脈診的演變?

李國(guó)祥，魯明源

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250300； 2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)經(jīng)教研室，濟(jì)南 250300)

脈診是最具中醫(yī)特色的診斷方法之一。脈診出自醫(yī)經(jīng)家，源于經(jīng)絡(luò)檢查。脈診的發(fā)展是在醫(yī)經(jīng)派與經(jīng)方派的融合中，在辨證論治即對(duì)于疾病的“平脈辨證”的客觀(guān)需要，由古代遍診法以定位診斷為主逐步轉(zhuǎn)化為獨(dú)取寸口法以定性診斷為主的過(guò)程，其間經(jīng)歷了幾個(gè)世紀(jì)的漫長(zhǎng)歲月。在這個(gè)過(guò)程中亦完善了方法，統(tǒng)一了脈名、脈形，由最初的色脈兩診不分而逐步成為與色診并行的單純?cè)\脈動(dòng)的方法，并以極其鮮明的特色成為2000多年來(lái)中醫(yī)理論研究與臨床技術(shù)不可缺少的組成部分，可以說(shuō)脈診的發(fā)展是中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的最具代表性的縮影，其歷史之悠久、內(nèi)容之豐富、文獻(xiàn)之眾多，涉及醫(yī)學(xué)范圍之廣泛，都是望聞問(wèn)三診所不能比擬的。

脈診的起源幾乎與中醫(yī)學(xué)的歷史一樣悠久，其創(chuàng)始者已無(wú)從查考。以《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》[1]所記“至今天下言脈者，由扁鵲也”為據(jù)，認(rèn)為脈診起源于扁鵲，或者說(shuō)是扁鵲時(shí)代?！痘茨献印穂2]指出：“所以貴扁鵲者，非貴其隨病而調(diào)藥，貴其秘息脈血，知病之所從生也?！薄尔}鐵論》[3]亦稱(chēng)：“扁鵲撫息脈而知疾之所由生，陽(yáng)氣盛則損之而調(diào)陰，寒氣盛則損之而調(diào)陽(yáng)”，說(shuō)明扁鵲至遲在西漢時(shí)已被公認(rèn)為名聞天下的診脈專(zhuān)家。扁鵲之后，善診脈者首推西漢初年的倉(cāng)公淳于意，《史記》稱(chēng)其“治病人，必先切其脈，乃治之”。淳于意曾指出：“心不精脈，所期死生視可治，時(shí)時(shí)失之?！薄妒酚洝匪d倉(cāng)公25則診籍，涉及脈象20多種，后代常用脈象名稱(chēng)幾乎都可在診籍中找到。據(jù)載倉(cāng)公脈學(xué)來(lái)源于其師公乘陽(yáng)慶所傳黃帝、扁鵲之脈書(shū)，而其本人又以“上下經(jīng)五診”等脈學(xué)書(shū)籍教授“喜脈來(lái)學(xué)”的杜信等人。診籍中多處出現(xiàn)的“脈法”，也可能是當(dāng)時(shí)流傳的脈學(xué)專(zhuān)著。可惜這些古脈書(shū)早已散佚，沒(méi)有流傳下來(lái)。

1 脈診的雛形

1.1 經(jīng)脈標(biāo)本

1973年馬王堆發(fā)掘出土了中醫(yī)針灸方面的重要文獻(xiàn)《足臂十一脈灸經(jīng)》與《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》，通過(guò)對(duì)這兩種古老文獻(xiàn)的對(duì)比研究，黃龍祥[4]發(fā)現(xiàn)，十一條經(jīng)脈均為單行線(xiàn)，每條經(jīng)脈所發(fā)出的位置均為人體動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)，而這些脈動(dòng)點(diǎn)一般是相應(yīng)經(jīng)脈的原穴，在《內(nèi)經(jīng)》中稱(chēng)這些起點(diǎn)為根，而稱(chēng)結(jié)束部位的脈動(dòng)為標(biāo)。

