腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合不同抗反流術(shù)式治療食管裂孔疝合并胃食管反流病的臨床比較

彭延春，劉祥堯，趙司衛(wèi)

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬興義市人民醫(yī)院 普通外科，貴州 興義 562400）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是臨床常見的消化道疾病，是由反流入食管的胃和十二指腸內(nèi)容物引起的一系列癥狀，可引起食管癥狀和食管外癥狀。有研究[1]指出，GERD還可能引起心律失常和心房顫動等。有調(diào)查[2]顯示，西方國家GERD患病率高達(dá)10.00%～20.00%，中國發(fā)病率低于該水平，但近年來發(fā)病率有明顯上升趨勢，部分地區(qū)接近歐美水平。食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是一種常見的解剖缺陷，指腹段食管、食管胃連接部和部分胃組織通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔，是GERD發(fā)病的重要病因之一，故HH合并GERD在臨床上并不少見。手術(shù)是治療HH合并GERD的重要手段，其中腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，能夠恢復(fù)膈食裂孔處解剖結(jié)構(gòu)，聯(lián)合胃底折疊術(shù)可增強(qiáng)抗反流效果[3]。臨床應(yīng)用較多的抗反流手術(shù)主要包括Nissen、Toupet和Dor胃底折疊術(shù)，3種手術(shù)各有優(yōu)劣，選擇何種抗反流手術(shù)一直存在爭議。本研究回顧性分析近3年接受腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合不同抗反流術(shù)式的HH合并GERD患者的病例資料，比較Nissen、Toupet和Dor胃底折疊術(shù)的效果，為臨床選取合適抗反流術(shù)式提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月－2017年1月本院行腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合抗反流術(shù)式治療的HH合并GERD患者67例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會HH指南[4]提出的HH診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合“2014年中國胃食管反流病專家共識意見”[5]提出的GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)臨床診斷確診；經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療失敗，或難以耐受內(nèi)科治療自愿選擇手術(shù)治療；符合手術(shù)適應(yīng)證，且均可耐受；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：有既往腹部手術(shù)史；合并嚴(yán)重心肺疾病無法耐受手術(shù)；肥胖者體質(zhì)指數(shù)（body mess index，BMI）為28～32 kg/m2；合并有巨大HH，或已行其他抗反流手術(shù)治療；術(shù)后未行電子胃鏡復(fù)查和食管24 h pH阻抗檢測等；有凝血功能障礙和急慢性感染史，術(shù)前診斷出發(fā)現(xiàn)其他病變需改變或聯(lián)合其他手術(shù)方式治療；失訪患者。根據(jù)手術(shù)方法將患者分為3組，29例采用腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)（Nissen組），18例行腹腔鏡Toupet胃底折疊術(shù)（Toupet組），20例行腹腔鏡Dor胃底折疊術(shù)（Dor組），3組性別、年齡和BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 術(shù)式選擇

腹腔鏡全包繞抗反流手術(shù)（Nissen胃底折疊術(shù)）適應(yīng)證：①經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效或出現(xiàn)食管炎、食管狹窄和Barrett食管等并發(fā)癥；②經(jīng)藥物（最大治療劑量）治療后癥狀改善不明顯；③合并有癥狀的食管旁疝；④患者拒絕質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）；⑤無法耐受藥物副作用；⑥疾病嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

