超聲骨刀輔助下“揭蓋式”椎管后壁整塊切除治療胸椎黃韌帶骨化癥

彭祥平，魏運(yùn)棟，苑 乾，李 強(qiáng)，吳占勇

邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨科，邢臺(tái) 054000

胸椎黃韌帶骨化癥（OLF）是一種臨床較為常見的脊柱韌帶骨化類疾病，局部的機(jī)械應(yīng)力、基因、細(xì)胞生物因素以及某些激素的異常均可能與OLF的發(fā)生相關(guān)［1］。OLF常引起嚴(yán)重的脊髓壓迫，造成下肢感覺、肌力異常及二便功能障礙，嚴(yán)重可導(dǎo)致截癱［2-4］。對(duì)于有明顯癥狀的OLF患者行胸椎椎管后壁及骨化物切除，解除脊髓壓迫是唯一療效確切的治療手段［2-7］。但該手術(shù)有較高的脊髓損傷加重風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中盡量減少對(duì)脊髓的干擾與刺激是保障手術(shù)安全的關(guān)鍵，對(duì)手術(shù)技術(shù)及手術(shù)工具要求較高。近年來，超聲骨刀作為一種新型骨切割工具，具有切骨高效、易操作等優(yōu)點(diǎn)，特別是在切骨過程中具有較高的組織選擇性，因而在脊柱外科手術(shù)領(lǐng)域具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［8-11］。2015年6月—2017年3月，本研究組采用超聲骨刀對(duì)病變節(jié)段椎管后壁進(jìn)行整塊切除以治療OLF，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月—2017年3月由同一組醫(yī)師手術(shù)治療的單純胸椎OLF致脊髓受壓患者臨床資料，排除隨訪資料不完全者，共納入患者38例。前期17例患者行高速電動(dòng)磨鉆輔助下椎管后壁切除術(shù)（對(duì)照組），其中男6例，女11例；年齡（52.7±7.3）歲，病程（15.7±13.9）個(gè)月；雙節(jié)段2例，3個(gè)節(jié)段7例，4個(gè)節(jié)段8例。后期21例患者行超聲骨刀輔助下“揭蓋式”椎管后壁整塊切除術(shù)（觀察組），其中男8例，女13例；年齡（54.4±7.5）歲，病程（16.0±14.1）個(gè)月；雙節(jié)段3例，3個(gè)節(jié)段10例，4個(gè)節(jié)段6例，5個(gè)節(jié)段2例。2組患者性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用氣管插管全身麻醉，俯臥位，胸部及雙側(cè)髂前墊軟枕，腹部懸空，術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)脊髓功能，C形臂X線機(jī)定位手術(shù)間隙及相應(yīng)椎弓根體表投影并標(biāo)記。以病變節(jié)段為中心做后正中皮膚切口，常規(guī)顯露棘突、椎板及關(guān)節(jié)突。以病變節(jié)段上位椎板下部及下位椎板上部定位減壓區(qū)上界及下界，兩側(cè)以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中線為左右界，確定矩形減壓區(qū)。

觀察組應(yīng)用超聲骨刀（XD860A，江蘇水木天蓬科技有限公司）沿減壓區(qū)邊界切割骨質(zhì)，大部分切透骨質(zhì)全層后，將寬度為6 mm的木柄骨刀插入切割線內(nèi)，小幅度旋轉(zhuǎn)骨刀手柄，使減壓區(qū)后壁與周圍骨質(zhì)分離。如聽到彈響，提示該節(jié)段已完全離斷；如旋轉(zhuǎn)骨刀手柄時(shí)感覺阻力明顯，則繼續(xù)用超聲骨刀向深部切割，直至旋轉(zhuǎn)骨刀手柄使之完全離斷。依次操作直到減壓區(qū)四周均與周圍骨質(zhì)完全離斷。用巾鉗分別夾持頭尾端棘突根部，向上輕輕揭起減壓區(qū)骨質(zhì)，同時(shí)應(yīng)用神經(jīng)剝離子分離硬膜與椎管后壁間粘連。若骨化的黃韌帶與硬膜粘連緊密不能分離或硬膜也發(fā)生骨化，用小尖刀將骨化的硬膜一并切除，將減壓區(qū)椎管后壁骨質(zhì)連同骨化的黃韌帶整塊取出。探查確認(rèn)脊髓無受壓后，徹底止血，硬膜表面用明膠海綿覆蓋。減壓節(jié)段行椎弓根螺釘固定及后外側(cè)植骨。于切口內(nèi)留置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

