綜合性護理在手外傷患者皮瓣移植術中的應用

黃麗 王楊

[摘要]目的：探討綜合性護理對手外傷患者皮瓣移植術后存活率、視覺模擬評分（VAS）評分及巴氏（Barthel）指數(shù)的影響。方法：選取2015年12月-2018年1月筆者醫(yī)院整形科行手外傷皮瓣移植術患者82例，隨機分為觀察組和對照組，每組各41例。兩組均采用相同的皮瓣移植術，其中對照組采用傳統(tǒng)護理干預，觀察組采用綜合性護理干預。比較兩組患者干預后皮瓣成活率、疼痛評分、日常生活活動能力和滿意度。結果：干預后，觀察組患者的皮瓣成活率為95.76%，顯著高于對照組（78.04%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;干預后3d和干預后7d，觀察組視覺模擬評分（VAS）低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者的Barthel指數(shù)高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組滿意度（95.12%）明顯高于對照組（78.05%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：綜合性護理能顯著改善外傷皮瓣移植術后患者的心理狀態(tài)，減輕疼痛程度，提升皮瓣存活率和日常生活活動能力，治療滿意度較高，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]手外傷;皮瓣移植;日常生活活動能力;綜合性護理;皮瓣按摩

[中圖分類號]R473.6 ? ?[文獻標志碼]B ? ?[文章編號]1008-6455（2019）05-0146-03

Application of Comprehensive Nursing in Skin Flap Transplantation of Patients with Hand Trauma

HUANG Li1，WANG Yang2

（1.Blood Collection Center;2.Department of Otolaryngology，Deyang People's Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）

Abstract： Objective ?To explore the effect on survival rate of flap， VAS score and Barthel index in hand trauma patients after flap transplantation using comprehensive nursing intervention. Methods ?82 hand trauma patients with flap transplantation admitted into the orthopedics department in our hospital from December 2015 to January 2018 were randomly divided into the observation group and the control group. Both groups received the same flap transplantation surgery. The control group was given traditional nursing intervention while the observation group was given comprehensive nursing intervention. The survival rate of flap， the score of pain， activity of daily living and satisfaction were observed and compared between the two groups. Results ?After intervention， the survival rate of flap in the observation group was higher than that in the control group （95.76% vs 78.04%， P<0.05）. 3 days and 7 days after intervention， the scores of VAS in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The Barthel index in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. The satisfaction in the observation group was significantly higher than that in the control group （95.12% vs 78.05%， P<0.05）. Conclusion ?Comprehensive nursing intervention can significantly improve the psychological state， reduce the degree of pain， increase the survival rate of flap， activity of daily living and higher satisfaction， which were worthy for clinical application.

Key words： hand trauma; flap transplantation; activity of daily living; comprehensive nursing; skin flap massage

手是完成精細動作的重要器官，各種原因造成手部骨折、肌肉/肌腱損傷，甚至神經受損等，嚴重影響了患者的生活質量。急診創(chuàng)傷患者中，手外傷所占比例超過了50%[1]。皮瓣移植是修復手部皮膚受損的常見方式，移植后的恢復、功能鍛煉等，都需要一套持續(xù)且有序的護理來進行干預。綜合性護理是將護理程序系統(tǒng)化，建立責任制護理、小組護理制度及詳細的護理框架，確保護理服務水平及質量，以幫助手外傷皮瓣移植患者樹立治療的信心，以更好地配合治療，鞏固手術效果。為進一步明確綜合性護理在手外傷皮瓣移植術治療中的作用，完善綜合性護理程序，本文探討綜合性護理對手外傷皮瓣移植術后患者皮瓣存活率、視覺模擬評分（VAS）及巴氏（Barthel）指數(shù)的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年12月-2018年1月筆者醫(yī)院整形科行手外傷皮瓣移植術患者82例，隨機分為觀察組和對照組，每組各41例。其中對照組男25例，女16例;年齡15～55歲，平均年齡（38.34±9.23）歲;機械損傷22例，生活事故損傷19例;合并肌腱損傷15例，合并血管損傷11例，其他15例。觀察組男24例，女17例;年齡18～60歲，平均年齡（39.01±9.52）歲;機械損傷18例，生活事故損傷23例;合并肌腱損傷17例，合并血管損傷10例，其他14例。兩組患者年齡、性別、手外傷原因等資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性（P>0.05）。本研究方案在筆者院醫(yī)學倫理委員會監(jiān)督下完成。