表1 3組患者基本資料比較Table1 Comparison of general data among the three groups

腹腔鏡部分包繞胃底抗反流手術(shù)（Toupet和Dor胃底折疊術(shù)）適應(yīng)證：①食管清除能力下降及食管蠕動異常；②嚴(yán)重吞氣癥；③無法達(dá)到全包繞胃底折疊術(shù)的條件；④無法耐受胃底折疊術(shù)的副作用；⑤對于賁門失弛緩癥患者，行部分包繞胃底折疊術(shù)以保護(hù)切開的Heller??；⑥食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）壓力正?；蚱?；⑦以胸痛為主要癥狀，術(shù)前24 h pH檢測正常。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前檢查及治療 所有研究對象均完善術(shù)前血常規(guī)、生化檢查、凝血功能檢查、心電圖檢查和常規(guī)肺功能檢查等，評估患者能否耐受全麻、氣腹手術(shù)和完善上消化道氣鋇雙重造影、電子纖維胃十二指腸鏡和食管24 h pH監(jiān)測等檢查，明確食管、胃底情況等；術(shù)前如存在高血壓、糖尿病等，積極給予干預(yù)治療，將血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)。

1.3.2 手術(shù)方法 所有患者均行氣管插管全麻，頭高腳低位，術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況調(diào)整體位；術(shù)者站在患者兩腿之間，常規(guī)建立5孔氣腹，分別位于右鎖骨中線肋緣下、劍突下、左右腋前線肋緣下和臍上。如合并HH，則先將疝入胸腔的胃拖至腹腔。超聲刀游離左三角韌帶、肝外左葉并離斷食管韌帶和肝胃韌帶，避免損傷迷走神經(jīng)分支和食管壁，充分顯露食管下段賁門兩側(cè)膈肌腳和胃底部，留出3 cm的空隙；再離斷脾胃韌帶直至胃底，游離胃近端大彎側(cè)和胃近端小彎處，切斷胃短動靜脈；放置引流管1根繞食管一圈收緊，將食管下段向左下方牽扯，充分暴露兩側(cè)膈肌腳，剪短縫合，縮小食管裂孔，最后1針與食管留1 cm的空隙，如裂孔疝環(huán)＞5 cm，用無張力補(bǔ)片修補(bǔ)，補(bǔ)片應(yīng)覆蓋疝環(huán)緣超過2 cm左右，疝修補(bǔ)縫合器固定布片。

1.3.3 抗反流手術(shù)方式 打開全膈食管筋膜，鈍性游離食管下段及后方，自脾下極離斷脾胃韌帶至食管左側(cè)膈食管筋膜。無損傷抓鉗夾持胃底大彎邊緣胃壁組織，經(jīng)食道后方將胃底大彎側(cè)部分胃壁拉至食管右側(cè)，非吸收聚糖線于食管下段間斷縫合2或3針，完成寬約2 cm的胃底360°折疊術(shù)，胃底縫合同定于兩側(cè)膈肌腳。Nissen手術(shù)用胃底完全包繞食管下段，縫到食管右側(cè)小彎側(cè)。Toupet手術(shù)將食管180～270°包繞，右側(cè)胃底于食管前壁保留食管暴露縫合固定，而不是相互縫到一起。Dor手術(shù)在完成左右膈肌腳固定后無需繼續(xù)分離食管，直接將胃底從食管前方拉至右側(cè)，固定在右膈肌腳上，完成180°包繞食管。

1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后密切監(jiān)測生命體征，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注有無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后預(yù)防性使用鼻胃管至術(shù)后第2天上午，無腹部脹氣或已排氣后拔出胃管，先進(jìn)食流質(zhì)食物逐步向軟食、普食過渡，少食多餐，術(shù)后早期下床活動。術(shù)前服用抑酸劑，如H2受體拮抗或質(zhì)子泵阻滯藥物，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)服用2或3周。術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、惡心和嘔吐癥狀，及時給予針對性治療，預(yù)防咳嗽、嘔吐引起腹內(nèi)壓升高。出院后可恢復(fù)日?；顒?，6～8周內(nèi)避免從事重體力勞動，注意飲食。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況 比較3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間，并行使胃鏡檢查，觀察手術(shù)前后食管黏膜恢復(fù)情況。

