TKA恐動癥患者人文護理體驗的現(xiàn)象學研究

李青梅

［作者單位］271000山東泰安，解放軍第九六○醫(yī)院泰安院區(qū)（李青梅）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) （total knee arthroplasty，TKA）是當前重度膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要治療手段，在減輕或緩解疼痛、改善或恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量方面效果明顯。恐動癥是一種特殊心理現(xiàn)象［1］，是指因受到疼痛性傷害或損傷致疼痛敏感性增強，從而對身體活動或運動產(chǎn)生的一種過度的、非理性的恐懼［2］。有研究報道，恐動癥是影響TKA患者預(yù)后的一個重要因素［3］，患者產(chǎn)生的焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒和對康復(fù)鍛煉產(chǎn)生強烈的逃避行為［4］，最終影響TKA患者的康復(fù)結(jié)局。目前國內(nèi)恐動癥研究鮮有報道［5］，針對骨科TKA恐動癥患者的人文關(guān)懷護理方面研究更是甚少。該研究采用質(zhì)性研究方法，深入探討TKA恐動癥患者在住院期間人文關(guān)懷的真實體驗，從而指導臨床護士對TKA恐動癥患者人文關(guān)懷護理措施的實施。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年2月—2018年6月某三級甲等綜合醫(yī)院骨科TKA恐動癥患者10例，其中男4例，女6例；平均年齡70.0歲；平均住院時間12.5 d；納入標準：（1）符合膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標準［6］；（2）初次行 TKA 的患者；（3）病情穩(wěn)定，無重要臟器疾??；（4）意識清楚，無認知、聽力障礙；（5）依據(jù)恐動癥TSK評分表進行評定＞37分；（6）知情同意，自愿參與該研究。排除中途退出人員。研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2 訪談方法 課題組采用現(xiàn)象學研究法，運用半結(jié)構(gòu)式個人訪談。根據(jù)研究目的經(jīng)專家小組討論設(shè)計訪談提綱，訪談在自然場景中進行，保證訪談過程環(huán)境安靜，時間一般為20～30 min。資料收集前征得受訪者書面同意，采用匿名形式（以編號替代姓名）保護其隱私，經(jīng)同意后對談話內(nèi)容同步錄音并現(xiàn)場記錄，簽訂知情同意書。

1.2.1 訪談提綱 根據(jù)訪談目的制定訪談提綱，其主要內(nèi)容包括：（1）您如何看待全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛問題？給您帶來哪些困擾、擔憂或疑慮？了解恐動癥嗎？（2）住院期間護士的哪些行為、語言讓您感受到關(guān)懷？（3）住院期間護士有哪些不關(guān)懷的語言和行為，給您造成了哪些影響？（4）您覺得護士還有哪些方面需要加強關(guān)懷護理；（5）談?wù)勀鷮θ宋年P(guān)懷護理方面的意見及建議。訪談過程中，訪談?wù)咧蛔鲞m時追問，對其談話內(nèi)容不做任何評價。

1.2.2 資料分析 采用國際通用現(xiàn)象學資料主題詞分析法，采用Nvivo10.0軟件將錄音資料進行轉(zhuǎn)錄編碼分析，資料收集與分析同時進行。研究者根據(jù)研究目的對收集資料進行類屬分析，一份資料由2名課題組成員單獨分析，課題組將分析結(jié)果進行比較、討論，最后提煉出與研究目的密切相關(guān)的主題。

1.2 ．3 質(zhì)量控制 研究者接受過質(zhì)性研究課程的培訓，訪談過程中保持中立，對受訪者觀點不予評判，并適時澄清、重復(fù)。對每位訪談對象根據(jù)其自身情況，選擇合適的時間、地點和訪談方式。資料分析過程中采用多元交叉分析法，2名課題組成員獨立分析，課題組對結(jié)果比較討論，最后提煉、歸納主題。

2 結(jié)果

2.1 展示人文關(guān)懷的護理行為

2.1.1 主題1：注重疼痛處理 該次訪談對象術(shù)后均有中度及以上疼痛，大部分表示護士給予了及時匯報、處理。P3：“痛的時候，護士會及時處理，如止痛藥或打止痛針”。P4：“我目前最主要的問題就是痛，護士也教給我一些辦法，和家人聊天，看雜志、新聞等轉(zhuǎn)移注意力”。P6：“我對鍛煉時的疼痛太恐懼了，護士會在我鍛煉半小時前給我打止痛針，盡量緩解我的疼痛”。