1.2 納入與排除標準：納入標準：①均為腕關節(jié)遠端上肢軟組織損傷者[2];②神志清楚，知情并簽署同意書者;③首次出現(xiàn)手部皮膚損傷，非深部畸形者。排除標準[3]：①手部畸形者;②合并身體其他部位燒傷者;③心肺功能嚴重不全者;④急診患者。

1.3 方法：兩組患者均采取腹部皮瓣移植修復的手術方式，且護理服務均從入院開始持續(xù)到出院當天。

1.3.1 對照組給予常規(guī)護理干預。入院后行清創(chuàng)術、介紹醫(yī)院環(huán)境及相關健康教育（飲食指導、手術及術后注意事項），執(zhí)行相關醫(yī)囑。

1.3.2 觀察組采用綜合性護理干預[4-5]。建立責任護理制度：建立管床責任護士制度，負責患者整個治療期間的護理執(zhí)行及護理質量評估。

1.3.2.1 術前護理：①心理干預：由責任護士向患者及家屬詳細介紹醫(yī)院環(huán)境、主治醫(yī)生臨床經驗和相關醫(yī)療設備性能，輔以治療成功的例子。進行心理安撫和疏導，消除患者心理的恐懼不安，提高治療積極性和配合度;②清創(chuàng)、常規(guī)消毒，詳細解讀手術同意書，告知患者手術可能存在的風險，耐心回答患者疑惑。

1.3.2.2 術中護理：配合主治醫(yī)生完成手部皮瓣移植術，監(jiān)測患者生命體征，責任護士與其親切交談，以轉移患者注意力，消除緊張情緒，確保手術順利進行。

1.3.2.3 術后護理：①保持病房舒適整潔，病房溫度維持在25.0℃，限制探視人數(shù)，避免喧嘩，保證患者充足的休息;②體位護理：告知患者及家屬，需將患肢放置于心臟同一高度水平，避免下垂;當患肢因局部血液循環(huán)不暢出現(xiàn)腫脹時，責任護士現(xiàn)場示范如何進行按摩，以緩解疼痛;③術后5d內臥床休息，以免皮瓣擠壓、牽拉及撕脫;翻身時，護士或家屬從旁協(xié)助;④皮瓣護理：密切監(jiān)測皮瓣溫度、彈性等情況，使用藥物解痙抗凝，確保皮瓣的血液循環(huán)處于良好的狀態(tài);使用烤燈局部照射保溫;監(jiān)測凝血指標等，預防移植區(qū)的血管痙攣;皮瓣按摩：以無菌止血鉗夾取滅菌的脫脂棉球后蘸取少量的生理鹽水，以皮瓣遠端為起點，沿著血管蒂走向，反復進行，不留縫隙。按時止血鉗需與皮瓣成45°，按壓深度以皮瓣下陷約4mm左右為標準。每隔30min皮瓣按摩1次，10min/次;⑤嚴格按照消毒程序進行敷料更換，避免人為造成的感染;⑥疼痛護理：手部對疼痛敏感度高，術后可采用對癥鎮(zhèn)痛治療、轉移注意力等方式，減輕術后疼痛感;⑦飲食指導：發(fā)放詳細的飲食指導手冊并制定個性化的飲食指導，清淡飲食、多食水果和蔬菜，限制高蛋白、高脂肪和高熱量食物的攝入;⑧功能性訓練：傷口愈合拆線后，責任護士對患者進行針對性手部功能訓練指導，如患肢的屈伸運動、主動與被動訓練等，力度和幅度循序漸進，最后擴展到肘關節(jié)、肩關節(jié)的整體訓練;⑨心理干預：術后密切關注手部傷口情況，注重心理輔導，積極引導患者保持樂觀心態(tài);⑩出院前強化健康宣教：告知患者及家屬功能訓練的必要性，提升對自我護理的重視度，促進患肢盡快康復。出院后，通過微信、QQ或電話等方式與患者及時溝通，掌握恢復情況，遠程指導患者進行皮瓣護理。

1.4 觀察指標

1.4.1 皮瓣成活情況[6]：術后3周，觀察兩組患者皮瓣存活情況：若皮瓣存活率達80%以上，周圍紅潤飽滿且無干燥、無炎癥反應，則為存活;若皮瓣存活達到50%以上，周圍有新鮮肉芽組織生成，干燥且有少量組織壞死和輕微的炎癥反應，則為基本存活;若皮瓣存活不足10%，出現(xiàn)發(fā)黑、潰爛，則為未成活。

