先天性小耳畸形耳后埋置擴(kuò)張器術(shù)后護(hù)理

馬艷梅 郭媛 行倩倩

[摘要]目的：探討先天性小耳畸形耳后埋置擴(kuò)張器后的圍術(shù)期護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防措施。方法：選取2016年7月-2018年5月筆者醫(yī)院收治的先天性小耳畸形耳后埋置擴(kuò)張器患者296例，按照入院順序進(jìn)行編號(hào)，其中奇數(shù)為研究組，接受圍術(shù)期整體護(hù)理干預(yù)，偶數(shù)為對(duì)照組，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，對(duì)比兩組患者焦慮、抑郁評(píng)分，生活質(zhì)量評(píng)分，護(hù)理質(zhì)量評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)后，研究組焦慮、抑郁評(píng)分情況，生活質(zhì)量5個(gè)維度的評(píng)分，護(hù)理質(zhì)量4個(gè)維度的評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為血腫、切口開裂、皮瓣破潰、感染，研究組并發(fā)癥發(fā)生率（10.14%）顯著低于對(duì)照組（20.27%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：先天性小耳畸形患者，接受耳后埋置擴(kuò)張器手術(shù)的同時(shí)，給予圍術(shù)期整體護(hù)理干預(yù)，能有效改善患者臨床療效，提升生活質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]先天性小耳畸形;埋置擴(kuò)張器;圍手術(shù)期護(hù)理;并發(fā)癥;生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)]R47 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）05-0150-04

Perioperative Nursing for Retroauricular Expander Implantation for

Congenital Microtia

MA Yan-mei1，GUO Yuan1，XING Qian-qian1，SU Xin1，ZHANG Guo-gang2

（1.Plastic and Cosmetic Maxillofacial Surgery;2.Department of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xian 710061，Shaanxi，China）

Abstract： Objective ?To explore the perioperative nursing and preventive measures for complications in retroauricular expander implantation for congenital microtia. Methods ?296 patients who were admitted to our hospital and underwent retroauricular expander implantation for congenital microtia from July 2016 to May 2018 were assigned sequential numbers in the order of admission; those who were assigned odd numbers were assigned to the study group to receive holistic perioperative nursing intervention， and those were assigned even numbers were assigned to the control group to receive conventional nursing intervention. The two groups were compared for anxiety， depression， quality of life and nursing quality scores， as well as the incidence of complications. Results ?Following the intervention， the study group was superior over the control group in the anxiety and depression scores， as well as the scores for 5 domains of the quality of life and 4 domains of the nursing quality， with statistically significant differences （P<0.01）. The postoperative complications mainly included hematoma， incision dehiscence， flap rupture， and infection; the incidence of complications was 10.14% in the study group， which was significantly lower than 20.27% in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion ?For patients undergoing retroauricular expander implantation for congenital microtia， holistic perioperative nursing intervention could effectively improve the clinical efficacy， the patients quality of life and the nursing quality， while reducing the incidence of complications.

Key words： congenital microtia; expander implantation; perioperative nursing; complications; quality of life