2.1.2 主題2：安全意識強 該次訪談8名訪談對象均提到護士在安全方面特別重視。P1：“護士在講解手術(shù)準備物品時，特意提出一定要準備帶腳后跟的布鞋，鍛煉時輕便、跟腳”。P3：“術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛得厲害，每次鍛煉，護士都陪伴在我身邊扶著我，還特別囑咐家人即使出院回家后，身邊也不要離開人”。P4：“護士每次都會囑咐我，剛拖了地，不要下地活動，防止滑倒”。P8：“護士要是看到暖瓶、水杯位置不合適，都會耐心地告訴我們并且?guī)椭覀償[放”。P10：“我兩條腿都做手術(shù)了，下床活動時太疼了，總感覺自己站不住要摔倒，幸虧每次護士都來幫助我們，心里踏實點”。

2.1.3 主題3：生活護理、基礎(chǔ)護理全面 P2：“平時老伴在這兒陪我，她年紀也大了，活動不方便，需要打水、刮胡子什么的，都是護士在幫忙”。P5：“這個手術(shù)真痛，痛的都吃不下飯去，胃病也犯了，護士在飲食上一一指導，鼓勵我多吃點，給身體提供能量”。P6：“夏天出汗多，護士就每天給我換一個床單”。

2.1.4 主題4：健康教育耐心 P1：“年紀大了，記憶力也不太好，護士每次查房都會重復(fù)鍛煉方法，查看鍛煉效果”。P8：“有時候痛的不想練，護士就一直在鼓勵我，陪著我一起練”。P10：“護士對我們這些老年人一點兒也不嫌棄，一遍遍給我們講康復(fù)知識，還給我們看視頻”。

2.2 人文關(guān)懷缺失的護理行為

2.2.1 主題1：強烈的緩解疼痛需求 P3：“早知道這么痛，就不做手術(shù)了，都這么大年紀了，還要受這份罪”。P6：“我都78歲了，活不了幾年，不痛就行了，還要鍛煉，真痛的我受不了，飯也吃不下，四肢無力”。P7：“痛的時候，真希望給我打一針止痛針立即讓我不痛了”。P4：“鍛煉痛的時候，我咋覺得你們什么藥也不管用，就沒有特效藥嗎？”。P9：“前幾天我天天發(fā)熱，我覺得就是痛的”。P10：“我本來就對疼痛敏感，能用的鎮(zhèn)痛方法都用上，讓我好好鍛煉”。

2.2.2 主題2：管理制度嚴格，缺乏人性化 P1：“我家親戚大老遠好不容易來看我一次，護士說他們打擾到我和病房其他人的休息，要求他們出去，當時我覺得很沮喪”。P5：“病房護士規(guī)定每天只有半個小時的探視時間，我覺得太短了，希望時間能長點，看到家人心情能好點”。

2.2.3 主題3：缺少溝通，忽視心理護理 P1：“不是不想鍛煉，是鉆心的痛呀，有時候不想活動，護士說不能這么嬌氣，要不手術(shù)白做了，這哪是嬌氣”。P5：“護士每次看我不想活動時總是鼓勵我，要堅持要加油，可是有什么用呢，疼痛問題沒給我解決呀”。P6：“醫(yī)師剛鍛煉完，我正煩躁著，護士過來整理床單，說這樣會比較舒服，可是那會我只想安靜地躺一會，緩一緩疼痛的那股勁”。P7：“有時候家里老遠來人看我，可是護士一看人多，就不愿意了，說人多，怕引起刀口感染”。

