應(yīng)用經(jīng)椎板下內(nèi)窺鏡外科手術(shù)系統(tǒng)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥

李曉斐，王現(xiàn)海，甘琨生

北京昌平醫(yī)院骨科，北京 102200

在腰椎疾病的治療中，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用日趨成熟，已逐漸成為治療腰椎椎間盤突出癥的代表性微創(chuàng)術(shù)式，隨著相關(guān)設(shè)備及技術(shù)的不斷改進，逐漸應(yīng)用于腰椎椎管狹窄癥（LSS）的治療［1］。LSS按照解剖部位不同，可分為中央管狹窄、側(cè)隱窩狹窄和椎間孔狹窄［2］，導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄的原因包括腰椎椎間盤彌漫性膨出、黃韌帶肥厚、椎體骨贅、小關(guān)節(jié)突增生肥大、后縱韌帶鈣化等。經(jīng)典的經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)（TESSYS）是將工作通道置于硬膜囊的前間隙，工作套管固定視野局限，對神經(jīng)根的腹側(cè)減壓很充分，但對背側(cè)的黃韌帶處理不完全［3］。為了克服這一難題，閆明教授提出經(jīng)椎板下內(nèi)窺鏡外科手術(shù)系統(tǒng)（ULESS），因其穿刺靶點是椎管，也稱作椎管內(nèi)窺鏡技術(shù)［4］。ULESS的技術(shù)核心是應(yīng)用偏心環(huán)鋸擴大鏡下視野，工作套管活動度大，可以充分減壓神經(jīng)根的腹背側(cè)，是集椎間盤摘除、黃韌帶切除、椎管成形等多種技術(shù)于一體的全內(nèi)窺鏡技術(shù)。2015年7月—2017年7月，本院采用ULESS治療神經(jīng)根腹背側(cè)同時存在致壓因素的單節(jié)段、單側(cè)癥狀為主的腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者38例，并探討該方法的有效性、可行性，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確的單節(jié)段、單側(cè)癥狀為主的腰椎側(cè)隱窩狹窄癥，神經(jīng)根腹背側(cè)同時存在致壓因素，無發(fā)育性和/或退行性椎管狹窄因素；②下肢痛癥狀重于腰痛癥狀；③經(jīng)≥3個月規(guī)范非手術(shù)治療效果不佳，或非手術(shù)治療有效但癥狀反復(fù)發(fā)作；④患者癥狀、體征與術(shù)前影像學(xué)、神經(jīng)學(xué)檢查相符；⑤自愿接受微創(chuàng)手術(shù)并同意定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查示中央型LSS；②受累腰椎節(jié)段存在明顯不穩(wěn)，如腰椎滑脫等；③不能配合手術(shù)，明顯精神焦慮的患者；④合并感染、腫瘤、骨折等病理狀態(tài)［5］。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，2015年7月—2017年7月，共38例單節(jié)段、單側(cè)癥狀為主腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者納入本研究，其中男20例，女18例；年齡48～ 83（63.2±6.2）歲 ；病程6 ～ 71（31.0±1.5）個月 ；節(jié)段分布：L3/L45例，L4/L526例，L5/S17例；黃韌帶肥厚38例，椎間盤突出18例，小關(guān)節(jié)內(nèi)聚20例，纖維環(huán)或后縱韌帶骨化9例。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線，CT平掃、三維重建和MRI檢查，根據(jù)患者癥狀、體征結(jié)合影像學(xué)檢查確定責(zé)任節(jié)段。

1.2 手術(shù)方法

體表定位穿刺點：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，標(biāo)記棘突中線，手術(shù)節(jié)段放置克氏針向頭側(cè)傾斜15°，C形臂X線機正位透視確定穿刺方向，棘突中線旁開7 ～ 12 cm（L3/L410 ～ 11 cm、L4/L511 ～ 12 cm、L5/S17 ～ 9 cm）為穿刺進針點，常規(guī)皮膚消毒鋪巾。