如足太陽(yáng)之本，在跟以上五寸中，標(biāo)在兩絡(luò)命門(mén)。足少陽(yáng)之本，在竅陰之間，標(biāo)在窗籠之前。足少陰之本，在內(nèi)踝下上三寸中，標(biāo)在背輸與舌下兩脈也。足厥陰之本，在行間上五寸所，標(biāo)在背腧也。足陽(yáng)明之本，在厲兌，標(biāo)在人迎，頰挾頏顙也。足太陰之本，在中封前上四寸之中，標(biāo)在背腧與舌本也。手太陽(yáng)之本，在外踝之后，標(biāo)在命門(mén)之上一寸也。手少陽(yáng)之本，在小指次指之間上二寸，標(biāo)在耳后上角下外眥也。手陽(yáng)明之本，在肘骨中，上至別陽(yáng)，標(biāo)在顏下合鉗上也。手太陰之本，在寸口之中，標(biāo)在腋內(nèi)動(dòng)也。手少陰之本，在銳骨之端，標(biāo)在背腧也。手心主之本，在掌后兩筋之間二寸中，標(biāo)在腋下下三寸也。

1.2 標(biāo)本功能

黃龍祥通過(guò)對(duì)比《千金要方》《素問(wèn)·三部九候論篇》及《靈樞·衛(wèi)氣》發(fā)現(xiàn)，手太陰、手少陰、手陽(yáng)明、足少陰、足陽(yáng)明之本部位與相應(yīng)三部九候部位完全相同，即手足少陽(yáng)之標(biāo)相當(dāng)于耳前之動(dòng)脈，手足陽(yáng)明之標(biāo)近于兩頰之動(dòng)脈，手足太陽(yáng)之標(biāo)近于兩額之動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的分析綜合得出“十二經(jīng)脈標(biāo)本原是脈診部位”的可靠結(jié)論。

可見(jiàn)，經(jīng)脈的標(biāo)本在經(jīng)脈學(xué)發(fā)展初期就擔(dān)負(fù)起診斷甚至治療功能。換句話(huà)說(shuō)，《素問(wèn)·三部九候論篇》來(lái)源于原始的經(jīng)脈診斷處?！度烤藕蛘摗肥且黄兇獾尼樉奈墨I(xiàn)，系統(tǒng)論述針灸理論的脈診部位、治療原則、生死決斷和治療方法，其重要性《素問(wèn)·八正神明論篇》概括為“三部九候?yàn)橹?，九針之論不必存焉”。這是中醫(yī)脈診的雛形和脈診思想的重要源頭。

上部天天,兩額之動(dòng)脈兩額太陽(yáng)脈處動(dòng)脈手太陽(yáng)之標(biāo)人,耳前之動(dòng)脈兩頰大迎穴處動(dòng)脈手陽(yáng)明之標(biāo)地,兩頰之動(dòng)脈耳前耳門(mén)穴處動(dòng)脈手少陽(yáng)之標(biāo)中部人天,手太陰也手太陰氣口、經(jīng)渠穴處動(dòng)脈 手太陰原穴(之本)地,手陽(yáng)明也手陽(yáng)明經(jīng)合谷處動(dòng)脈手陽(yáng)明原穴(之本)人,手少陰也兩手少陰經(jīng)神門(mén)處動(dòng)脈手少陰原穴(之本)下部地天,足厥陰也 足厥陰經(jīng)五里穴或太沖穴處動(dòng)脈 足厥陰原穴(之本)地,足少陰也足少陰經(jīng)太溪穴處動(dòng)脈足少陰原穴(之本)人,足太陰也即足太陰經(jīng)箕門(mén)穴(趺陽(yáng))處動(dòng)脈足陽(yáng)明原穴(之本)