先天性小耳畸形也被稱為先天性小耳畸形綜合征，是由于耳廓先天發(fā)育不良所引起，其發(fā)病率為七千分之一左右，患者同時(shí)會(huì)伴隨外耳道閉鎖、中耳畸形、頜面畸形等[1-4]，男性發(fā)病率一般為女性的兩倍[5-6]。耳廓畸形的存在，不僅對(duì)患者耳形態(tài)和功能造成了嚴(yán)重的影響，同時(shí)對(duì)其心理發(fā)育也帶來了消極的作用。目前，在臨床實(shí)踐中，通過耳廓部分或全部再造能夠有效改善此問題。臨床最佳的手術(shù)方案為Ⅰ期耳后埋置擴(kuò)張器并定期注水，Ⅱ期給予自體肋軟骨支架雕刻植入聯(lián)合擴(kuò)張皮瓣耳再造術(shù)，Ⅲ期給予患者再造耳局部修整術(shù)。通過該手術(shù)方案的整體實(shí)施，能夠還原形態(tài)逼真、立體感強(qiáng)、耳廓結(jié)果分明的再造耳，臨床療效顯著。目前經(jīng)已有大量研究報(bào)道證實(shí)了該方案的可行性及療效。但由于Ⅰ期耳后擴(kuò)張器的埋置，患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，若處理不當(dāng)則直接影響Ⅱ期手術(shù)效果，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗[7]。因此，在Ⅰ期耳后埋置擴(kuò)張器手術(shù)中，需嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作方案，優(yōu)化圍手術(shù)期整體護(hù)理，最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生。本文探討了Ⅰ期耳后埋置擴(kuò)張器術(shù)后的圍手術(shù)期護(hù)理，并針對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予預(yù)防建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者醫(yī)院2016年7月-2018年5月收治的Ⅰ期耳后埋置擴(kuò)張器患者296例，按照入院先后時(shí)間進(jìn)行排序，奇數(shù)納入研究組，偶數(shù)納入對(duì)照組，每組148例。其中，研究組男84例，女64例，年齡8～46歲，平均年齡（31.29±6.97）歲;左側(cè)80例，右側(cè)68例;按照耳廓畸形三度分法，I度40例，II度49例，III度59例;對(duì)照組男81例，女67例，年齡6～48歲，平均年齡（32.31±7.27）歲;左側(cè)79例，右側(cè)69例;I度38例，II度50例，III度60例。所有患者均愿意配合本次研究，且簽署知情同意書，本研究在筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)下開展。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均為單耳畸形，臨床表現(xiàn)主要涉及耳廓、外耳道以及中耳，內(nèi)耳往往不受其所累。按照畸形程度分為I度、II度、III度，I度表現(xiàn)為耳廓大小、形狀發(fā)生變化，但是耳廓重要的表面標(biāo)志結(jié)構(gòu)仍然存在，外耳道狹窄，嚴(yán)重時(shí)可見外耳道閉鎖;II度表現(xiàn)最為典型，只存在呈垂直方位的耳輪，呈臘腸狀，外耳道閉鎖;III度只存留皮膚、軟骨構(gòu)成的團(tuán)塊，嚴(yán)重者甚至無耳。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重精神疾病、溝通障礙，自主意識(shí)喪失者;有出血傾向者;凝血功能異常者;患有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)疾病者;存在手術(shù)禁忌證者;治療依從性較低者;患有重大感染疾病者。

1.3 手術(shù)方法：兩組患者均接受相同的手術(shù)方案，手術(shù)分三期完成，在局麻或全麻下開展。I期為擴(kuò)張器置入手術(shù)，在耳后乳突埋置擴(kuò)張器，術(shù)后1周開始注水，持續(xù)擴(kuò)張3～6個(gè)月。II期為耳廓再造，取肋軟骨進(jìn)行雕刻支架，利用耳部擴(kuò)張的皮膚作為耳廓皮膚完成對(duì)耳廓的再造。III期手術(shù)在II期基礎(chǔ)上開展再造和修整，保證再造耳廓的形態(tài)和功能。

1.4 圍手術(shù)期護(hù)理：對(duì)照組進(jìn)行健康宣教，監(jiān)測(cè)生命體征，關(guān)注病情變化，飲食指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理干預(yù)。研究組接受圍手術(shù)期整體護(hù)理干預(yù)。

