宮腔 鏡應(yīng)用于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變的臨床診斷價(jià)值

孫玲，林嬋嬋，王秀秀，宋寶萍，金筱筱

（浙江省臨海市臺(tái)州醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 臨海 317000）

近年來(lái)，婦女絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變發(fā)病率越來(lái)越多。有文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道，傳統(tǒng)的診斷性刮宮診斷絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變存在一定的漏診率，急需尋求一種具有更高診斷率的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變檢查方法。隨著宮腔鏡的臨床應(yīng)用，宮腔鏡通過(guò)直視下內(nèi)膜活檢或電切方式，逐漸成為診斷絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。本研究分析宮腔鏡診斷絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變的臨床檢出率，同時(shí)分析診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，并與診斷性刮宮比較，探討宮腔鏡應(yīng)用于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷中的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月－2018年4月本院100例絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法，將其分為對(duì)照組（診斷性刮宮）和觀察組（宮腔鏡），每組各50例。對(duì)照組中，年齡52～70歲，平均（63.2±4.7）歲，絕經(jīng)時(shí)間3～18年，平均（9.6±3.4）年；觀察組中，年齡53～70歲，平均（63.4±4.9）歲，絕經(jīng)時(shí)間2～17年，平均（9.5±3.6）年，兩組患者年齡和絕經(jīng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者經(jīng)陰道超聲檢查顯示，宮腔內(nèi)異常回聲或子宮內(nèi)膜厚度超過(guò)5 mm，臨床表現(xiàn)不規(guī)則出血癥狀，排除其他因素所致子宮內(nèi)膜損傷出血、嚴(yán)重心肝腎功能障礙患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 結(jié)果判定 宮內(nèi)膜活檢以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，本研究計(jì)算兩種檢查方法的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。診斷敏感度為[A/（A+C）]、特異度為[D/（B+D）]、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為[A/（A+B）]、陰性預(yù)測(cè)值為[D/（C+D）]。

1.2.2 對(duì)照組采用診斷性刮宮 患者術(shù)前常規(guī)婦科檢查，確定子宮位置、大小、周?chē)M織情況后，囑患者排空膀胱，常規(guī)消毒后，擴(kuò)張陰道，暴露并固定宮頸，探針探查宮腔深度及方向，依次對(duì)宮頸內(nèi)膜、宮腔進(jìn)行探查，刮匙由內(nèi)向外沿宮腔壁、宮底、宮腔兩側(cè)刮取子宮內(nèi)膜，完成后刮匙探查子宮有無(wú)出現(xiàn)變形和高低不平等現(xiàn)象，刮出的子宮內(nèi)膜置于甲醛中，及時(shí)送病理檢查。

1.2.3 觀察組采用宮腔鏡 患者采取截石位，常規(guī)消毒、宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉后，宮頸鉗夾宮頸前唇，探針探查宮腔深度及方向，生理鹽水膨?qū)m后，排空鏡鞘及光學(xué)鏡管間空氣，置入宮腔鏡，打開(kāi)光源，注入膨?qū)m液，壓力維持在13～15 kPa（1 kPa=7.5 mmHg），待宮腔充盈后，轉(zhuǎn)動(dòng)鏡頭，按順序觀察，注意宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜異常情況，宮腔鏡取物鉗定位取材異常組織，取出物置于甲醛中送病理。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《婦科內(nèi)鏡學(xué)》中關(guān)于子宮內(nèi)膜病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。子宮內(nèi)膜增生：宮內(nèi)膜多發(fā)性小息肉或苔狀隆起，顏色赤紅到灰白不等，表面光滑而不透明；子宮內(nèi)膜息肉：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)，表面光滑呈卵圓形或不規(guī)則形，可見(jiàn)纖細(xì)微血管網(wǎng)；子宮黏膜下肌瘤：圓形或橢圓形，白色，表面光滑，被覆內(nèi)膜萎縮狀，可見(jiàn)下方肌束；慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎：內(nèi)膜充血呈絳紅色，表面輕微褶皺，上皮下血管網(wǎng)增多；子宮內(nèi)膜癌：病變隆起呈結(jié)節(jié)狀或息肉狀，質(zhì)地較脆，表面白色斑點(diǎn)狀壞死并分布不整的異型血管，高分化腺癌呈半透明絨毛狀突起群，有血管中心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩種檢查方法的檢出率比較，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法診斷絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變的檢查結(jié)果比較

