行政干預(yù)相結(jié)合等措施，干預(yù)處方不合理現(xiàn)象，從而達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。通過實(shí)時(shí)審方、處方點(diǎn)評(píng)、持續(xù)改進(jìn)和強(qiáng)化管理可將正確開具處方變成一種職業(yè)操守，甚至是一種習(xí)慣，有效促進(jìn)臨床合理用藥水平逐年上升[13]。