1.4.1 強(qiáng)化術(shù)前護(hù)理：①首先做好患者心理護(hù)理，開展針對(duì)性心理疏導(dǎo)，耐心、細(xì)致解答患者疑問，從而減輕其心理方面的疑慮。給予患者充分的心理支持，切實(shí)將心理護(hù)理體現(xiàn)在圍手術(shù)期的各個(gè)階段。耐心講解病理知識(shí)、手術(shù)的必然性和手術(shù)效果，樹立正確的認(rèn)識(shí)，同時(shí)講解院內(nèi)先進(jìn)的治療設(shè)備和頂尖的護(hù)理水平，向患者多講述手術(shù)成功案例，讓其對(duì)疾病治療充滿信心，增加配合治療的依從性;②術(shù)前做好準(zhǔn)備工作，如常規(guī)檢查、胸透、術(shù)區(qū)CT、心電圖、聽力檢查，還需要進(jìn)行血型、生化檢驗(yàn)、凝血四項(xiàng)、傳染病四項(xiàng)等，根據(jù)患者具體情況決定是否需要備全血;③術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，講解術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)水平，合理安排飲食，保證能量供應(yīng)。同時(shí)，保證規(guī)律作息，從而提高身體抵抗力和修復(fù)力，達(dá)到預(yù)防皮膚感染、呼吸道感染、皮膚壞死的目的。手術(shù)前30min，給予抗生素治療1次，為更好地預(yù)防感染，要提醒患者更換衣物。處理好頭發(fā)，局部備皮，要求男性剃光頭，女性患側(cè)耳周入發(fā)跡5cm，并清洗干凈。

1.4.2 完善術(shù)后護(hù)理：①監(jiān)測(cè)病情和生命體征變化：觀察切口滲血、滲液等情況，術(shù)后1d達(dá)到Ⅰ級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，囑患者注意臥床休息，并保證每30min巡視1次，1d后護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)可達(dá)到Ⅱ級(jí)，關(guān)注引流管情況;②術(shù)區(qū)敷料包扎壓力及皮膚護(hù)理：患者全身應(yīng)用抗生素后，加強(qiáng)對(duì)局部的護(hù)理，保證手術(shù)區(qū)域處于清潔干燥狀態(tài)。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行無菌操作，按時(shí)換藥，密切觀察患耳包扎的壓力情況，使皮瓣下的負(fù)壓保持恒定，引流管保持通暢。術(shù)后7d，將外包扎打開進(jìn)行換藥，觀察耳廓周圍血運(yùn)情況和皮膚狀態(tài)，一旦發(fā)生異常，立即向醫(yī)生報(bào)告;③體溫觀察與護(hù)理：術(shù)后，密切監(jiān)測(cè)體溫，術(shù)后體溫變化與免疫排異有關(guān)，37.5℃左右屬于正常現(xiàn)象，若體溫持續(xù)超過38℃且伴有疼痛，須及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，做好局部處理和物理降溫;④體位與室內(nèi)環(huán)境護(hù)理：手術(shù)結(jié)束后，患者完全平臥，待血壓平穩(wěn)后，再取半坐臥位或頭部抬高30°，從而方便再造耳時(shí)動(dòng)脈充盈、靜脈血回流等。術(shù)后1d，患者可下地行走，促進(jìn)血液循環(huán)、靜脈回流等。幫助患者制動(dòng)，健側(cè)臥位，避免頭部劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)，減少術(shù)區(qū)壓迫，避免皮膚壞死。保證術(shù)區(qū)清潔干燥，預(yù)防感染。保持病房舒適的環(huán)境，溫度、濕度控制在合理范圍內(nèi)，規(guī)律通風(fēng)，病房嚴(yán)格進(jìn)行紫外線消毒;⑤做好護(hù)理干預(yù)，防止低血容量性休克：考慮患者術(shù)區(qū)創(chuàng)面和損傷、術(shù)中失血、術(shù)后滲血等問題，低血容量性休克的發(fā)生幾率更高，因此，必須給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，必要時(shí)，遵醫(yī)囑開通兩條靜脈通路為患者輸液、輸血;⑥負(fù)壓引流裝置的護(hù)理干預(yù)：術(shù)后切口給予加壓包扎，常規(guī)放置引流管，并與負(fù)壓裝置相接，保持負(fù)壓引流通暢，有效清除切口內(nèi)積血和積液，避免切口感染。術(shù)后3～5d，當(dāng)引流液變?yōu)樯倭康S色后可以將引流管拔除，常規(guī)應(yīng)用抗生素口服5～7d，為了避免血運(yùn)受到影響，包扎不宜過緊，以遮蓋術(shù)區(qū)為宜。同時(shí)，在護(hù)理過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，密切觀察敷料滲出情況和引流管的負(fù)壓狀態(tài)，記錄24h引流液的時(shí)間、數(shù)量、顏色和性質(zhì)，及時(shí)查看負(fù)壓引流情況。術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流，每日檢查負(fù)壓情況，及時(shí)傾倒引流液，維護(hù)引流管，避免折斷及空氣進(jìn)入。