麻醉：舒芬太尼注射液5 μg，0.75%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL、2%鹽酸利多卡因注射液15 mL、0.9%氯化鈉注射液20 mL配成混合液，行皮膚、皮下組織和腰深筋膜浸潤麻醉。

建立工作通道：18號穿刺針在已標(biāo)記的穿刺點，沿標(biāo)記的方向穿刺到達(dá)上關(guān)節(jié)突，行關(guān)節(jié)突周圍浸潤麻醉；調(diào)整穿刺針方向，側(cè)位透視穿刺針經(jīng)上關(guān)節(jié)突肩部指向下位椎體后上緣，然后將穿刺針固定于上關(guān)節(jié)突腹側(cè)；切開皮膚7 mm，插入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，逐級置入擴張管擴張軟組織通道，沿導(dǎo)絲放置直徑為2 mm的一級導(dǎo)棒，拔出導(dǎo)絲，錘擊導(dǎo)棒砸入上關(guān)節(jié)腹側(cè)骨質(zhì)內(nèi)，將導(dǎo)棒固定于上關(guān)節(jié)突上；用第三級環(huán)鋸及第四級環(huán)鋸偏心并同時調(diào)整方向環(huán)形切除骨質(zhì)，擴大椎間孔；置入直徑為7.5 mm的斜面工作套管，開口朝向硬膜背側(cè)，C形臂X線機正位透視工作套管位于椎管中線，側(cè)位在關(guān)節(jié)突腹側(cè)緣。在操作過程中與患者充分溝通詢問有無下肢放射性疼痛，避免神經(jīng)損傷。

椎管減壓：連接光源和顯示器，打開光源調(diào)節(jié)白平衡，獲得最佳顯示效果。調(diào)節(jié)水壓及流速，置入內(nèi)窺鏡，鏡下射頻電極止血，探查黃韌帶和神經(jīng)根位置，使用不同型號的髓核鉗清理增生的黃韌帶，充分松解顯露神經(jīng)根背側(cè)。后退內(nèi)窺鏡從盤黃間隙處進入腹側(cè)面，取出突出的椎間盤組織，如存在鈣化可用工作套管進行旋切去除鈣化組織，射頻電極頭鏡下行纖維環(huán)成形。手術(shù)區(qū)嚴(yán)密止血，鏡下探查確認(rèn)神經(jīng)根腹背側(cè)充分松解，神經(jīng)根表面受壓的血管重新充盈，隨呼吸搏動。手術(shù)完畢后，采用1 mL復(fù)方倍他米松注射液與生理鹽水配成10 mL混合液，經(jīng)工作通道注入椎管內(nèi)，拔出工作套管，傷口縫合1針，用無菌敷料覆蓋切口，術(shù)后復(fù)查雙下肢感覺、運動是否正常。

1.3 術(shù)后處理及療效評價

術(shù)后使用激素、抑酸劑等緩解腰部疼痛不適，常規(guī)口服非甾體抗炎藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥物2周。臥床6 h后可在醫(yī)護人員指導(dǎo)下佩戴腰圍下床活動，行直腿抬高訓(xùn)練。相對臥床4周，避免久坐、久站及體力勞動，下床活動常規(guī)佩戴腰圍，根據(jù)恢復(fù)情況，術(shù)后逐漸進行腰背肌功能鍛煉。

記錄手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后臥床時間及住院時間。術(shù)前及術(shù)后即刻、2周、1個月、3個月、6個月、1年采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［6］評價患者下肢疼痛程度，術(shù)后1年應(yīng)用MacNab 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［7］評價患者臨床療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，術(shù)后患者癥狀均減輕或消失。1例患者術(shù)中硬膜囊撕裂，出現(xiàn)短暫頸痛癥狀，補液、頭低位臥床休息1 d后無相關(guān)遺留癥狀。術(shù)中無醫(yī)源性神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷、大出血，術(shù)后無感染、硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生。單節(jié)段手術(shù)時間60 ～ 120 min，平均79.5 min ；術(shù)中透視13 ～ 35次，平均20.5次；術(shù)后均臥床6 h，平均住院時間5.3 d；所有患者術(shù)后隨訪12 ～ 30（18.35±1.49）個月。

