術前新輔助化療對低位直腸癌患者的臨床療效分析

周 明 王正兵 馬建明 梁海亮

研究表明，對低位直腸癌患者術前行新輔助化療能夠縮小瘤體使腫瘤降期、提高保肛率、減少術后并發(fā)癥、改善患者的生存率[1]?；?，本研究對新輔助化療在局部進展期低位直腸癌患者中的臨床應用進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月至2013年6月我院普外科收治的低位直腸癌患者80例。納入標準：①病理診斷為直腸腺癌，未行其它治療；②腫瘤的下邊緣距離肛門<10 cm；③按照美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)第七版TNM 分期為Ⅱ期或Ⅲ期；④卡氏評分≥70分；⑤年齡18～70歲；⑥簽署知情同意書。排除標準：①不符合上述納入標準；②合并嚴重心、腎、造血系統(tǒng)等疾病。采用隨機數字表法將所有患者分為試驗組和對照組各40例。試驗組患者男性26例，女性14例；年齡41～68歲，平均(57.23±6.46)歲；臨床分期：Ⅱ期24例，Ⅲ期16例；均為腺癌，其中低分化11例，中分化15例，高分化14例；腫瘤下緣距肛門距離：5 cm內25例，5～10 cm者15例，平均(4.38±1.63)cm。對照組患者男性29例，女性11例；年齡35～69歲，平均(55.20±6.87)歲；臨床分期：Ⅱ期22例，Ⅲ期18例；均為腺癌，其中低分化9例，中分化14例，高分化17例；腫瘤下緣距肛門距離：5 cm內23例，5～10 cm者17例，平均(4.40±1.61)cm。經統(tǒng)計學分析，兩組病例一般資料的比較無差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

試驗組術前予新輔助化療，包括XELOX方案、FOLFOX6方案，化療周期為2～6 次，具體周期數視化療后療效評估及患者耐受情況而定。XELOX方案：注射用奧沙利鉑(杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司生產，規(guī)格50 mg/瓶，商品名：樂沙定)130 mg/m2，靜滴d1；卡培他濱(上海羅氏制藥有限公司生產，規(guī)格0.5 g/片，商品名：希羅達)1 000 mg/m2，口服，2次/天，d1～14，21 d為1個化療周期。FOLFOX6方案：注射用奧沙利鉑85 mg/m2，靜滴d1；亞葉酸鈣注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產，規(guī)格0.1 g/瓶)400 mg/m2，靜滴d1；氟尿嘧啶注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產，規(guī)格0.25 g/10 ml/瓶)400 mg/m2靜脈推注后采取1 200 mg/m2持續(xù)微量泵泵入共2 d，14 d為1個化療周期。XELOX方案每2個化療周期、FOLFOX6方案每4個化療周期后復查腫瘤標志物、影像學檢查等以評估療效。輔助化療結束后視患者情況休息2～6周，做術前評估后行手術治療。

對照組直接行手術治療。兩組患者手術方法一樣，均在腹腔鏡下遵循直腸癌全系膜切除(TME)原則實施根治術，區(qū)域淋巴結要求清掃至第3站。

1.3 觀察指標

新輔助化療的療效。采用改良后的實體瘤療效評價標準 (mRECIST)[2]進行療效評估，分為完全緩解(CR)：所有目標病灶消失，維持至少4周；部分緩解(PR)：基線病灶長徑總和縮小30%以上，維持至少4周；疾病進展(PD)：基線病灶長徑總和增加20%以上或出現(xiàn)新病灶；病情穩(wěn)定(SD)：基線病灶長徑總和有縮小但未達PR或有增加但未達PD。有效率=(CR+PR)例數/總例數×100%。

比較兩組的R0切除率、保肛率、術后1年及2年的復發(fā)率、術后3年及5年的生存率：R0切除為病理檢查示所有切緣陰性，R1切除為顯微鏡下切緣陽性，R2切除為肉眼可見腫瘤殘留的不完整切除[3]。

術后并發(fā)癥的比較：術后并發(fā)癥主要包括吻合口出血、吻合口瘺、腸梗阻、尿路感染。

1.4 隨訪

患者手術出院后開始通過來院復查及電話詢問進行隨訪，隨訪時間為5年或至患者死亡為止的時間。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0軟件建立數據庫并進行統(tǒng)計分析。計數資料間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 試驗組新輔助化療的療效