2 脈診的簡(jiǎn)化

通過(guò)對(duì)《三部九候論》的分析可以看出，遍診法是通過(guò)對(duì)病變經(jīng)脈脈動(dòng)處的診斷，診查人體內(nèi)部的病變情況，這無(wú)疑對(duì)中醫(yī)脈診的形成有開(kāi)創(chuàng)性的貢獻(xiàn)，但是遍診法也存在操作繁瑣等弊端。《靈樞經(jīng)》記載另一套脈診方法，即《禁服》篇所載的“人迎氣口”脈法與《三部九候論》功用相同，但是操作簡(jiǎn)單?！叭擞瓪饪凇泵}法即基于足陽(yáng)明胃經(jīng)為人體氣血之海的理論基礎(chǔ)，選取陽(yáng)明經(jīng)的上下兩處脈口，即“人迎”脈動(dòng)代替頭面部的三處脈動(dòng)，“跗陽(yáng)”脈代表足部的三處脈動(dòng)。通過(guò)兩處脈口的大小比較，確定病變經(jīng)脈，并且用相應(yīng)的補(bǔ)瀉方法對(duì)人體的氣血分部進(jìn)行調(diào)整。這種診脈方法兼顧了脈診的簡(jiǎn)便和采集信息的全面性?！秱摗穼⑹痔幋缈诿}涵括在內(nèi)，序文中譴責(zé)“人迎趺陽(yáng)，三部不參”，即是將遍診法簡(jiǎn)化為對(duì)“人迎”“趺陽(yáng)”“寸口”三處脈動(dòng)的診斷。事實(shí)上，中醫(yī)脈診從來(lái)沒(méi)放棄向更簡(jiǎn)潔方向發(fā)展的努力。眾所周知，《難經(jīng)》首倡脈診獨(dú)取寸口之說(shuō)，從此以后手太陰脈口診法流傳至今，而其他診脈方法退居其次。脈診獨(dú)取寸口是否單見(jiàn)于《難經(jīng)》不見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》呢？答案是否定的。《素問(wèn)》[5]有“黃帝曰：見(jiàn)真臟曰死，何也？岐伯曰：五臟皆稟于胃，胃者，五臟之本也。臟氣者，不能自至于手太陰，必因于胃氣，乃至于手太陰也。故五臟各以其時(shí)自為而至于手太陰也”，所以至少?gòu)摹端貑?wèn)·脈要精微論篇》《平人氣象論篇》《玉機(jī)真臟論篇》的內(nèi)容中可以看出，獨(dú)取寸口在《內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)成熟，只不過(guò)沒(méi)有像《難經(jīng)》一樣旗幟鮮明的指出罷了。然而該篇文獻(xiàn)并沒(méi)有解釋獨(dú)取寸口的原因。

《難經(jīng)·一難》[6]對(duì)獨(dú)取寸口給出了自己的解釋?zhuān)骸按缈谡?，脈之大會(huì)，手太陰之脈動(dòng)也。人一呼脈行三寸，一吸脈行三寸，呼吸定息，脈行六寸。人一日一夜，凡一萬(wàn)三千五百息，脈行五十度，周于身。漏水下百刻，營(yíng)衛(wèi)行陽(yáng)二十五度，行陰亦二十五度，為一周也，故五十度，復(fù)會(huì)于手太陰。寸口者，五臟六腑之所終始，故法取于寸口也。”然而，經(jīng)脈循環(huán)理論是漢代天人相應(yīng)哲學(xué)思想影響下的產(chǎn)物，表面看起來(lái)井然有序、統(tǒng)一而完美，實(shí)則漏洞很多根本經(jīng)不起推敲。也就是說(shuō)，《難經(jīng)》的解釋是一種自欺欺人，不可能從根本上解釋“獨(dú)取寸口”的合理性。

