某院功能性胃腸病合理用藥分析

楊 洋 ，古 賽 ，單雪峰 ，常 剛 ，邱 峰 ，孔令希

（1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院，重慶 401122； 2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；3.重慶市璧山區(qū)衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法局，重慶 402760）

功能性胃腸?。‵GIDs）是一組具有慢性或復發(fā)性胃腸道癥狀，但檢查無器質性病變及生化、病理、生理異常的消化道功能性疾病，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、噯氣、腹瀉及排便困難等[1]。羅馬標準將成人FGIDs按部位和癥狀特征分為6大類28種疾病，其中又以功能性消化不良（FD）和腸易激綜合征（IBS）常見。FGIDs的發(fā)病可能與遺傳、社會心理、環(huán)境、炎癥和飲食等多種因素相關，發(fā)病機制尚不明確，可能的機制為胃腸動力異常、內臟高敏感性、腸道菌群失調、腦-腸軸功能紊亂等[2]。本病尚無特效藥物，主要是根據(jù)患者具體癥狀予以經驗性治療。本研究中擬分析重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院(以下簡稱我院)治療FGIDs的門診處方，了解醫(yī)院FGIDs治療的用藥情況及藥物的臨床使用趨勢，并分析其用藥合理性，促進臨床安全、有效、經濟使用FGIDs治療藥物?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）選取2015年9月至2017年8月的我院消化內科門診處方共16 554張，其中含治療FGIDs藥物的處方共1 940張。

統(tǒng)計患者的年齡和性別，F(xiàn)GIDs治療藥物各個品種的處方數(shù)及其構成比、總劑量、日劑量和用藥金額。以世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（DDD）計算用藥頻度（DDDs）和藥物利用指數(shù)（DUI）。各藥 DDD 值來源于《新編藥物學》[3]和《藥物臨床信息參考》[4]，未記載的藥品根據(jù)藥品說明書或登錄世界衛(wèi)生組織官方網站查詢。DDDs＝藥品總消耗量／藥品DDD值，DDDs值越大，說明該藥的選擇傾向性越大。DUI＝藥品平均日劑量／藥品DDD值，DUI≤1表示用藥合理。

2 結果

2.1 患者基本情況

FGIDs藥物處方中，患者男 800 張（41.24% ），女1 140 張（58.76% ），男女比例約為 1 ∶1.42；其中年齡最大的患者女88歲、男89歲，年齡最小的患者女14歲、男17歲。30歲以后患病率上升，男 41～50歲較高，女51～60歲較高。詳見表1。含抗抑郁或抗焦慮藥品的FGIDs處方數(shù)為1 641張，占84.59%。

表1 患者年齡及性別分布情況[張（%），n＝1 940]

2.2 用藥品種

FGIDs藥品處方主要用藥品種及其使用次數(shù)（以處方張數(shù)計）和排序見表2。可見，使用頻率排前5的藥品分別是艾司西酞普蘭片、雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊、文拉法辛緩釋片、雷貝拉唑鈉腸溶片和阿普唑侖片。

表2 FGIDs處方數(shù)排前10位的藥品及排序

2.3 藥物利用情況

計算各用藥品種的DDDs及DUI值，結果見表3（按使用頻次統(tǒng)計前10種藥品），其中大部分藥品的藥物利用指數(shù)均未超過1.00，用藥大多合理。

表3 FGIDs處方藥品利用情況

2.4 用藥金額

排前5位的藥品依次為艾司西酞普蘭（83308.94元），文拉法辛緩釋片（51 548.01元），雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（45585.78 元），艾司奧美拉唑鎂腸溶片（26296.93 元），雷貝拉唑鈉腸溶片（20 520.80元）。

3 討論

3.1 FGIDs處方數(shù)

醫(yī)院2015年9月至2017年8月FGIDs處方數(shù)占消化科總處方數(shù)比例低于文獻報道的比例[1]，可能是由于本研究中在篩選FGIDs處方時醫(yī)師診斷不規(guī)范，導致漏掉部分處方。

3.2 藥物使用合理性

我院門診FGIDs藥物使用基本合理，無嚴重藥物濫用現(xiàn)象。由表3可見，各藥DUI基本以1為中心對稱分布，介于 0.74 ～ 1.49。雷貝拉唑腸溶片 DUI最大，原因在于部分FGIDs患者有夜間胃部不適、反酸、胃部燒灼等癥狀，需在晚上加服1次以控制癥狀。而艾司西酞普蘭片和文拉法辛緩釋片DUI較小，可能是因為抗抑郁藥一般從小劑量開始使用，逐漸增加劑量，處方提取劑量多為初次用量，故整體DUI偏小。其余藥品DUI均趨近于1，且在0.80～1.20范圍內，表明這些藥在實際使用中日劑量控制較好。

3.3 藥品使用經濟性

抗抑郁藥物在醫(yī)院FGIDs處方藥品的使用頻次及金額排名均靠前，這一方面可能是由醫(yī)院FGIDs患者自身病情特點決定，另一方面是因抗抑郁藥物如艾司西酞普蘭和文拉法辛等價格較貴。流行病學調查顯示，F(xiàn)GIDs患者中42%～61%伴有心理障礙，明顯高于普通人群和其他器質性疾病患者[1]。本研究中，含抗抑郁或抗焦慮藥物的FGIDs處方占比極高，提示醫(yī)院就診的FGIDs患者伴抑郁或焦慮癥狀者較多。另外，用藥金額排名靠前的藥物中包括質子泵抑制劑，如艾司奧美拉唑腸溶片、雷貝拉唑鈉腸溶片，表明新一代質子泵抑制劑目前在臨床較受青睞，使用頻繁，但該類藥物的價格普遍較高，新藥的臨床應用還需綜合考慮，應兼顧療效和經濟性。

