加速康復(fù)外科理念在維和二級醫(yī)院日間手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

王小霞，安艷新，孟麗麗

維和二級醫(yī)院既要保障擇期手術(shù)又要具備救治批量傷員的能力。為使有限的醫(yī)療資源得到最大化利用，我二級醫(yī)院開展了日間手術(shù)（day surgery）。日間手術(shù)模式可以有效節(jié)約醫(yī)療資源，已成為國內(nèi)外關(guān)注及研究的熱點(diǎn)［1，2］。 在歐美國家，日間手術(shù)模式占擇期手術(shù)的80%，并建立了完善的質(zhì)量保障體系［3］。國內(nèi)近十年來，日間手術(shù)在上海、四川、北京等地發(fā)展迅速，據(jù)報(bào)道，華西醫(yī)院日間手術(shù)量達(dá)到了擇期手術(shù)的22%［4］。保障醫(yī)療護(hù)理安全、質(zhì)量及康復(fù)速度是“短、頻、快”日間手術(shù)開展的關(guān)鍵，而傳統(tǒng)的護(hù)理模式已無法滿足日間手術(shù)的需求。因此，丹麥學(xué)者Henik Kehlet在2001年率先提出加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念［5］，該理念是指在圍手術(shù)期以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，應(yīng)用各種有效方法，減少手術(shù)應(yīng)激與并發(fā)癥，加速術(shù)后患者的康復(fù)［6］。該研究將ERAS理念融入二級醫(yī)院日間手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理過程中，旨在優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理措施，為探索維和任務(wù)區(qū)日間手術(shù)的圍手術(shù)期更加有效的護(hù)理模式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 整群抽樣2017年5月—2018年3月在聯(lián)馬團(tuán)中國二級醫(yī)院日間手術(shù)病房收治的46例患者。疾病類別包括混合痔9例，急性闌尾炎8例，上肢閉合性骨折11例，鎖骨閉合性骨折4例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位2例，骨折術(shù)后內(nèi)固定物取出12例。將患者隨機(jī)分為ERAS護(hù)理組和對照組，每組23例。所有日間手術(shù)患者均為男性，ERAS組：年齡21~49 歲，平均（30.8±7.97）歲；對照組：年齡 20~41歲，平均（29.1±5.46）歲。ERAS 組與對照組患者由同一外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)，均為喉罩全身麻醉。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡18~60歲，ASA分級Ⅰ級；（2）患者知情同意日間手術(shù)實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理措施；（3）可正常溝通、聯(lián)系便捷并有照護(hù)者；（4）手術(shù)時(shí)間<2 h，術(shù)后無劇烈疼痛及出血等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重消化性潰瘍或上消化道出血病史者；（2）因文化風(fēng)俗等原因影響治療或不接受手術(shù)方案者；（3）對治療過程中所采用藥物有過敏史者。ERAS組與對照組的患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＝0.773），具有可比性。與對照組12 h禁食、6 h禁飲相比，ERAS護(hù)理組術(shù)前禁飲、禁食時(shí)間明顯縮短。

1.2 方 法

1.2.1 ERAS組 成立日間手術(shù)ERAS護(hù)理小組，小組由1名負(fù)責(zé)人、3名責(zé)任護(hù)士、2名手術(shù)室護(hù)士、1名術(shù)后隨訪護(hù)士組成。日間手術(shù)病房?？浦鞯夺t(yī)師定期為小組成員進(jìn)行日間手術(shù)與ERAS相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。融入ERAS理念的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施：（1）責(zé)任護(hù)士院前、術(shù)前反復(fù)宣教疾病相關(guān)知識(shí)、ERAS理念、日間手術(shù)流程、手術(shù)前后注意事項(xiàng)、疼痛干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)等，宣教過程中多給予患者鼓勵(lì)、肯定、積極的心理暗示，并適時(shí)列舉成功手術(shù)案例，以減輕患者的緊張、焦慮情緒。（2）術(shù)前6 h禁食固態(tài)食物、術(shù)前2 h飲用糖類飲料400 ml。（3）術(shù)中使用保溫毯，輸入液體及沖洗液加溫至37℃并控制輸液量。（4）術(shù)后及時(shí)抬高患肢。使用數(shù)字等級評定量表（NRS），在術(shù)后 2 h、4 h、8 h 進(jìn)行疼痛評定，當(dāng)患者疼痛評分＞4分時(shí)，告知責(zé)任醫(yī)師并指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用非甾體類抗炎藥［7］。同時(shí)，根據(jù)患者的喜好通過聽音樂、看電影等方式分散患者對疼痛注意力，并適時(shí)再次進(jìn)行疼痛評定，在有效的鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。（5）術(shù)后2 h鼓勵(lì)患者進(jìn)少量流食刺激腸蠕動(dòng)，若無不良反應(yīng)，逐步過渡到半流質(zhì)、普食并逐漸增加進(jìn)食量。（6）患者出院后由隨訪護(hù)士于術(shù)后3 d內(nèi)每天定時(shí)隨訪。

