多學(xué)科協(xié)作診療在胃癌根治術(shù)中的實(shí)施與效果評(píng)價(jià)

張 娜，宋金霞，陳紅華，王宏橋，周 靜，陳 瑞

［作者單位］266071山東青島，青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院 （張娜）；266003山東青島，青島大學(xué)附屬醫(yī)院（宋金霞，陳紅華，王宏橋，周靜，陳瑞）

美國(guó)綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）胃癌臨床實(shí)踐指南提出胃癌治療需多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）的診療模式［1］。 MDT 診療是以患者為中心，由腫瘤科、胃腸外科、消化內(nèi)科、病理科、影像科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科等科室的醫(yī)護(hù)專家組成綜合性的診療團(tuán)隊(duì)［2］，多學(xué)科強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合打破了學(xué)科之間的界線。通過(guò)定期定時(shí)的醫(yī)護(hù)專家會(huì)診，根據(jù)患者的身心狀況、病理診斷、腫瘤部位等，明確胃癌的臨床分期、制定規(guī)范化的治療方案、最大限度地改善患者的生命質(zhì)量［3］。研究表明，多學(xué)科協(xié)作在胰腺癌、結(jié)直腸癌、頭頸部腫瘤等中能減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，提高患者滿意度［4-6］，但鮮有多學(xué)科協(xié)作改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、焦慮水平的相關(guān)研究。該研究采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，探討多學(xué)科協(xié)作診療在胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果及對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況、焦慮、抑郁水平的影響，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2017年5月—2018年3月行胃癌根治術(shù)患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃鏡活檢確診為胃癌的首診住院病例；（2）術(shù)前TNM分期檢查確定為Ⅰ～Ⅲ期胃癌 （AJCC胃癌TNM分期第7版）；（3）擬行腹腔鏡胃癌根治術(shù)；（4）病例資料記錄翔實(shí)；（5）患者和親屬知情同意參加該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腹部重大手術(shù)史或術(shù)前放化療病史者；（2）有心、肺、腎、肝功能不全者；（3）患有精神疾患或有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和言語(yǔ)表達(dá)缺陷；（4）放棄治療或死亡者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組36例，觀察組男27例，女9例，年齡（61.94±9.24）歲，近端胃大部分切除術(shù) 19例，遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)10例，全胃切除術(shù)7例，入院 PG-SGA 評(píng)分為 3.72±1.30，BMI為 （21.49±1.73）kg/m2；對(duì)照組男 29 例，女 7 例，年齡（62.67±8.03）歲，近端胃大部分切除術(shù)21例，遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)9例，全胃切除術(shù)6例，入院PG-SGA評(píng)分為 3.69±1.23，BMI為（22.17±1.60） kg/m2。兩組性別、年齡、文化程度、臨床分期、手術(shù)方式等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組 （1）成立MDT小組。胃腸外科主任醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng)，組員包括：胃腸外科護(hù)師5名、主治醫(yī)師2名，邀請(qǐng)腫瘤科、消化內(nèi)科、病理科、影像科、心理科、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)護(hù)專家共同參與。（2）MDT實(shí)施。