1.4.2 高分辨率食管測壓及24 h食管pH監(jiān)測 術(shù)前及術(shù)后第1年（保證停用影響食管運動的藥物48 h以上，PPI停用72 h以上）行高分辨率食管測壓及24 h食管pH監(jiān)測。測壓導(dǎo)管經(jīng)鼻孔插入食管，遠(yuǎn)端孔全部至胃腔內(nèi)。檢查前禁食6 h以上，取平臥位，將4個通道置于食管體部LES上的3、8、13和18 cm處，定點牽拉法結(jié)合吞水試驗（干咽或濕咽37℃溫開水，100 ml/次），測LES功能、食管體部收縮蠕動功能，觀察LES靜息壓、食管下段蠕動壓。再插入pH導(dǎo)管，將pH電極固定于LES上緣的上方5 cm處，參考電極固定于胸前區(qū)。將食管內(nèi)電極連接到體外的電子記錄儀上，記錄食管內(nèi)24 h pH變化，監(jiān)測期間不改變患者習(xí)慣，但避免進(jìn)食pH＜5的食物，并結(jié)合24 h食管內(nèi)pH監(jiān)測的各項參數(shù)計算DeMeester評分。

1.4.3 評分方法 出院后按時門診隨訪，隨訪至術(shù)后第1年，發(fā)放GERD-Q癥狀評分評估患者GERD癥狀，回憶過去7 d中的癥狀，包括：陽性癥狀發(fā)作（燒心、反流）頻率、陰性癥狀（上腹痛、惡心）發(fā)作頻率、陽性影響（睡眠、額外用藥）情況，無癥狀記為0分，癥狀出現(xiàn)1 d記為1分，癥狀出現(xiàn)2或3 d記為2分、癥狀出現(xiàn)4～7 d記為3分），累積總分0～18分，分值越低提示癥狀改善越明顯；發(fā)放GERD相關(guān)生命質(zhì)量量表（GERD-HROL）評估患者生活質(zhì)量，評估內(nèi)容包括：燒心程度、平臥或直立的燒心程度、餐后燒心程度、燒心癥狀引起的飲食變化、燒心對睡眠的影響、吞咽困難、吞咽有無引起疼痛和藥物治療對日常生活的影響等9項，按照程度分為0～5分，總分為0～45分，分值越低提示生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，3組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩組間比較采用SNK-q比較；同組治療前后采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較

3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間和住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 3組手術(shù)前后胃鏡檢查結(jié)果比較

3組術(shù)后胃鏡檢查分級均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第1年，Nissen組、Toupet組和Dor組胃鏡檢查分級為0級的分別為75.86%、77.78%和75.00%，明顯高于3組術(shù)前的13.79%、16.67%和15.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但3組術(shù)后1年組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 3組患者手術(shù)前后高分辨率食管測壓及24 h食管pH監(jiān)測指標(biāo)比較

3組術(shù)后第1年LES靜息壓最小值、LES靜息呼吸平均值高于術(shù)前，反流時間、反流次數(shù)、24 h pH阻抗監(jiān)測和DeMeester評分低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Nissen組和Dor組無效吞咽較術(shù)前降低，Toupet組較術(shù)前增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Toupet組術(shù)后第1年LES靜息呼吸平均值低于Nissen組和Dor組，反流時間、反流次數(shù)和無效吞咽高于Nissen組和Dor組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但Nissen組和Dor組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組術(shù)后1年LES靜息壓最小值、24 h pH阻抗監(jiān)測、DeMeester評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 3組手術(shù)前后GERD-Q癥狀評分和GERDHROL量表評分比較

術(shù)前3組患者GERD-Q癥狀評分和GERDHROL量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第1年，GERD-Q癥狀評分和GERD-HROL量表評分均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但3組術(shù)后第1年上述評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)無效率和術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)無效率及復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表2 3組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）Table2 Comparison of the operation and postoperative recovery among the three groups （±s）

表2 3組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）Table2 Comparison of the operation and postoperative recovery among the three groups （±s）