1.5 觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組患者焦慮、抑郁程度、并發(fā)癥發(fā)生情況、生活質(zhì)量評(píng)分和護(hù)理質(zhì)量評(píng)分。采用抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）和焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）分別評(píng)價(jià)患者抑郁、焦慮程度，評(píng)分越高，表示焦慮、抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表（Generic Quality of Life Inventory-74，GQOLI-74）[14]進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要涉及生理健康、心理健康、獨(dú)立能力、社會(huì)關(guān)系、總體健康5個(gè)維度，每個(gè)維度共計(jì)100分，分值越高，表示生活質(zhì)量越好。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)采用筆者醫(yī)院自制的調(diào)查量表進(jìn)行評(píng)定，分為護(hù)理態(tài)度、技巧、方法和效果四個(gè)維度，每個(gè)維度25分，總分100分，評(píng)分越高，表示護(hù)理質(zhì)量越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用（x?±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用百分比表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮、抑郁評(píng)分比較：干預(yù)前，焦慮、抑郁評(píng)分情況組間差異不顯著（P>0.05），干預(yù)后，研究組焦慮抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：主要表現(xiàn)為血腫、切口開裂、皮瓣破潰、感染，其中，感染占總體的5.07%，位居第一，其次為皮瓣破潰和血腫，占比均為3.72%。研究組并發(fā)癥的發(fā)生率（10.14%）低于對(duì)照組（20.27%，P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比：研究組患者的生理健康、心理狀態(tài)、獨(dú)立能力、社會(huì)關(guān)系、總體健康等生活質(zhì)量評(píng)分指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），見表3。

2.4 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分對(duì)比：研究組患者對(duì)護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技巧、護(hù)理方法、護(hù)理效果評(píng)價(jià)均顯著高于對(duì)照組（P<0.01），見表4。患者治療前后見圖1～3。

3 ?討論

先天性小耳畸形患者因疾病影響，特別是耳廓形態(tài)異常、外觀存在缺失、聽力障礙等問題，往往會(huì)承受生理、心理等方面的多重打擊。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于先天性小耳畸形的治療，主要以耳廓再造術(shù)為主，由于無排異反應(yīng)、柔韌性佳、手術(shù)成本低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小等優(yōu)勢(shì)，取得了顯著的臨床療效[9]。但是，為達(dá)到顯著的康復(fù)效果，除了術(shù)者的操作技巧外，還必須嚴(yán)格遵照無菌操作技術(shù)，規(guī)范化開展圍手術(shù)期護(hù)理，保證患者的良好心態(tài)及依從性。