試驗組40例患者均完成新輔助化療，未出現(xiàn)嚴重的不良反應導致化療間期延長或改變治療方案的情況。腫瘤通過新輔助化療的總有效率為52.5%，CR 2例，PR 19例，SD 13例，PD 6例。主要表現(xiàn)為腫瘤變軟、縮小。且化療有效患者粘液血便、肛門墜脹、里急后重感等臨床癥狀緩解?；熎陂g，部分患者出現(xiàn)骨髓抑制、惡心嘔吐等消化道反應，予對癥處理后均可恢復。

2.2 手術情況

兩組患者均全部順利完成手術，無圍手術期死亡。試驗組的R0切除率、保肛率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況比較(例，%)

注：*為與對照組比較，P<0.05。

2.3 復發(fā)率及生存率比較

兩組術后1年復發(fā)率、術后2年復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組患者術后3年的生存率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組患者術后5年的生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組復發(fā)率、生存率比較(例，%)

注：*表示與對照組比較，P<0.05。

2.4 術后并發(fā)癥比較

試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，對照組為17.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較(例，%)

3 討論

中低位直腸癌是我國最常見的直腸癌臨床類型，約占70%～75%[4]，外科手術仍是低位直腸癌的主要治療手段，但因腫瘤距肛緣較近、部分腫瘤侵襲和粘連范圍大，同時受骨盆解剖結構的限制，相當部分患者在術后不能保留排便功能，需永久攜帶人工肛門，對患者的生活質量和心理健康造成了極大的影響[5]。因此，盡可能保留肛門已成為低位直腸癌外科治療的研究趨勢。目前認為腫瘤下緣距離肛門至少5 cm是保肛手術的必備條件[6]。為提高低位直腸癌的保肛率及降低局部復發(fā)率，越來越多的研究支持多學科協(xié)助治療、生物個體化治療及術前的新輔助治療等。我國2017版的結直腸癌治療規(guī)范就推薦T3、T4或淋巴結轉移的距肛緣12 cm以內的直腸癌患者進行術前新輔助治療。

術前新輔助化療是在手術前給予的全身化療，最初用于中晚期乳腺癌的治療，以期提高其手術切除率，目前已廣泛應用于多種癌種的術前治療。新輔助化療的優(yōu)勢主要有：①在手術損傷腫瘤各級血管和淋巴管前進行化療，可提高局部腫瘤組織內的化療藥物濃度；②在術前患者體質比較好時給予化療能耐受較大的藥物劑量；③縮小瘤體使腫瘤降期，提高手術切除率；④盡可能的殺滅肉眼、影像難以發(fā)現(xiàn)的微小轉移灶，降低術后的復發(fā)和轉移率；⑤通過術前患者對新輔助化療藥物的療效反應，有助于指導術后輔助化療藥物的選擇；⑥降低術中腫瘤細胞的醫(yī)源性擴散，提高手術效果及安全性[7]。對于低位直腸癌而言，新輔助治療可以不同程度地使局部瘤體縮小、降低臨床分期、增加腫瘤下緣至肛門的距離，從而使直腸癌的保肛率及根治率得到提高[8]。據報道，低位直腸癌患者接受新輔助治療可提高約15%的保肛率[9]，且新輔助化療并不增加術后的并發(fā)癥的發(fā)生幾率[10]。

本研究結果顯示，試驗組52.5%的患者經新輔助化療后瘤體縮小、分期降低，保肛率較對照組提高，效果較為確切。且試驗組在新輔助化療后的R0切除率為87.5%，高于對照組的67.5%，R0切除意味著手術切緣沒有腫瘤細胞殘留，不僅是對新輔助化療效果的評價，也能一定程度上提示患者的預后[11]。同時，兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異，提示進行新輔助化療并不會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。而復發(fā)率及生存率方面，兩組1年復發(fā)率、2年復發(fā)率無顯著差異，但試驗組的5年生存率高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，新輔助化療治療低位直腸癌可提高保肛率、改善患者生存率，且不會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。