那么獨(dú)取寸口是怎樣形成的呢？

3 遍身診法與獨(dú)取寸口的對(duì)應(yīng)關(guān)系

3.1 脈診和經(jīng)脈的關(guān)系

《難經(jīng)·十八難》對(duì)這個(gè)問(wèn)題具有相當(dāng)?shù)膯⑹荆骸懊}有三部，部有四經(jīng)，手有太陰、陽(yáng)明，足有太陽(yáng)、少陰，為上下部。”也就是說(shuō)，獨(dú)取寸口繼承了遍診法的三部分法，在每一部分置了4條經(jīng)脈，其中手太陰、陽(yáng)明在上部(寸部具體說(shuō)是左寸)，足少陰、太陽(yáng)在下部(尺部)，而這條文獻(xiàn)的弦外之音是“脈診獨(dú)取寸口是因?yàn)榇缈诳梢栽\斷經(jīng)脈”。那么寸口能不能診斷經(jīng)脈呢，在《脈經(jīng)》[7]的部分文獻(xiàn)中，我們可以得到答案。在《脈經(jīng)·平人迎神門(mén)氣口前后脈》更直接地指出了這種關(guān)系，如左手寸口人迎以前脈陰實(shí)者，手厥陰經(jīng)也。左手寸口人迎以前脈陽(yáng)實(shí)者，手少陽(yáng)經(jīng)也。左手寸口人迎以前脈陰虛者，手厥陰經(jīng)也。左手寸口人迎以前脈陽(yáng)實(shí)者，手太陽(yáng)經(jīng)也。右手關(guān)上脈陰陽(yáng)俱實(shí)者，足太陰與陽(yáng)明經(jīng)俱實(shí)也。右手關(guān)上脈陰陽(yáng)俱虛者，足太陰與陽(yáng)明經(jīng)俱虛也。右手尺中神門(mén)以后脈陰實(shí)者，足少陰經(jīng)也。右手尺中神門(mén)以后脈陰虛者，足少陰經(jīng)也。右手尺中神門(mén)以后脈陽(yáng)實(shí)者，足太陽(yáng)經(jīng)也。右手尺中神門(mén)以后脈陽(yáng)虛者，足太陽(yáng)經(jīng)也。右手尺中神門(mén)以后脈陰陽(yáng)俱實(shí)者，足少陰與太陽(yáng)經(jīng)俱實(shí)也。右手尺中神門(mén)以后脈陰陽(yáng)俱虛者，足少陰與太陽(yáng)經(jīng)俱虛也。

以上條文中，左右手寸關(guān)尺每部都對(duì)應(yīng)著一條經(jīng)脈，并且每部的虛實(shí)情況與改部所對(duì)應(yīng)經(jīng)脈的虛實(shí)情況一致。這種規(guī)律正是《難經(jīng)·十八難》所暗示的手太陰寸口分部后每部對(duì)應(yīng)一條經(jīng)脈。除此之外《脈經(jīng)》其他的文獻(xiàn)也表征了這一點(diǎn)。如心部在左手關(guān)前寸口是也，即手少陰經(jīng)也，與手太陽(yáng)為表里，以小腸合為府。合于上焦，名曰神庭，在龜(一作鳩)尾下五分。肝部在左手關(guān)上是也，足厥陰經(jīng)也，與足少陽(yáng)為表里，以膽合為府，合于中焦，名曰胞門(mén)(一作少陽(yáng))，在大倉(cāng)左右三寸。腎部在左手關(guān)后尺中是也，足少陰經(jīng)也，與足太陽(yáng)為表里，以膀胱合為府，合于下焦，在關(guān)元左。肺部在右手關(guān)前寸口是也，手太陰經(jīng)也，與手陽(yáng)明為表里，以大腸合為府，合于上焦，名呼吸之府，在云門(mén)。脾部在右手關(guān)上是也，足太陰經(jīng)也，與足陽(yáng)明為表里，以胃合為府，合于中焦脾胃之間，名曰章門(mén)，在季脅前一寸半。腎部在右手關(guān)后尺中是也，足少陰經(jīng)也，與足太陽(yáng)為表里，以膀胱合為府。

上述為《難經(jīng)·兩手六脈所主五臟六腑陰陽(yáng)逆順》所載，手太陰寸口寸關(guān)尺明確顯示與經(jīng)脈關(guān)系密切。尤其需要注意的是，《脈經(jīng)·手檢圖》中對(duì)于寸口脈中的描述更加凸顯脈診或者手太陰寸口對(duì)于經(jīng)脈診斷的重要意義。