組別 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/ml 術(shù)后通氣時間/h 術(shù)后進(jìn)食時間/d 住院時間/d Nissen組（n =29） 104.17±7.22 22.85±3.19 20.96±3.17 2.43±1.05 7.16±1.26 Toupet組（n =18） 102.19±8.16 25.17±4.50 23.14±4.52 2.91±1.16 7.46±1.19 Dor組（n =20） 99.75±7.91 24.16±4.41 21.42±3.51 2.59±1.37 7.20±1.08 F值 1.96 2.01 2.03 0.92 0.38 P值 0.149 0.142 0.140 0.404 0.685

表3 3組手術(shù)前后胃鏡檢查結(jié)果比較 例（%）Table3 Comparison of the results of gastroscopy among the three groups before and after operation n（%）

表4 3組患者手術(shù)前后高分辨率食管測壓及24 h食管pH監(jiān)測指標(biāo)比較 （±s）Table4 Comparison of high resolution esophageal manometry and 24 h esophageal pH monitoring among the three groups before and after operation （±s）

表4 3組患者手術(shù)前后高分辨率食管測壓及24 h食管pH監(jiān)測指標(biāo)比較 （±s）Table4 Comparison of high resolution esophageal manometry and 24 h esophageal pH monitoring among the three groups before and after operation （±s）

注：1）與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與Nissen組術(shù)后第1年比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；3）與Toupet組術(shù)后第1年比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

DeMeester評分/分Nissen組（n =29） 術(shù)前 0.15±0.04 6.28±4.16 2.13±1.06 109.34±24.16 17.34±5.16 176.34±25.70 53.16±8.13 術(shù)后第1年 14.13±4.631） 19.34±3.691） 0.19±0.031） 10.34±2.271） 7.13±1.561） 7.67±1.341） 5.23±1.641） t值 32.24 17.92 19.17 40.34 16.36 67.18 52.84 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 Toupet組（n =18） 術(shù)前 0.79±0.12 7.05±3.84 2.01±1.18 116.34±27.13 6.28±1.34 169.34±23.34 31.18±9.02 術(shù)后第1年 10.05±3.341） 13.57±2.191）2） 1.54±0.361）2） 23.05±3.681）2） 10.39±1.821）2） 8.26±1.521） 8.31±1.521） t值 22.71 9.17 2.59 25.69 11.04 54.98 18.41 P值 0.000 0.000 0.011 0.000 0.000 0.000 0.000 Dor組（n =20） 術(shù)前 1.49±1.12 7.81±3.91 0.65±0.23 104.19±31.20 16.05±1.64 164.13±25.35 19.13±8.96 術(shù)后第1年 13.69±4.311） 20.64±2.681）3） 0.21±0.101）3） 12.39±5.371）3） 8.07±1.721）3） 8.37±1.671） 6.15±1.811） t值 20.10 17.41 11.93 22.45 21.24 51.56 10.78 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 LES靜息壓最小值/mmHg LES靜息呼吸平均值/mmHg反流時間/h反流次數(shù)/次無效吞咽/%24 h pH阻抗監(jiān)測

表5 3組患者手術(shù)前后GERD-Q癥狀評分和GERD-HROL量表評分比較 （分，±s）Table5 Comparison of GERD-Q symptom scores and GERD-HROL scale scores among the three groups before and after operation （score，±s）

表5 3組患者手術(shù)前后GERD-Q癥狀評分和GERD-HROL量表評分比較 （分，±s）Table5 Comparison of GERD-Q symptom scores and GERD-HROL scale scores among the three groups before and after operation （score，±s）

組別 GERD-Q癥狀評分 GERD-HROL量表評分Nissen組（n =29） 術(shù)前 10.67±1.59 16.37±2.86 術(shù)后第1年 5.76±1.27 5.18±1.02 t值 18.49 31.06 P值 0.000 0.000 Toupet組（n =18） 術(shù)前 11.02±1.62 17.63±2.34 術(shù)后第1年 6.57±1.68 3.28±1.10 t值 11.44 35.40 P值 0.000 0.000 Dor組（n =20） 術(shù)前 10.71±1.49 16.82±2.51 術(shù)后第1年 6.99±1.72 3.20±1.05 t值 10.37 34.22 P值 0.000 0.000