對(duì)照組中4例未檢出，而觀察組全部檢出，觀察組子宮內(nèi)膜病變檢出率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（100.0% vs 92.0%，χ2=4.17，P＜0.05）。觀察組患者子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤檢出率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組子宮內(nèi)膜增生的檢出率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組子宮內(nèi)膜癌、萎縮性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜炎和子宮內(nèi)膜非典型增生的檢出率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值比較

觀察組子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌等病變?cè)\斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表1 兩種方法診斷絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變檢查結(jié)果比較 例（%）Table1 Comparison of the two methods in diagnosis of postmenopausal endometrial lesions n（%）

表2 兩組診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值比較 例（%）TableComparison of diagnosis for sensitivity，pecificity，positive predictive value and negative predictive value between the two groups n（%）

3 討論

絕經(jīng)后婦女容易并發(fā)子宮內(nèi)膜炎，部分絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜還會(huì)出現(xiàn)惡性病理變化，往往患者年齡越大、絕經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)，其惡性疾病可能性越大[7-8]。因此，及時(shí)、有效地明確絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜病變情況，尤其是子宮內(nèi)膜的良惡性診斷，這對(duì)于提高患者的預(yù)后具有非常重要的臨床意義[9]。

臨床診斷絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜病變的常用方法包括：婦科檢查、陰道鏡、超聲、診斷性刮宮和宮腔鏡等。近年來(lái)，隨著宮腔鏡在臨床中的不斷推廣，由于其具有微創(chuàng)性及直觀性等優(yōu)勢(shì)，宮腔鏡逐漸用于絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜病變的診斷，并得到了臨床醫(yī)師的廣泛重視[10-11]。宮腔鏡檢查能夠在直視狀態(tài)下觀察子宮內(nèi)膜病變情況，利于明確子宮內(nèi)膜病變部位、大小、形態(tài)和性質(zhì)，有助于疑似部位的病理活檢，很大程度上避免了盲目診斷性刮宮的發(fā)生[12-13]。

絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變的主要原因是良性病變和非器質(zhì)性病變，其中良性病變與絕經(jīng)婦女體內(nèi)低水平雌激素持續(xù)作用有關(guān)，以子宮內(nèi)膜息肉最常見(jiàn)，其次為萎縮型子宮內(nèi)膜炎、子宮黏膜下肌瘤，而子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜不典型增生所占比例相對(duì)較少。宮腔鏡檢查中，子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤的臨床診斷率與病理結(jié)果符合率較高，這可能與這兩種疾病鏡下特征性形態(tài)學(xué)表現(xiàn)有關(guān)，而子宮內(nèi)膜癌診斷率偏低，與其病灶改變的隱匿性有關(guān)。

本研究選取絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜病變患者作為研究對(duì)象，分別給予診斷性刮宮及宮腔鏡檢查。結(jié)果顯示，觀察組子宮內(nèi)膜病變檢出率明顯增高，患者子宮內(nèi)膜息肉和子宮黏膜下肌瘤檢出率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明宮腔鏡應(yīng)用于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變的診斷時(shí)，具有較高的臨床診斷率，可以較好地對(duì)病變種類(lèi)進(jìn)行鑒別診斷；觀察組患者子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌等病變?cè)\斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均高于對(duì)照組，結(jié)果表明宮腔鏡應(yīng)用于絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷時(shí)，具有無(wú)創(chuàng)、快速等諸多優(yōu)勢(shì)，并且診斷具有較高的準(zhǔn)確性，值得臨床廣泛推廣。

本研究也發(fā)現(xiàn)，兩組患者子宮內(nèi)膜癌、萎縮性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜炎和子宮內(nèi)膜非典型增生的檢出率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明宮腔鏡與診斷性刮宮應(yīng)用于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷時(shí)，對(duì)于子宮內(nèi)膜癌、萎縮性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜炎和子宮內(nèi)膜非典型增生的診斷不存在明顯差異。本研究樣本量相對(duì)較少，還需要大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比分析。