術(shù)后即刻下肢痛VAS評分（2.72±1.38）分、術(shù)后2周（1.69±1.08）分、術(shù)后1個月（1.62±0.94）分、術(shù)后3個月（1.20±0.71）分、術(shù)后6個月（0.86±1.12）分、術(shù)后1年（0.62±1.01）分，與術(shù)前（7.31±1.14）分相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。術(shù)后1年改良MacNab療效評定：優(yōu)27例，良8例，可3例，優(yōu)良率為92.1%。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Radiologic data of a typical case

3 討 論

1991年，Kambin［8］提出椎間孔內(nèi)“安全三角”的概念，為經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡技術(shù)的安全操作提供了理論基礎(chǔ)。1997年，Yeung［9］研制出了Yeung脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（YESS），這套系統(tǒng)是基于“安全三角”專門為椎間孔入路的手術(shù)而設(shè)計，為經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。2006年，Hoogland等［10］發(fā)明了Thomas-Hoogland脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（THESSYS），極大地推動了脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展。THESSYS通過椎間孔成形將工作套管置于椎管內(nèi)硬膜囊前間隙，直視下行神經(jīng)根減壓松解，然后再進入椎間盤，即“outside-in”技術(shù)。THESSYS基本可用于治療各種類型的腰椎椎間盤突出癥，但其穿刺點靠近側(cè)隱窩，腰椎側(cè)隱窩狹窄癥被視為禁忌證。許多學(xué)者嘗試通過椎間孔擴大成形術(shù)來拓展脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的減壓范圍，近幾年隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的完善，術(shù)者操作技能的提高，相關(guān)器械設(shè)備的改進，經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用范圍逐漸擴大。

3.1 ULESS操作要點

ULESS穿刺點較TESSYS稍偏向背側(cè)，應(yīng)用偏心環(huán)鋸將上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)去除，達(dá)到擴大側(cè)隱窩、椎間孔的目的。熟練應(yīng)用偏心環(huán)踞完成關(guān)節(jié)和椎管成形以獲得更加廣闊的鏡下視野是ULESS的核心。使用偏心環(huán)鋸需要良好的手法和手感，不熟練容易損傷神經(jīng)根和硬膜囊。在椎間孔成形過程中右手要緊握環(huán)鋸手柄，左手拇指指尖頂住手柄下緣向前側(cè)用力推擠環(huán)鋸尾端，左手其余四指緊握環(huán)鋸體部，小指緊貼患者皮膚，小指及環(huán)指（無名指）指腹向后推擠環(huán)鋸頭端，謹(jǐn)防環(huán)鋸落空和擺動。工作套管置入后，斜面朝向椎管，尾端尖端朝向腹側(cè)，即尖端在黃韌帶與椎板之間。

3.2 ULESS治療側(cè)隱窩狹窄癥的有效性和合理性

狹窄的側(cè)隱窩壓迫神經(jīng)根是側(cè)隱窩狹窄癥的主要病理基礎(chǔ)，側(cè)隱窩狹窄的誘發(fā)既有骨性因素，又有軟組織因素。就軟組織因素而言，椎間盤膨出、突出，黃韌帶肥厚、鈣化，后縱韌帶骨化等都是造成側(cè)隱窩狹窄的因素；就骨性因素而言，主要是上關(guān)節(jié)突及椎體后緣增生等［11］。手術(shù)的目的就是去除上述病變因素，擴大側(cè)隱窩，解除神經(jīng)根的壓迫。