大量研究報(bào)道指出，通過開展圍手術(shù)期護(hù)理，能夠有效提升患者的治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率，達(dá)到良好預(yù)后。本次研究中，148例研究組患者通過圍手術(shù)期整體護(hù)理干預(yù)，取得了顯著療效：①干預(yù)后，焦慮、抑郁評(píng)分情況得到顯著降低，生活質(zhì)量5個(gè)維度的評(píng)分均得到顯著提升，研究組均優(yōu)于對(duì)照組，組間差異顯著（P均<0.01）。李書紅[10]在研究中指出，通過對(duì)先天性小耳畸形耳廓再造術(shù)患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理，結(jié)果顯示患者焦慮、抑郁評(píng)分顯著降低，治療依從性、生活質(zhì)量得到提升，治療效果得到保證，與本次研究相似，肯定了本文的研究?jī)r(jià)值。同時(shí)，劉學(xué)紅等[11]在研究中指出，通過實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理，先天性小耳畸形患者心理狀態(tài)得到改善，樹立了對(duì)治療的信心，術(shù)后預(yù)后效果顯著高于對(duì)照組;②術(shù)后主要并發(fā)癥方面，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。尚巧利等[12]在研究中指出，耳后埋置擴(kuò)張器主要并發(fā)癥為血腫、切口開裂、皮瓣破潰、感染、擴(kuò)張器移位、面神經(jīng)損傷等，并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%，明顯低于本次研究的并發(fā)癥發(fā)生率，這可能與所選樣本差異有關(guān)。陳曉敏等[13]在研究中指出，通過術(shù)后密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染、血運(yùn)障礙，皮瓣壞死等征象并給予針對(duì)性處理，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生幾率，獲得了滿意的手術(shù)效果;③通過圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，在護(hù)理質(zhì)量4個(gè)維度的評(píng)分方面，研究組均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），這與黃穎等[14]的研究具有相似性，充分肯定了圍手術(shù)期護(hù)理的重要價(jià)值。

為有效預(yù)防先天性小耳畸形耳后埋置擴(kuò)張器的術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)：①針對(duì)術(shù)后血腫，其發(fā)生的可能原因包括手術(shù)玻璃層次欠清晰、腫脹液中腎上腺素含量超標(biāo)、術(shù)后反跳性出血、術(shù)中止血不徹底、負(fù)壓引流不暢等。因此，預(yù)防的關(guān)鍵在于手術(shù)操作，在埋置擴(kuò)張器時(shí)，必須保證埋置位置為帽狀腱膜下及骨膜上，在乳突近耳垂部要格外注意操作[15]。在剝離腔隙前，腫脹麻醉可以發(fā)揮“水剝離”作用，加上腎上腺素作用，術(shù)中出血量不大，但是仍需要對(duì)其徹底止血。同時(shí)，術(shù)后必須保證負(fù)壓引流通暢，位置應(yīng)放置在剝離腔隙底部，方便體位引流。對(duì)于可疑出血部位，可以通過準(zhǔn)確的加壓來有效預(yù)防血腫;②針對(duì)于術(shù)后感染，需根據(jù)感染程度給予針對(duì)性治療。術(shù)中，必須嚴(yán)格手術(shù)操作，剝離層次必須規(guī)范，做到徹底止血。術(shù)后，特別是注水?dāng)U張過程，嚴(yán)格進(jìn)行消毒，以免造成注水管在擴(kuò)張腔隙及外界環(huán)境的反復(fù)牽拉下發(fā)生滑動(dòng)。同時(shí)，要有效預(yù)防耳后毛發(fā)區(qū)毛囊炎等問題。要注重耳后術(shù)區(qū)的清潔度，避免感染發(fā)生。此外，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作是避免感染發(fā)生的關(guān)鍵;③切口裂開往往與局部感染、張力過大有關(guān)，囑咐患者及其家屬進(jìn)行規(guī)范的切口護(hù)理，做到有效預(yù)防[16];④皮瓣破潰是直接影響耳廓再造術(shù)效果的嚴(yán)重并發(fā)癥。為了有效預(yù)防皮瓣破潰，應(yīng)該在術(shù)后注水過程中，采用緩慢、恒壓擴(kuò)張，以免注水過多、過快導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)障礙。一旦在注水早期出現(xiàn)皮瓣破潰，應(yīng)立即手術(shù)取出擴(kuò)張器，在注水后期，則應(yīng)立即給予耳再造術(shù)。

綜上，先天性小耳畸形患者在接受耳后埋置擴(kuò)張器手術(shù)的同時(shí)，給予圍術(shù)期整體護(hù)理干預(yù)，能夠有效提升患者手術(shù)治療效果，改善生活質(zhì)量及預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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[收稿日期]2018-11-20

本文引用格式：馬艷梅，郭媛，行倩倩，等.先天性小耳畸形耳后埋置擴(kuò)張器術(shù)后護(hù)理[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：150-153.