建立患者檔案，患者入院時(shí)，胃腸外科護(hù)士收集患者的客觀資料進(jìn)行評(píng)估，并應(yīng)用患者主觀整體評(píng)估量表［7］（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）篩查患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)；應(yīng)用SAS焦慮量表［8］進(jìn)行心理評(píng)估；聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科和心理科專家制訂護(hù)理措施；患者入院后48 h內(nèi)，主管醫(yī)師向MDT成員匯報(bào)病情，多學(xué)科專家床邊查房，直接與患者和家屬溝通；責(zé)任護(hù)士跟隨觀察組進(jìn)行查房，著重提出護(hù)理過(guò)程中現(xiàn)存及潛在的疑難問(wèn)題，協(xié)助制訂MDT計(jì)劃和任務(wù)；召開(kāi)多學(xué)科協(xié)調(diào)“圓桌會(huì)議”，根據(jù)病例匯報(bào)和查房結(jié)果，專家對(duì)胃癌圍手術(shù)期治療、手術(shù)方式、姑息治療、輔助治療及治療時(shí)機(jī)的選擇等問(wèn)題進(jìn)行綜合分析和討論，探討最佳的、個(gè)性化的綜合治療方案，同時(shí)對(duì)護(hù)理工作提出建設(shè)性的意見(jiàn)，改進(jìn)護(hù)理工作中的不足和缺陷；營(yíng)養(yǎng)科專家根據(jù)SGA評(píng)分于術(shù)前和術(shù)后排氣后給予個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持；心理科專家對(duì)患者采取松弛療法，2次/d，30 min/次，指導(dǎo)患者緩慢深呼吸、放松全身肌肉，對(duì)于中重度焦慮患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)；每周四下午MDT小組跟隨科主任進(jìn)行大查房，發(fā)現(xiàn)并收集問(wèn)題，在多學(xué)科協(xié)調(diào)“圓桌會(huì)議”中，對(duì)治療和護(hù)理難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行綜合討論，對(duì)每位患者的診療、護(hù)理方案達(dá)成共識(shí)。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)診療模式，由胃腸外科主管醫(yī)師根據(jù)患者病情自行決定診治和營(yíng)養(yǎng)治療方案，胃腸外科護(hù)士提供基本的日常護(hù)理。兩組術(shù)前準(zhǔn)備相同，均為術(shù)前12 h禁食，8 h禁水；術(shù)前留置胃管，肛門(mén)排氣后拔除。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法 （1）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。兩組患者均于入院時(shí)、術(shù)后7 d，檢測(cè)體質(zhì)量、BMI，空腹抽取外周血檢測(cè)血前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，并對(duì)患者進(jìn)行PG-SGA評(píng)價(jià)。PG-SGA是惡性腫瘤患者特異性營(yíng)養(yǎng)篩查工具，由患者自評(píng)表及醫(yī)務(wù)人員評(píng)估表兩部分組成，兩者評(píng)分相加得PG-SGA總分，分?jǐn)?shù)越高表明其營(yíng)養(yǎng)狀況越差。（2）圍術(shù)期焦慮狀況：兩組患者均于入院時(shí)、術(shù)前1 d、術(shù)后7 d評(píng)估焦慮水平。該研究使用SAS焦慮量表，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。（3）比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)方差齊性計(jì)量資料用（x±s）描述，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)。取P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌MDT診療對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響 干預(yù)后，觀察組 PG-SGA評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.704，P<0.01）；兩組干預(yù)前后 BMI、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白差值比較差異有顯著性意義（t=0.756~7.934，P<0.01）；而前白蛋白差值比較有所升高但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 胃癌MDT診療對(duì)圍術(shù)期焦慮的影響 入院時(shí)兩組焦慮自評(píng)得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）；術(shù)前1 d、術(shù)后7 d觀察組焦慮自評(píng)得分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.576、2.460，P<0.05），觀察組術(shù)后7 d焦慮評(píng)分均值為47.67±4.94，屬于焦慮自評(píng)量表中的無(wú)焦慮，對(duì)照組焦慮評(píng)分均值為51.25±7.21，屬于輕度焦慮。見(jiàn)表2。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（n=36，±s）