1.4.2 疼痛評分：干預后3d和7d采用視覺模擬評分法（VAS）評價兩組患者的疼痛情況，越靠近“0”端則表示疼痛越低，越靠近“10”端，表示疼痛越劇烈。

1.4.3 日常生活活動能力評價：應用日常生活活動能力巴氏（Barthel）指數(shù)評價兩組患者的日常生活活動能力。Barthel指數(shù)量表含有10個條目，總分為0～100分，分數(shù)越高說明日常生活活動能力越高。

1.4.4 滿意度調查[7]：根據(jù)自制的調查問卷，分別從醫(yī)院環(huán)境、服務水平、護理質量等方面進行滿意度調查，總分為100分。80～100分為非常滿意;60～80分為一般滿意;低于60分為不滿意。滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法：使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。皮瓣成活和滿意度均為計數(shù)資料，采用秩和檢驗比較;VAS評分、Barthel指數(shù)為計量資料，以均數(shù)±標準差（x?±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 皮瓣成活：觀察組皮瓣成活率為95.76%，對照組皮瓣成活率為78.04%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（Z=-2.44，P<0.05）。見表1。

2.2 VAS評分比較：干預前，兩組患者VAS評分無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。干預后3d、7d，觀察組VAS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 Barthel指數(shù)比較：干預前，兩組患者Barthel指數(shù)無統(tǒng)計學差異（P>0.05）;干預后，兩組患者的Barthel指數(shù)均升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 滿意度比較：觀察組患者滿意度明顯高于對照組。經秩和檢驗顯示，差異具有統(tǒng)計學意義（Z=-2.11，P<0.05）。見表4。

3 ?討論

手部神經分布豐富，多種原因造成手部皮膚大面積破損、手指骨折、肌肉損傷等，患者常感疼痛劇烈。皮瓣移植術后，疼痛常來源于體位不當、傷口發(fā)炎感染及患者的心理反應等[8]。持續(xù)性疼痛不僅影響皮瓣移植術的順利進行，還可能對后續(xù)治療效果產生影響。故在手外傷進行皮瓣移植術的患者中開展疼痛護理尤為重要。傳統(tǒng)的常規(guī)護理對此涉及較少。綜合性護理強調施以系統(tǒng)化、程序化及個性化的護理手段，確保護理質量的同時，提高了治療依從性。

本研究中，觀察組采用綜合性護理干預模式，干預后3d和干預后7d，VAS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。綜合性護理全程實施心理干預，一方面通過耐心講解消除患者對手術和手術效果的疑慮，緩解過分緊張而引起的反應性疼痛;另一方面，重視術后體位指導，避免由于患肢下垂造成脹痛。傷口的護理情況與術后炎癥和感染的發(fā)生密切相關，綜合性護理在更換敷料時，以輕柔的手法盡量減少換藥帶來的不適，且嚴格執(zhí)行無菌環(huán)境操作，避免感染。此外，綜合性護理在術后開展針對性的疼痛護理，多手段多途徑最大限度地減輕患者術后疼痛，提高治療依從性。王麗君[3]報道，對手外傷帶蒂皮瓣術后患者采用疼痛護理，術后3d、5d、7d觀察組VAS評分均顯著低于對照組，充分肯定了綜合性護理對減輕患者疼痛的效果。

皮瓣的成活與多種因素有關，如患者自身的體質、心理因素、手術及護理質量等。術后護理在皮瓣成活中發(fā)揮著重要作用[10]。本研究中，觀察組皮瓣成活率為95.76%，高于對照組的78.04%，差異有統(tǒng)計學意義，提示綜合護理干預能有效提高皮瓣成活率。其可能機制如下：①綜合護理通過心理干預間接影響患者的生理反應，有益于皮瓣成活。周園[11]等學者表明，手外傷患者入院時焦慮、抑郁發(fā)生率可分別達40.9%和37.0%。這些不良情緒在術后可引起移植區(qū)血管痙攣，導致血液循環(huán)惡化，降低皮瓣的成活率。綜合性護理對患者進行心理干預，降低心理應激反應，減少兒茶酚胺類物質的釋放，擴張外周血管，幫助移植區(qū)盡快建立血流循環(huán);②綜合性護理中烤燈的使用有利于疏通皮瓣血管。多篇報道顯示，皮瓣血供邊緣血管的疏通情況是皮瓣成活的關鍵[12-14]。本研究中綜合性護理采用烤燈局部照射，不僅能讓傷口保溫，而且促進傷口的血液循環(huán);③術后嚴密監(jiān)測和及時信息反饋能有效避免不利于皮瓣成活的因素。護理中，責任護士密切觀察皮瓣和周圍顏色、彈性等狀況，若出現(xiàn)皮瓣顏色蒼白，則及時尋找原因并上報醫(yī)生予以處理，最大限度確保皮瓣的成活;④術后進行針對性的皮瓣按摩護理，有效預防靜脈危象，防止游離組織瓣壞死。及時的皮瓣按摩，可改變皮瓣血流動力，沖洗移植部位的微小血栓，促進皮瓣血液回流，改善皮瓣血液循環(huán)，對提高皮瓣成活有重要意義[15]。蔣丹[4]的研究顯示，綜合性護理可以降低血管痙攣、皮瓣缺血、蒼白等的發(fā)生，有效提高皮瓣存活率，與本研究結果相符。