對(duì)照組采用與觀察組相同方法確定椎管后壁切除邊界后，切除減壓區(qū)棘突，用高速電動(dòng)磨鉆（GA830，德國蛇牌公司）將減壓區(qū)椎管后壁骨質(zhì)盡可能磨薄。于骨化物上部及下部無骨化區(qū)用1 mm椎板咬骨鉗切除椎板，顯露硬膜，逐漸向骨化最嚴(yán)重區(qū)域靠近，使骨化物孤立。在骨化物周圍分離與硬膜的粘連，并切除骨化物，完成椎管后壁切除，脊髓減壓。其余手術(shù)步驟與觀察組相同。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后妥善放置負(fù)壓引流球，保持引流管通暢，觀察引流量及下肢活動(dòng)情況，防止切口內(nèi)血腫形成及脊髓壓迫。術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)用甲潑尼龍（80 mg，每天1次）及20%甘露醇（125 mL，每12 h 1次）靜脈滴注。24 h切口引流量＜ 50 mL時(shí)拔除引流管。出現(xiàn)腦脊液漏者給予床尾抬高，待引流液顏色清亮后間斷夾閉引流管；術(shù)后第5天拔除引流管，引流管口處縫合1 ～ 2針，加壓包扎。術(shù)后1周，患者佩戴胸腰支具下床適度活動(dòng)。支具佩戴3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，觀察是否存在硬膜、神經(jīng)根及脊髓損傷。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查胸椎X線片及CT。分別于術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪，采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分11分法［12］評(píng)價(jià)臨床療效。JOA評(píng)分改善率（%）=（術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（11-術(shù)前JOA評(píng)分）×100%。根據(jù)JOA評(píng)分改善率將療效分為4級(jí)：優(yōu)，JOA評(píng)分改善率≥75%；良，JOA評(píng)分改善率＜75%且≥50%；可，JOA評(píng)分改善率＜ 50%且≥25%；差，JOA評(píng)分改善率＜ 25%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有計(jì)量資料采用±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，患者隨訪9 ～ 18（13.6±3.2）個(gè)月。觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1）。2組患者術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分均較術(shù)前有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1），但術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分在組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表1）。末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分改善率在2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：觀察組優(yōu)6例，良10例，可5例，優(yōu)良率76.2%；對(duì)照組優(yōu)3例，良9例，可5例，優(yōu)良率70.6%。觀察組3例存在硬膜骨化，無法完成分離及切除骨化的硬膜；對(duì)照組2例術(shù)中出現(xiàn)硬膜破裂。上述5例患者術(shù)后均出現(xiàn)腦脊液漏，給予床尾抬高，待引流液顏色清亮后間斷夾閉引流管，術(shù)后第5天撥除引流管，經(jīng)上述處理后均痊愈。其余患者未出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏。所有患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根及脊髓損傷。所有患者未出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)損傷癥狀加重、血腫壓迫癥狀。術(shù)后CT確認(rèn)手術(shù)節(jié)段脊髓均獲得充分減壓。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 療效評(píng)價(jià)Tab. 1 Evaluation of therapentic effect