ULESS可以去除上述2種致壓因素，實現(xiàn)神經(jīng)根的徹底減壓。首先運用偏心環(huán)鋸將上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)去除，達(dá)到擴大側(cè)隱窩及椎間孔的目的。工作套管經(jīng)擴大的椎間孔進入椎管，第一視野為神經(jīng)根背側(cè)的黃韌帶，應(yīng)用髓核鉗咬除肥厚的黃韌帶對神經(jīng)根背側(cè)行充分減壓；后退內(nèi)窺鏡從盤黃間隙處進入腹側(cè)面，取出突出的椎間盤組織；因工作套管活動度大，對骨化的后縱韌帶及椎體后緣增生的骨質(zhì)可以通過旋轉(zhuǎn)工作套管進行旋切，再用髓核鉗取出，完成對神經(jīng)根腹側(cè)的充分減壓。本研究38例患者術(shù)后1年隨訪時MacNab評價優(yōu)良率為92.1%，術(shù)中未發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷、大出血等，術(shù)后無感染、硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前VAS評分為（7.31±1.14）分，術(shù)后1年為（0.62±1.01）分，與傳統(tǒng)手術(shù)文獻(xiàn)報道側(cè)隱窩狹窄的治療有效率相近［12-15］，證實了ULESS治療側(cè)隱狹窄癥的有效性和合理性。

3.3 ULESS的優(yōu)勢

傳統(tǒng)常采用單側(cè)椎板開窗減壓術(shù)治療側(cè)隱窩狹窄癥，嚴(yán)重者需切除部分小關(guān)節(jié)突［16］。ULESS與傳統(tǒng)手術(shù)相比優(yōu)勢明顯［17-18］：①不破壞背側(cè)肌肉，不增加術(shù)后腰背痛發(fā)生率。②減少對神經(jīng)的牽拉，降低神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率。③局部麻醉下完成手術(shù)，患者意識清醒，可以即時得到患者反饋，大大降低神經(jīng)根、硬膜囊損傷的風(fēng)險。尤其適用于合并癥較多的老年患者。④對后部結(jié)構(gòu)破壞少，更能維護脊柱穩(wěn)定性。單側(cè)椎板開窗減壓術(shù)在治療側(cè)隱窩狹窄時切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)2/3 ～ 3/4，累及關(guān)節(jié)面并破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，本研究患者術(shù)后上關(guān)節(jié)成形后仍有1/3骨質(zhì)殘留。此外，作為微創(chuàng)手術(shù)的共同優(yōu)點，ULESS還具有手術(shù)切口小、出血量少、時間短，且患者容易接受、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。

3.4 ULESS的限制

①對術(shù)者的操作技巧要求較高，學(xué)習(xí)曲線陡峭。需要臨床醫(yī)師在完全掌握內(nèi)窺鏡治療腰椎椎間盤突出癥的基礎(chǔ)上，熟練使用偏心環(huán)鋸來完成手術(shù)。如術(shù)者不能熟練應(yīng)用偏心環(huán)鋸，在建立通道時容易損傷神經(jīng)根及硬膜囊。②適應(yīng)證較局限，神經(jīng)根腹背側(cè)同時存在致壓因素的側(cè)隱窩狹窄癥是ULESS最佳適應(yīng)證。③術(shù)中輻射量遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)開放手術(shù)。④復(fù)發(fā)率尚不明確，與術(shù)者技術(shù)水平有很高相關(guān)性。近年來隨著手術(shù)量的增加，復(fù)發(fā)率呈明顯下降趨勢。

綜上所述，治療神經(jīng)根腹背側(cè)同時存在致壓因素的單節(jié)段、單側(cè)癥狀為主的側(cè)隱窩狹窄癥，ULESS短期臨床療效好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，相比傳統(tǒng)開放手術(shù)有諸多優(yōu)勢，是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)。本研究未設(shè)對照組，且病例數(shù)量有限，尚需進一步大樣本量長期隨訪的臨床研究來證實ULESS治療側(cè)隱窩狹窄癥的遠(yuǎn)期療效及安全性。