3.4 FGIDs治療用藥分析

目前治療FGIDs多為對癥治療，可用藥物包括抑酸藥、促動力藥、解痙藥、微生態(tài)制劑、抗抑郁藥和抗焦慮藥等[5]。本研究結果顯示，醫(yī)院針對FGIDs使用最多的消化系統(tǒng)藥物是雙歧桿菌三聯(lián)活菌，這可能與醫(yī)院就診患者中IBS患者相對偏多有關。雙歧桿菌為常見益生菌，雙歧桿菌失衡與IBS疾病密切關聯(lián)，但目前的治療機制尚不十分清楚?？赡苁峭ㄟ^抑制腸道壁與病原菌的結合，增強腸道屏障功能，同時產生發(fā)酵產物，抑制病原菌的生長；另一方面，雙歧桿菌可通過調節(jié)IBS免疫系統(tǒng)，改善IBS患者的腸道蠕動來增強腸道運動[6]。盡管已有研究發(fā)現(xiàn)雙歧桿菌治療IBS效果良好[7]，且無明顯不良反應及使用限制，但其在IBS治療上的研究依然不充分，不宜盲目使用。

針對以上以腹痛為主的患者可選用抑制胃酸分泌藥，雷貝拉唑作為新型質子泵抑制劑，抑酸快速、抑酸能力強而持久，藥代動力學無個體差異，療效穩(wěn)定，無夜間酸突破現(xiàn)象，可24 h持續(xù)抑酸，因此雷貝拉唑不失為治療FGIDs較好的選擇，本研究中其使用頻次也高居第2。

針對胃腸動力異常引起的FGIDs，如以上腹脹、早飽、噯氣為主要癥狀的患者，可使用促胃動力藥。其中醫(yī)院使用較多的有第4代促胃動力藥莫沙必利及新型全胃腸運動調節(jié)藥曲美布汀。莫沙必利為選擇性5-羥色胺4（5-HT4）受體激動劑，能促進乙酰膽堿的釋放，刺激胃腸道，促進胃腸運動及胃排空。具有起效快、作用強、受體選擇性高、不良反應少等特點，新版專家共識也將其列為FD餐后不適綜合征的首選經驗性治療方法[8]。曲美布汀為胃腸道運動節(jié)律調節(jié)劑，可直接作用于胃腸道平滑肌細胞膜的鉀或鈣通道，實現(xiàn)對胃腸道平滑肌的雙向調節(jié)，可用于改善胃腸道運動功能紊亂引起的各種癥狀，對IBS及功能性便秘等療效較好[9]。近來還有報道指出，莫沙必利與曲美布汀聯(lián)用治療FD效果顯著，值得臨床推廣[10]。

醫(yī)院治療FGIDs的處方中含抗抑郁或抗焦慮藥物的處方比例較高，反映出目前FGIDs的治療多聯(lián)合使用抗抑郁或抗焦慮藥物。實際上，精神心理因素在FGIDs的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，抗抑郁和抗焦慮藥物可通過調節(jié)神經遞質影響內臟敏感性，改善FGIDs相關癥狀。研究認為，胃腸道功能的正常發(fā)揮有賴于腸神經系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)之間的協(xié)調和整合作用（即腦-腸軸）。腦-腸軸是雙向通信，將大腦情感和認知中樞與外周胃腸道功能相聯(lián)系。外在感覺或內在感受的信息通過高級中樞傳出的神經沖動可影響胃腸道的感覺、運動、分泌和炎性反應[2]。目前臨床治療FGIDs的抗抑郁藥主要包括三環(huán)類抗抑郁藥，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）、5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、苯二氮 類等[11]。SSRIs中艾司西酞普蘭片較常用，也是醫(yī)院FGIDs治療中使用最多的藥品。原因一方面可能是SSRIs類耐受性和安全性普遍優(yōu)于傳統(tǒng)藥物，不良反應少；另一方面因該藥規(guī)格小，方便調整劑量，且在同類型藥物中價格相對便宜，性價比較高。其他較常用抗抑郁藥還包括舍曲林和文拉法辛等。此外，應用于FGIDs的抗焦慮藥物（如苯二氮 類的阿普唑侖）在醫(yī)院使用也較多，苯二氮 類可通過增強 γ-氨基丁酸（GABA）受體作用來增強GABA的抑制效應，間接增強5-HT的神經傳遞，減少去甲腎上腺素的神經傳遞，拮抗膽囊收縮素在大腦和胃腸道的作用；因此，使用苯二氮 類抗焦慮藥可緩解胃腸道和精神上的不適[12]。羅馬Ⅲ標準對治療FGIDs推薦SSRIs和SNRIs為一線抗抑郁用藥，但該指南也指出，精神藥物在FGIDs中的應用仍需越來越多的臨床隨機對照試驗來驗證。

本研究中采用藥物利用指數(shù)等指標對FGIDs治療藥品的使用合理性進行了評價，同時對FGIDs處方進行了用藥分析及用藥趨勢探討，對防止藥物濫用及促進臨床合理用藥有參考意義。但本研究僅限于醫(yī)院消化科門診處方的分析，存在一定局限，無法全面反映所有FGIDs患者的治療藥品使用情況，以及醫(yī)院所有藥品合理用藥的真實情況，僅可供臨床參考。