前如外者，足太陽(yáng)也。動(dòng)，苦頭、項(xiàng)、腰痛。浮為風(fēng)，澀為寒熱，緊為宿食。

前如外者，足太陽(yáng)也，動(dòng)，苦目眩，頭、頸、項(xiàng)、腰、背、強(qiáng)痛也。男子陰下濕，女子月水不利，少腹痛引命門(mén)，陰中痛，子藏閉，浮為風(fēng)，澀為寒血，滑為勞熱，緊為宿食，針入九分卻至六分。

中央如外者，足陽(yáng)明也，動(dòng)，苦頭痛，面赤。微滑，苦大便不利，腸鳴，不能食，足脛痹。

中央如外者，足陽(yáng)明也。動(dòng)，苦頭痛，面赤熱。浮微滑，苦大便不利，喜氣滿(mǎn)?；邽轱?，澀為嗜臥，腸鳴，不能食，足胻痹，針入九分卻至六分。

后如外者，足少陽(yáng)也。動(dòng)，苦、腰、背、胻、股節(jié)痛。

后如外者，足少陽(yáng)也，浮為氣澀，澀為風(fēng)血，急為轉(zhuǎn)筋，弦為勞。針入九分卻至六分……

雖然對(duì)于其中的一些術(shù)語(yǔ)，如“前如外者”的描寫(xiě)我們已經(jīng)無(wú)從知曉其操作的具體指向，但是寸口脈前中后都是針對(duì)具體經(jīng)脈進(jìn)行診斷毋庸置疑。也就是說(shuō)，脈診在其發(fā)展過(guò)程中其用于診斷經(jīng)脈這一原始功能至少流傳到《脈經(jīng)》時(shí)仍然沒(méi)有丟失。如果我們梳理一下可以發(fā)現(xiàn)，脈診對(duì)于經(jīng)脈診斷的形式有一個(gè)明顯的進(jìn)化過(guò)程，這個(gè)進(jìn)化過(guò)程在一定意義上就是中醫(yī)脈診的發(fā)展過(guò)程。

如前所述，每條經(jīng)脈都有自己的脈動(dòng)點(diǎn)，即《難經(jīng)》所述“十二經(jīng)皆有動(dòng)脈”，而這處脈動(dòng)是經(jīng)脈氣血發(fā)出的源頭(或稱(chēng)其為原穴)，所以能彰顯該經(jīng)脈氣血的盛衰，即《靈樞經(jīng)》“經(jīng)脈者常不可見(jiàn)，其虛實(shí)也以氣口知之”，而經(jīng)脈的脈動(dòng)處(或者原穴)可以對(duì)經(jīng)脈的氣血進(jìn)行調(diào)整，從而實(shí)現(xiàn)治療功能。這種規(guī)律反映在《脈經(jīng)·平三關(guān)陰陽(yáng)二十四氣脈》的相關(guān)文獻(xiàn)中，如左手關(guān)前寸口陽(yáng)絕者……刺手心主經(jīng)，治陰。心主在掌后橫理中(即太陵穴也)；左手關(guān)前寸口陽(yáng)實(shí)者……刺手太陽(yáng)經(jīng)，治陽(yáng)(一作手少陽(yáng)者，非)。太陽(yáng)在手小指外側(cè)本節(jié)陷中(即后溪穴也)……

左手關(guān)上陽(yáng)絕者……刺足厥陰經(jīng)，治陰。在足大指間(即行間穴也)，或刺三毛中。

左手關(guān)上陽(yáng)實(shí)者……刺足少陽(yáng)經(jīng)，治陽(yáng)。在足上第二指本節(jié)后一寸(即臨泣穴也)。

左手關(guān)后尺中陽(yáng)絕者……刺足少陰經(jīng)，治陰，在足內(nèi)踝下動(dòng)脈(即太溪穴也)。

左手關(guān)后尺中陽(yáng)實(shí)者……刺足太陽(yáng)經(jīng)，治陽(yáng)。在足小指外側(cè)本節(jié)后陷中(即束骨穴也)。