本研究中，采用Barthel指數(shù)評價患者日常生活活動能力。結果顯示觀察組Barthel指數(shù)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，這與豆楠楠[5]、黃偉妮[9]等人的研究結果相符。皮瓣移植術后5d，根據(jù)患者恢復情況，開展針對性的手部早期功能性鍛煉，按照循序漸進原則進行手部的屈伸、肘關節(jié)及肩關節(jié)鍛煉，防治肌肉僵硬和關節(jié)功能退化。出院前強化健康宣教，提高患者出院后的主觀能動性，使其積極、有序地進行晚期手部訓練。出院后，遠程指導患者進行康復訓練，并及時解答患者疑問，促進手部康復。本研究結果還顯示，觀察組的滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明綜合性護理能確保護理質量、提高患者舒適度，總體滿意度較高。

總之，綜合性護理可以改善患者心理狀態(tài)，明顯提高皮瓣存活率，促進手部功能恢復，值得在臨床上推廣應用。

[參考文獻]

[1]Dalla Pozza E，Bassiri Gharb B，Papay FA，et al.Procurement of extended vascularized skin flaps from the donor enables hand transplantation in severe upper extremity burns：an anatomical

study[J].Plast Reconstr Surg，2018，142（2）：425-437.

[2]Ono S，Sebastin SJ，Ohi H，et al.Microsurgical flaps in repair and reconstruction of the hand[J].Hand Clin，2017，33（3）：425-441.

[3]王麗君.舒適護理對手外傷皮瓣移植術患者術后疼痛及并發(fā)癥的影響[J].中外醫(yī)學研究，2018，16（7）：104-106.

[4]蔣丹.綜合性護理在手外傷皮瓣移植術患者中的臨床應用[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2017，17（86）：115，117.

[5]豆楠楠.綜合性護理手外傷皮瓣移植術患者44例[J].河南醫(yī)學高等?？茖W校學報，2018，30（3）：279-281.

[6]鄧君可.加強護理干預在手外傷皮瓣移植聯(lián)合高壓氧治療中的應用及療效觀察[J].實用臨床護理學電子雜志，2017，2（38）：76，85.

[7]翟豐，李婷婷.漸進式護理對手外傷患者皮瓣移植術后成活率的影響[J].中國美容醫(yī)學，2018，27（5）：147-149.

[8]王衛(wèi)南.護理干預對手外傷皮瓣術后患者功能鍛煉疼痛程度和SAS、SDS評分的影響分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學，2018，3（3）：184-186.

[9]黃偉妮，黃偉梅，鐘宏麗，等.護理干預在手外傷皮瓣術后患者功能鍛煉中的應用[J].護理實踐與研究，2017，14（21）：59-61.

[10]吳桂梅，邱秀鳳，陳艷霞.系統(tǒng)護理與普通護理對帶蒂皮瓣移植修復成活率的效果研究[J].內蒙古中醫(yī)藥，2016，35（4）：146-147.

[11]周園，王駿，傅育紅，等.手外傷工傷康復患者入院時焦慮抑郁情緒及其影響因素分析[J].現(xiàn)代臨床護理，2018，17（3）：21-25.

[12]秦麗偉.35例皮瓣移植術的觀察與護理[J].中國醫(yī)藥科學，2014，4（22）：122-124.

[13]張紅燕.皮下組織蒂菱形皮瓣成形術治療燒傷后疤痕攣縮患者的效果及對皮瓣成活率、疤痕攣縮再發(fā)率的影響分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學與健康研究電子雜志，2018，2（5）：74.

[14]盧鳳英.循證護理在手外傷患者中的應用效果分析[J].齊魯護理雜志，2017，23（8）：57-59.

[15]白萍，康曉偉，王佃燦，等.皮瓣按摩法處理早期血管化游離皮瓣移植術后靜脈血管危象2例報告[J].護士進修雜志，2018，33（1）：92-93.

[收稿日期]2019-01-03

本文引用格式：黃麗，王楊.綜合性護理在手外傷患者皮瓣移植術中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（5）：146-149.