1.2.2 對照組 采用常規(guī)護(hù)理措施：（1）院前、術(shù)前責(zé)任護(hù)士向患者介紹環(huán)境、手術(shù)相關(guān)知識(shí)。（2）術(shù)前12 h禁食固態(tài)食物、6 h禁飲。（3）術(shù)中室溫保持在24~26℃，常規(guī)補(bǔ)液。（4）術(shù)后當(dāng)疼痛影響患者睡眠或無法忍受時(shí)，給予鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)；患者根據(jù)其自身恢復(fù)情況選擇下床活動(dòng)時(shí)間。（5）排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食并逐漸過渡到半流質(zhì)、普食。（6）術(shù)后隨訪同ERAS組。

1.3 主要觀察指標(biāo) （1）術(shù)前禁飲禁食時(shí)間；（2）術(shù)后寒戰(zhàn)；（3）采用數(shù)字等級評定量表（NRS）對疼痛情況進(jìn)行評定 （將疼痛程度用數(shù)字0~10來表示，0分代表 “沒有疼痛”，10分代表 “疼痛劇烈或難以忍受”）、術(shù)后惡心、嘔吐情況、術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間；（4）患者滿意度（不滿意、基本滿意、滿意）、是否延遲出院 （任何原因?qū)е禄颊咦≡簳r(shí)間＞24 h則稱為延遲出院）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。護(hù)理滿意度組間差異采用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)）。取P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率 ERAS組23例日間手術(shù)患者中僅有1例（4.3%）出現(xiàn)術(shù)后寒戰(zhàn)，給予調(diào)高室溫、加蓋保溫毯或棉被保暖后寒戰(zhàn)逐漸消失；對照組23例患者中有4例（17.4%）術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)，其中3例患者給予ERAS組相同處理后逐漸好轉(zhuǎn)，另外1例經(jīng)保暖后無明顯好轉(zhuǎn)，遂給予鹽酸曲馬多靜脈推注后好轉(zhuǎn)。兩組間術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.162）。

2.2 術(shù)后VAS評分 ERAS組術(shù)后2 h和4 h的VAS 評分均顯著低于對照組 （2.52±0.99、1.74±0.69 vs 5.02±1.27、2.83±1.03）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），但兩組患者術(shù)后8 h的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1.52±0.67 vs 1.61±0.66，P＝0.658）。

2.3 不良反應(yīng) ERAS組日間手術(shù)患者中有2例術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐，而對照組中術(shù)后出現(xiàn)5例，均給予藥物對癥處理后逐漸好轉(zhuǎn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.227）。

2.4 術(shù)后下床活動(dòng)、護(hù)理滿意度及延遲出院事件

ERAS組術(shù)后患者早期下床活動(dòng)、護(hù)理服務(wù)滿意度均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ERAS組中無延遲出院記錄，對照組中有1例患者延遲出院，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組下床活動(dòng)情況、護(hù)理滿意度及延遲出院事件比較［例（%）］