右手關(guān)前寸口陽(yáng)絕者……刺手太陰經(jīng)，治陰。在魚(yú)際間(即太淵穴也)。

右手關(guān)前寸口陽(yáng)實(shí)者……刺手陽(yáng)明經(jīng)，治陽(yáng)。在手腕中(即陽(yáng)溪穴也)。

右手關(guān)上陽(yáng)絕者……刺足太陰經(jīng)，治陰。在足大指本節(jié)后一寸(即公孫穴也)。

右手關(guān)上陽(yáng)實(shí)者，胃實(shí)也……刺足陽(yáng)明經(jīng)，治陽(yáng)，在足上動(dòng)脈(即沖陽(yáng)穴也)。

3.2 經(jīng)脈脈口和寸口病證的對(duì)應(yīng)關(guān)系

除此之外我們發(fā)現(xiàn)，在《脈經(jīng)》每部脈后所載的癥狀與《靈樞·經(jīng)脈》[8]每條經(jīng)脈后所載的癥狀相當(dāng)一致。如上述文獻(xiàn)中，在左右手相應(yīng)部位對(duì)經(jīng)脈進(jìn)行診斷后，會(huì)在這條將脈的原穴或者脈動(dòng)處進(jìn)行補(bǔ)瀉，以達(dá)到治療目的。這說(shuō)明可以根據(jù)手太陰寸口相對(duì)應(yīng)部位對(duì)某條經(jīng)脈的診斷，并且在這條經(jīng)脈自身所具有的脈動(dòng)處進(jìn)行治療，而經(jīng)脈自身所具有的脈動(dòng)同樣可以對(duì)經(jīng)脈的氣血盛衰進(jìn)行診斷。推而言之，手太陰寸關(guān)尺對(duì)相應(yīng)經(jīng)脈氣血虛實(shí)的診斷與該條經(jīng)脈所具有的脈動(dòng)對(duì)氣血的診斷是一致的，兩者在不同的位置行使了同樣的功能。

左手尺中神門(mén)以后脈陰實(shí)者,足少陰經(jīng)也。病苦舌燥,咽腫,心煩,嗌干,胸脅時(shí)痛,喘咳汗出,小腹脹滿(mǎn),腰背強(qiáng)急,體質(zhì)量骨熱,小便赤黃,好怒好忘,足下熱疼,四肢黑,耳聾。 左手關(guān)后尺中陰實(shí)者,腎實(shí)也。苦恍惚,健忘,目視目巟目巟,耳聾悵悵善鳴。刺足少陰經(jīng),治陰(《脈經(jīng)·卷二》)。 是動(dòng)則病饑不欲食,面如漆柴,咳唾則有血,喝喝而喘,坐而欲起,目目巟目巟如無(wú)所見(jiàn),心如懸若饑狀。氣不足則善恐,心惕惕如人將捕之,是為骨厥。是主腎所生病者,口熱舌干,咽腫,上氣,嗌干及痛,煩心,心痛,黃疸,腸澼,脊股內(nèi)后廉痛,痿厥嗜臥,足下熱而痛(《靈樞·經(jīng)脈》)。

4 結(jié)論

綜上所述，脈診發(fā)展初期乃至后期一直扮演著診斷病變經(jīng)脈的角色，經(jīng)脈學(xué)說(shuō)的發(fā)展是脈診發(fā)展的基礎(chǔ)，脈診的發(fā)展歷程是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，從最古老的遍身診法發(fā)展為《素問(wèn)·三部九候論篇》，直至獨(dú)取寸口后，十二條經(jīng)脈被按部就班地分列在左右手的寸關(guān)尺部。也就是說(shuō)，從古老的五十二病方到《脈經(jīng)》所載的文獻(xiàn)中，除去診候五臟，獨(dú)取寸口脈診法最強(qiáng)大的功能就是診候病變經(jīng)脈。