表6 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)無效率和術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 例（%）Table6 Comparison of the incidence of postoperative complications，operative failure rate and postoperative recurrence rate among the three groups n（%）

3 討論

HH發(fā)病并不少見，40以上為疾病高發(fā)人群，發(fā)病率隨年齡增加而增加。HH的危險因素較多，如食道發(fā)育不良、肥胖、慢性便秘以及其他引起腹腔壓力長期增高的因素。HH可單獨存在，也可合并GERD同時出現(xiàn)，HH中合并GERD患者有24.00%～64.00%，GERD患者中合并HH的有32.00%～52.00%。有研究[6]報道了HH與GERD的關(guān)系，明確了HH與GERD的密切關(guān)系，為外科手術(shù)治療由HH引起的GERD提供了理論基礎(chǔ)。

不同的胃底折疊術(shù)各有優(yōu)缺點，國內(nèi)外指南中并未明確關(guān)于胃底折疊術(shù)方式的選擇。Nissen胃底折疊術(shù)最早由RUDOLPH NISSEN設(shè)計，經(jīng)多次改進(jìn)成熟后，于1977年形成最終成熟版手術(shù)方式，它是抗反流的經(jīng)典術(shù)式，臨床應(yīng)用較為廣泛[7]。Nissen手術(shù)可關(guān)閉HH復(fù)位賁門，同時通過瓣膜形成術(shù)，將胃內(nèi)正壓傳到圍繞食管的新建防反流瓣膜，并壓迫食管，發(fā)揮抗反流的作用；此外，其還可通過升高LES壓力、保持高LES靜息壓水平、增加腹內(nèi)食管長度和防止胃底擴(kuò)張等發(fā)揮抗反流作用。DESIDERIO等[8]指出，Nissen手術(shù)效果確切，但360°折疊會導(dǎo)致食管下段胃底包繞過于緊密，造成食管蠕動困難，增加術(shù)后吞咽困難和上段食管擴(kuò)張等并發(fā)癥發(fā)生率，可能影響患者術(shù)后生存質(zhì)量。TOUPET和DOR等對Nissen進(jìn)行改進(jìn)，并提出了腹腔鏡部分包繞胃底抗反流手術(shù)（Toupet和Dor式胃底折疊術(shù)），這些手術(shù)胃折疊角度低于360°，且多數(shù)情況下無需游離切斷胃短血管，不僅可取得滿意的抗反流效果，還可一定程度上預(yù)防吞咽障礙的發(fā)生[9-10]。有研究[10]提到，MATTIA等國外學(xué)者指出Toupet和Nissen式胃底折疊術(shù)治療HH的抗反流效果基本一致。一項動物實驗研究[11]，分別采用Nissen、Toupet和Dor胃底折疊術(shù)治療HH小豬，均可取得滿意的抗反流效果。梁明強(qiáng)等[12]采用3種胃底折疊術(shù)治療HH，3組患者術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后LES靜息壓最小值、LES靜息呼吸平均值、反流時間、反流次數(shù)、24 h pH阻抗監(jiān)測和DeMeester評分比較，均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明這3種手術(shù)均有抗反流的作用，但Toupet組LES靜息呼吸平均值、反流時間、反流次數(shù)改善情況差于Nissen組和Dor組，說明Nissen組和Dor組在抑制反流的遠(yuǎn)期效果中更好。尹興瑞等[13]指出，3種胃底折疊術(shù)均可取得滿意的抗反流效果。