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（n=36，±s）

組別 術(shù)后PG-SGA評(píng)分 BMI差值（kg/m2） 白蛋白差值（ρ/g·L） 前白蛋白差值（ρ/mg·L） 轉(zhuǎn)鐵蛋白差值（ρ/g·L）對(duì)照組 5.56±1.11 -0.93±0.61 -5.26±1.94 16.89±16.73 -0.16±0.26觀察組 4.83±1.16 -0.51±0.31 -2.91±1.92 17.44±14.81 0.29±0.22 t值 2.704 3.675 0.756 0.149 7.934 P 值 0.009 ＜0.001 ＜0.001 0.882 ＜0.001

表2 兩組圍術(shù)期焦慮自評(píng)得分比較（n=36，±s）

表2 兩組圍術(shù)期焦慮自評(píng)得分比較（n=36，±s）

組別 入院時(shí) 術(shù)前1 d 術(shù)后7 d對(duì)照組 52.67±5.41 58.50±5.49 51.25±7.21觀察組 52.89±5.52 54.39±1.48 47.67±4.94 t值 0.172 3.576 2.460 P值 0.864 0.001 0.016

2.3 胃癌MDT診療對(duì)并發(fā)癥、術(shù)后住院日和住院費(fèi)用影響 對(duì)照組發(fā)生肺部感染3例、腸梗阻2例、切口感染1例、吻合口感染1例、泌尿感染2例，共8例患者發(fā)生并發(fā)癥（同一患者有多種并發(fā)癥時(shí)，不重復(fù)計(jì)算）；觀察組肺部感染1例、泌尿感染1例，共2例患者有并發(fā)癥。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.181，P<0.05）；觀察組術(shù)后住院日和住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.171、2.091，P<0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組并發(fā)癥、術(shù)后住院日和住院費(fèi)用比較（n=36，s）

表3 兩組并發(fā)癥、術(shù)后住院日和住院費(fèi)用比較（n=36，s）

住院費(fèi)用（元）對(duì)照組 8（22.2） 13.61±2.27 42475.97±12602.45觀察組 2（5.6） 11.17±1.70 36480.00±11711.35 χ2/t值 χ2=4.181 t=5.171 t=2.091 P值 0.041 <0.001 0.040分組 并發(fā)癥發(fā)生率［例（%）］術(shù)后住院日（t/d）

3 討論

MDT診療是腫瘤規(guī)范化綜合治療的前提和基礎(chǔ)，研究表明腫瘤MDT能全面把握病情，做出準(zhǔn)確診斷，縮短診療時(shí)間，使治療更精準(zhǔn)、有效，改善患者的預(yù)后［9］。胃癌MDT優(yōu)化診療方案，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作增加不同學(xué)科間的交流，MDT專家均從各自專業(yè)提出合理的建議，從而制定針對(duì)每位患者病情的個(gè)性化綜合治療和護(hù)理方案。

從表2可以看出，觀察組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示胃癌多學(xué)科診療能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，與有關(guān)報(bào)道結(jié)果一致［10］。該研究中，營(yíng)養(yǎng)科專家根據(jù)PG-SGA評(píng)分和腫瘤患者目標(biāo)喂養(yǎng)量，對(duì)觀察組中可疑或營(yíng)養(yǎng)不良患者指導(dǎo)膳食，顯著提高了患者血前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平。有研究表明患者營(yíng)養(yǎng)不良與感染等并發(fā)癥顯著相關(guān)［11］，該研究結(jié)果顯示觀察組患者感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生、入院后生活習(xí)慣改變、擔(dān)憂手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥、首次進(jìn)食等均能引起患者焦慮，于入院時(shí)、術(shù)前1 d、術(shù)后7 d測(cè)評(píng)患者焦慮狀況，心理科醫(yī)護(hù)專家根據(jù)SAS焦慮評(píng)分對(duì)觀察組中重度焦慮患者認(rèn)知、信念、行為進(jìn)行調(diào)整，緩解焦慮，提高患者心理韌性，促進(jìn)康復(fù)。本研究中，觀察組通過(guò)多學(xué)科干預(yù)使術(shù)后焦慮評(píng)分均值為（47.67±4.94）分，屬于焦慮自評(píng)量表中的無(wú)焦慮水平。

該研究表明，經(jīng)MDT診療的胃癌患者，并發(fā)癥發(fā)生率、住院日及住院費(fèi)用降低。原因可能為：（1）早期確定最佳的綜合治療方案，提高診療的規(guī)范性；（2）MDT診療摒棄單一專業(yè)的局限性，注重患者生理、心理和社會(huì)等整體因素，使問(wèn)題得到更好更快地解決；（3）透明化的診療過(guò)程體現(xiàn)MDT的科學(xué)性和協(xié)調(diào)性，提高了工作效率。MDT專家根據(jù)各自的學(xué)科特點(diǎn)，統(tǒng)籌兼顧，合理地進(jìn)行多學(xué)科交叉協(xié)作，緊密配合，有力地促進(jìn)了患者康復(fù)，降低并發(fā)癥，這與趙興揚(yáng)等［12］研究相一致?，F(xiàn)傳統(tǒng)單一學(xué)科為主的模式在診療不同的腫瘤進(jìn)展階段存在局限性，應(yīng)大力推廣MDT診療模式，讓越來(lái)越多的患者受益。