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

手術(shù)切除致壓物、解除脊髓壓迫是目前治療OLF唯一有效的手段［2，4，7］。對(duì)于椎管后壁切除，有多種手術(shù)方式，主要分為“揭蓋式”椎管后壁整塊切除與骨化病灶孤立后分塊切除兩類。相比而言，前者優(yōu)點(diǎn)主要在于大部分操作在脊髓兩側(cè)完成，且在“揭蓋”前完整的椎管后壁能保護(hù)脊髓，降低了術(shù)中操作時(shí)手術(shù)器械在脊髓后方造成機(jī)械壓迫及損傷的風(fēng)險(xiǎn)［13］；目前主要使用高速電動(dòng)磨鉆沿減壓區(qū)邊界開槽，完成減壓區(qū)椎板后壁與周圍骨質(zhì)的離斷［14-15］。在OLF后路手術(shù)中，高速電動(dòng)磨鉆具有普通骨刀及咬骨鉗不可替代的作用［16］；但電動(dòng)磨鉆也存在不足之處，包括磨鉆頭工作時(shí)產(chǎn)生的高溫可能導(dǎo)致熱損傷，鉆頭旋轉(zhuǎn)時(shí)的反作用力使手柄不易把持，鉆頭容易纏卷周圍軟組織等造成損傷［11，17］。因此，在實(shí)際操作中，應(yīng)用電動(dòng)磨鉆完成減壓區(qū)椎板后壁與周圍骨質(zhì)的完全離斷有一定難度，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高。近年來，超聲骨刀的出現(xiàn)較好地彌補(bǔ)了電動(dòng)磨鉆的不足。超聲骨刀通過壓電式轉(zhuǎn)換器將電信號(hào)轉(zhuǎn)化為機(jī)械振動(dòng)，使刀頭以高頻率及低振幅進(jìn)行振動(dòng)。由于組織密度及彈性的不同，超聲骨刀產(chǎn)生的能量絕大部分被堅(jiān)硬的骨組織吸收，通過機(jī)械碎裂效應(yīng)及空化效應(yīng)發(fā)揮切骨作用。而在相同的頻率及振幅下，神經(jīng)根、硬膜及脊髓等軟組織與超聲刀頭彈性接觸，發(fā)生位移及輕微振動(dòng)，并借助振動(dòng)分散能量，能量在軟組織與超聲骨刀刀頭接觸的部位被完全吸收，從而起到對(duì)神經(jīng)根、硬膜及脊髓等軟組織的保護(hù)作用［18］。超聲骨刀為振動(dòng)工作模式，不會(huì)造成軟組織纏卷，而且手柄更容易把持；且自帶冷卻裝置，能避免工作時(shí)刀頭過熱，降低對(duì)周圍組織熱損傷風(fēng)險(xiǎn)。

基于上述優(yōu)點(diǎn)，本研究組應(yīng)用超聲骨刀來完成OLF椎管后壁整塊切除。本術(shù)式的特點(diǎn)是，需要在“揭蓋”顯露硬膜之前完成所有的切骨操作。換言之，本術(shù)式無法直視硬膜及神經(jīng)根使之作為切骨邊界及深度的參考。因此，要求術(shù)者對(duì)胸椎局部解剖及神經(jīng)的毗鄰關(guān)系有充分的了解。首先需要確定減壓邊界，兩側(cè)以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中線為界；同時(shí)，可以以預(yù)置的椎弓根定位針作為參考，緊貼椎弓根內(nèi)壁切入。理論上，應(yīng)用超聲骨刀行脊髓及神經(jīng)根周圍骨切割是安全的，本組病例也未出現(xiàn)骨切割過程中的硬膜及神經(jīng)根損傷。但在實(shí)際切骨過程中仍有損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)［8，19］，考慮與神經(jīng)根前后受壓使之無位移及避讓空間有關(guān)，因此對(duì)神經(jīng)根后方存在嚴(yán)重韌帶骨化及狹窄的病例，在該處直接切透全層骨質(zhì)有較高的神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)掌握切割深度。筆者的體會(huì)是，以一定的切割深度大部分切透骨質(zhì)全層后，將骨刀插入切割線，小幅度旋轉(zhuǎn)骨刀手柄感受阻力大小，如阻力明顯，則需要繼續(xù)向深部切割，如感覺阻力減小，有明顯松動(dòng)跡象時(shí)，可利用旋轉(zhuǎn)骨刀手柄產(chǎn)生的分離應(yīng)力使減壓區(qū)與周圍骨質(zhì)完全離斷。該方法產(chǎn)生椎管后壁的橫向位移，對(duì)椎管容積的影響較小，且兩側(cè)骨質(zhì)的阻擋作用能限制其過度位移。需要注意的是，該方法需要以大部分骨質(zhì)已被全層切透為前提，適用于局部需要較深切入部位的離斷。本研究組應(yīng)用此法均順利完成減壓區(qū)后壁與周圍骨質(zhì)的完全離斷，未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重。但對(duì)于椎管嚴(yán)重狹窄病例，此法可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