目前，對于這3種手術(shù)方式，多數(shù)研究焦點集中在術(shù)后吞咽困難的發(fā)生情況上。本研究發(fā)現(xiàn)，Nissen吞咽困難發(fā)生率略高于其余兩組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這是因為Toupet和Dor手術(shù)折疊胃無張力，可減少胃、食管、脾損傷，從而減少吞咽障礙發(fā)生率，與丁軼人和劉寧等[14-15]研究結(jié)果相符，還可能與醫(yī)生豐富的手術(shù)經(jīng)驗以及積極的術(shù)后飲食指導(dǎo)等有關(guān)。刁海鑫等[16]研究指出，術(shù)后近期吞咽障礙多與患者術(shù)后過早進(jìn)食固體食物并維持以往飲食習(xí)慣有關(guān)，術(shù)后給予積極飲食指導(dǎo)，改善以往飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，多數(shù)患者癥狀可消失。另外，本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后無效吞咽次數(shù)存在差異，其中Nissen和Dor手術(shù)患者均減少，Nissen最為顯著，而Toupet較術(shù)前增加，結(jié)果說明，胃底折疊術(shù)并非導(dǎo)致術(shù)后吞咽障礙的全部因素，術(shù)前食管運動功能障礙、膈肌腳縫合過緊也可能增加術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。在手術(shù)無效率和復(fù)發(fā)率方面，Dor組略高于Nissen組和Toupet組，原因可能為Dor僅包繞180°與膈肌縫合，恢復(fù)賁門的反應(yīng)能力有限。

手術(shù)過程中應(yīng)注意以下幾點：嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)每位患者的實際情況實施胃底折疊術(shù)。對于術(shù)前食管運動功能良好、且術(shù)前食管24 h pH值監(jiān)測結(jié)果顯示為重度GERD的患者，選擇Nissen胃底折疊術(shù)手術(shù)效果更好，對于術(shù)前食管運動功能欠協(xié)調(diào)或24 h pH值監(jiān)測結(jié)果顯示為中度GERD的患者，選擇Toupet胃底折疊術(shù)手術(shù)效果更佳；手術(shù)期間暴露視野時操作應(yīng)謹(jǐn)慎、小心，減少對肝臟、周圍迷走神經(jīng)的損傷；術(shù)中閉合食管裂孔寬度應(yīng)適中，以一橫指通過為宜，過緊可能導(dǎo)致術(shù)后吞咽功能障礙，過松可能造成手術(shù)失??；術(shù)中盡可能充分游離食管，廣泛游離縱隔內(nèi)食管，以增加腹段食管長度，還可在修補(bǔ)HH缺損時，從食管后方進(jìn)行縫合以增加食管長度，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)中胃底折疊瓣與膈肌腳縫合固定3或4針，防止術(shù)后胃底折疊瓣或胃底組織向食管裂孔疝入，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。加強(qiáng)術(shù)后指導(dǎo)，術(shù)后第1天盡量避免用力排便和咳嗽等，術(shù)后2～4周可恢復(fù)正?；顒?，術(shù)后飲食遵循循序漸進(jìn)的原則，如出現(xiàn)吞咽功能障礙，可先進(jìn)行飲食指導(dǎo)，改變既往飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)，如仍未見改善，則行針對性手術(shù)治療。

綜上所述，腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合Nissen、Toupet和Dor胃底折疊術(shù)，治療HH合并GERD均安全、有效，其中Nissen術(shù)后出現(xiàn)吞咽障礙的概率相對較高，但在緩解術(shù)后反流上，Nissen、Dor手術(shù)效果優(yōu)于Toupet手術(shù)。臨床應(yīng)根據(jù)患者個體情況和手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平等合理選擇手術(shù)方式，以提高手術(shù)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。不足之處：本研究病例數(shù)較少，有待擴(kuò)大研究對象，進(jìn)行大范圍、多中心和前瞻性研究，提高研究結(jié)果的客觀性；有待延長隨訪時間，觀察3種手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。