3 討論

3.1 重視TKA患者恐動心理，積極實施認知行為干預(yù) TKA疼痛是無法避免的問題，是護理中需要高度重視的內(nèi)容之一，康復(fù)鍛煉帶給患者的疼痛體驗及產(chǎn)生的不良情緒可增加疼痛敏感性和疼痛程度，導致鎮(zhèn)痛效果差或無效，因此應(yīng)加強患者心理護理，減輕心理負擔，使患者正確認識疼痛，鼓勵、引導患者增強治療主動性及配合性［7］。 Fagevik［8］、Tichonova等［9］研究證實，患者自我感受疼痛強度與恐動癥呈正相關(guān)。Fletcher等［10］、Larsson 等［11］通過研究得出，患者恐動癥的嚴重程度與疼痛知識的掌握程度呈負相關(guān)。目前國內(nèi)恐動癥研究正處于起步階段，國外也尚未形成較為系統(tǒng)、規(guī)范的干預(yù)方法。目前主要采用認知行為療法干預(yù)（CBT），通過改變自身信念和行為來糾正疼痛不良認知，改善患者情緒和消極的態(tài)度行為［12］。 有研究證實［13］，對恐動癥患者進行認知行為干預(yù)后，在減輕恐動程度，提升生活質(zhì)量方面有重要作用。針對TKA術(shù)后恐動癥患者進行早期的認知行為干預(yù)，人文護理上要注意加強溝通與交流，疏導患者負面情緒，消除功能鍛煉時產(chǎn)生的消極回避態(tài)度，通過恐動癥相關(guān)知識的講解宣教，增強患者康復(fù)信念和信心，引導患者主動配合治療，加強功能訓練。

3.2 采取綜合療法緩解TKA恐動癥患者疼痛（1）疼痛評估。加強疼痛評估，根據(jù)患者自身情況制定個性化疼痛管理方案。（2）疼痛治療。訪談患者均表達出對減輕或消除疼痛的迫切需求。有調(diào)查研究顯示，82.6%患者希望疼痛得到控制［14］，希望疼痛時立即減輕或解除疼痛［15］。護士首先應(yīng)通過手冊、視頻等途徑反復(fù)宣教，讓患者了解疼痛；其次聯(lián)合采用非藥物鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛措施，前者采取冷熱敷、按摩、聽輕音樂、轉(zhuǎn)移注意力等措施［16］，后者遵照三階梯鎮(zhèn)痛原則［17］，聯(lián)合靜脈、口服或肌肉注射用藥，有效緩解患者疼痛，達到提前鎮(zhèn)痛、持續(xù)鎮(zhèn)痛的目的；最后，還應(yīng)提高患者疼痛自我管理能力，指導患者運用認知行為策略應(yīng)對疼痛及消極心態(tài)［18］。

3.3 針對TKA恐動癥患者高齡特點，滿足患者合理要求 社會關(guān)系的缺損會導致孤獨感增強［19］。由于TKA恐動癥患者具有高齡、自理能力差、活動范圍小、孤獨感強等普遍特點，如果術(shù)后家人的陪伴與鼓勵缺失，更會感到孤單無助，對康復(fù)失去信心。該研究有受訪者覺得醫(yī)院探訪制度不夠人性化，特別是探視時間長短方面，可根據(jù)老年患者自身實際需求，適當延長探視時間；充分調(diào)動患者社會支持系統(tǒng)，幫助患者建立良好的人際關(guān)系圈，包括家人的照顧、朋友的慰問與關(guān)心，會起到事半功倍的效果。科室準備棋類、報紙雜志、毛筆、電視等文娛物品，豐富老年患者的生活，激發(fā)康復(fù)信心。

3.4 重視患者特殊心理，全方面加強TKA恐動癥患者的健康教育 TKA恐動癥患者多數(shù)存在預(yù)后的不確定感、鍛煉的恐懼感以及對疼痛的無奈接受等心理狀態(tài)。國內(nèi)在腫瘤及慢性病疼痛方面研究較多，但對骨科患者恐動癥疼痛的研究較少，可采用治療性溝通、信息及網(wǎng)絡(luò)支持等方法做好健康宣教，減輕患者不確定感；該研究受訪者在TKA術(shù)后均存在恐懼心理，不愿意活動或拒絕鍛煉，認為運動只會加劇疼痛，因此出現(xiàn)強烈的逃避行為，影響手術(shù)效果和康復(fù)進程［20］。建議通過認知行為療法和多學科康復(fù)訓練，疼痛干預(yù)等措施［21］，降低患者活動時的心理恐懼度。無奈接受疼痛也是TKA恐動癥患者后期常見的心理活動，可能與疼痛持續(xù)時間長、治療效果不明顯、經(jīng)濟壓力大、疼痛管理欠缺等因素有關(guān)。無奈接受會導致患者自我承受、消極應(yīng)對，加重患者心理負擔，不利于康復(fù)。因此，科室需加強健康教育干預(yù)，利用好廣播、電視、微信等媒體，擴大TKA術(shù)后健康知識的宣傳。