3 討論

日間手術(shù)（day surgery）是指門診手術(shù)除外的擇期手術(shù)患者有計(jì)劃的入院、當(dāng)日手術(shù)、短暫康復(fù)、24 h內(nèi)出院的一種手術(shù)模式［2］。該模式術(shù)在保障任務(wù)重、醫(yī)療物資匱乏、設(shè)施落后的維和任務(wù)區(qū)成功開展不僅縮短了手術(shù)患者的等待時(shí)間和住院時(shí)間，更是提高病床周轉(zhuǎn)率，節(jié)省了醫(yī)療資源。但同時(shí)也給臨床護(hù)理提出了更高要求，術(shù)后康復(fù)是個(gè)持續(xù)的過程，日間手術(shù)患者出院前身體尚未達(dá)到完全康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，因此，探索適合日間手術(shù)的護(hù)理工作模式迫在眉睫。該研究中，筆者將ERAS理念融入日間手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理措施中，通過與常規(guī)護(hù)理相比，發(fā)現(xiàn)ERAS護(hù)理模式在術(shù)前禁飲禁食、術(shù)后VAS評分、術(shù)后早期下床活動(dòng)以及患者滿意度等多個(gè)方面均顯著優(yōu)于對照組。

術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲可減少麻醉期間反流誤吸的發(fā)生率，但易導(dǎo)致患者出現(xiàn)口渴、饑餓、煩躁等現(xiàn)象［8］。該研究中ERAS護(hù)理組患者為術(shù)前6 h禁食、術(shù)前2 h飲用糖類飲料400 ml，與對照組相比，時(shí)間明顯縮短而并未發(fā)生嘔吐誤吸等不良事件。

術(shù)后疼痛是導(dǎo)致日間手術(shù)患者延遲出院的主要因素，疼痛會(huì)增加患者的焦慮，影響術(shù)后功能鍛煉，并增加切口感染可能［9，10］。 ERAS 組責(zé)任護(hù)士術(shù)前主動(dòng)向患者講解相關(guān)疾病知識(shí)并做好鎮(zhèn)痛宣教，使患者正確認(rèn)識(shí)疼痛，減輕焦慮責(zé)，術(shù)后采用數(shù)字等級評定量表（NRS）在術(shù)后 2 h、4 h、8 h 進(jìn)行疼痛評定，當(dāng)患者疼痛評分＞4分時(shí)，告知責(zé)任醫(yī)師并指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用非甾體類抗炎藥，同時(shí)給予相應(yīng)的物理干預(yù)措施，如分散注意力（聽音樂、看電影等）、放松療法等。同時(shí)ERAS理念主張術(shù)后在有效鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上盡早下床活動(dòng)［11］。該研究中ERAS護(hù)理組在術(shù)后2 h和4 h的VAS評分均顯著低于對照組，說明ERAS理念可降低維和日間手術(shù)術(shù)后患者的疼痛程度。而術(shù)后8 h的VAS評分并無顯著差異，可能與日間手術(shù)病情相對較輕及術(shù)后隨時(shí)間延長而疼痛逐漸減弱有關(guān)。另外，ERAS組患者較對照組更加自愿早期下床活動(dòng)。

患者的滿意度及是否延遲出院是評價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)［12］。該研究中ERAS組的護(hù)理服務(wù)滿意度顯著高于對照組，說明將ERAS理念融入日間手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理并成立ERAS護(hù)理小組，通過優(yōu)化圍傳統(tǒng)的護(hù)理方法，采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的護(hù)理措施降低了術(shù)后患者的并發(fā)癥，加速了患者的恢復(fù)，提高了患者滿意度。兩組患者中，僅對照組有1例患者出現(xiàn)延遲出院。此外，兩組患者中，術(shù)后惡心、嘔吐及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率對比并無顯著性差異。究其原因，可能與日間手術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格、麻醉時(shí)間較短有關(guān)，同時(shí)與研究人群特點(diǎn)及樣本量偏小有一定關(guān)系。

綜上所述，將ERAS理念融入維和二級醫(yī)院日間手術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理模式不僅可以有效降低日間手術(shù)患者術(shù)后疼痛，而且可以促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)并顯著提高患者的滿意度。