本研究觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，分析其可能原因：①對(duì)于胸椎椎管后壁切除手術(shù)，術(shù)中不易控制的出血主要是減壓過程中椎管內(nèi)靜脈叢出血及骨面透血?！敖疑w法”椎管后壁整塊切除在打開椎管前已完成了全部切骨操作，相比“蠶食法”明顯縮短了減壓時(shí)間，且對(duì)椎管內(nèi)靜脈叢干擾較小，從而減少了出血。②超聲骨刀的空化效應(yīng)［17］可以起到局部止血的作用，可減少切割后的骨面滲血。③應(yīng)用超聲骨刀切割后的骨緣較整齊，后壁切除后硬膜膨起與骨緣形成相對(duì)密閉的空間，對(duì)靜脈叢有一定的壓迫止血作用。在手術(shù)時(shí)間方面，觀察組亦小于對(duì)照組，主要得益于“揭蓋法”整塊切除椎管后壁，避免了“蠶食”整個(gè)減壓區(qū)骨質(zhì)；同時(shí)，超聲骨刀切骨效率較高，能縮短手術(shù)時(shí)間。

在術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)方面，2組JOA評(píng)分及改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后神經(jīng)功能改善情況可能與術(shù)前病程、神經(jīng)功能情況及椎管占位率等有關(guān)。術(shù)式對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的影響主要體現(xiàn)在術(shù)中對(duì)脊髓刺激的程度、減壓是否徹底及術(shù)后脊柱穩(wěn)定性等方面。觀察組切骨主要在脊髓兩側(cè)進(jìn)行，理論上能減少對(duì)脊髓的刺激并達(dá)到徹底減壓；同時(shí)，超聲骨刀的精準(zhǔn)切割使一半的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)得以保留，有利于最大限度維持脊柱穩(wěn)定性。

盡管超聲骨刀在精準(zhǔn)切骨及避免軟組織纏繞等方面有一定的優(yōu)勢(shì)，也不可忽視其可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，在使用過程中需要細(xì)心體會(huì)切透骨質(zhì)時(shí)的落空感，嚴(yán)格掌控切割深度及保持操作穩(wěn)定，否則可能因切入過深導(dǎo)致脊髓及神經(jīng)根損傷。除此之外，持續(xù)滴入的冷卻水以及因刀頭高頻振動(dòng)產(chǎn)生的水霧對(duì)手術(shù)視野也有一定影響。而高速磨鉆作為骨科經(jīng)典手術(shù)器械，其性能及使用技巧已被骨科醫(yī)師所熟悉及廣泛掌握；且新型氣動(dòng)磨鉆的操作穩(wěn)定性有所提升，產(chǎn)熱量有所降低［2］。因此，術(shù)者應(yīng)根據(jù)熟練程度選擇輔助工具，術(shù)式的選擇及手術(shù)技術(shù)才是保證手術(shù)安全及療效的關(guān)鍵。

綜上所述，超聲骨刀輔助下“揭蓋式”椎管后壁整塊切除治療胸椎OLF療效良好，使用超聲骨刀完成“揭蓋式”椎管后壁整塊切除有其優(yōu)勢(shì)；但需熟練掌握使用技巧，防止神經(jīng)損傷。本研究為回顧性研究，且病例數(shù)較少，尚有待更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)超聲骨刀的臨床應(yīng)用價(jià)值。