可智能監(jiān)控腎盂內壓的輸尿管軟鏡吸引取石術治療馬蹄腎結石的療效分析*

姚磊，宋樂明，陳華

[江西省贛州市人民醫(yī)院（南昌大學附屬贛州醫(yī)院） 泌尿外科，江西 贛州 341000]

馬蹄腎是融合腎中最常見的一種類型，發(fā)生于胚胎發(fā)育的4～6周，其在一般人群中的發(fā)病率大約為0.25%。由于馬蹄腎導致輸尿管出現不同程度的梗阻，易造成合并腎積水與結石，其結石發(fā)病率約為20.00%～60.00%[1]。本院2016年6月－2018年3月收治馬蹄腎合并腎結石9例，應用可智能監(jiān)控腎盂內壓的輸尿管軟鏡吸引取石術，均順利完成手術?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例患者。其中，男4例，女5例，年齡22～47歲，平均（32.1±6.3）歲。結石均在單側，中上盞結石4例，下盞結石1例，腎盂結石4例，結石直徑（1.8±0.7）cm。其中2例患者曾在該側行經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），2例曾行體外沖擊波碎石術。術前所有患者均行實驗室檢查（包括尿常規(guī)及培養(yǎng)、血常規(guī)和腎功能等）、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）+靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）及泌尿系CT，見圖1和2。所有患者的血肌酐都在正常范圍。術前常規(guī)予以抗生素預防治療，1例患者尿培養(yǎng)陽性，根據藥敏結果使用敏感抗生素后，患者尿培養(yǎng)陰性再行手術治療。

1.2 手術方法

所有患者均采用全麻，取健側斜仰臥位，健側下肢抬高、背屈、輕度外展（圖3）。先使用F8/9.8輸尿管硬鏡在斑馬導絲引導下行鏡檢，觀察輸尿管管腔有無狹窄，最后至腎盂；置入斑馬導絲，在斑馬導絲引導下置入F12/14吸引鞘（圖4），如出現置鞘困難，則預置雙J管，2周后再行手術。電子輸尿管軟鏡（德國Storz公司）沿鞘進入腎盂內，吸引鞘測壓接口和吸引接口分別連接壓力傳感器和作者自主研發(fā)具有壓力反饋控制功能的灌注吸引平臺（圖5）。測壓傳感系統通過平臺校零，使腎盂內壓力和大氣壓保持持平歸零。平臺設置自動灌注吸引模式，術中腔內壓力控制在-15～-5 mmHg，灌注流量為50～120 ml/min，腎盂內壓力警戒值為20 mmHg，超過30 mmHg則自動停止灌注。術中采用200μm鈥激光碎石，激光能量0.6～0.8 J/30 Hz。碎石過程中，不斷活動鏡體和軟鏡鞘，使得小的碎石顆?？梢酝ㄟ^鏡鞘間隙吸出，防止過多碎石嵌頓鏡鞘間隙，有較大的結石顆粒則需助手固定軟鏡鞘，退出鏡體，結石隨著水流負壓引出。碎石結石后，留置F4.6雙J管。

圖1 術前腹部平片Fig.1 Imaging of KUB before operation

圖2 術前腹部CT平掃Fig.2 Iamging of CT before operation

圖3 手術體位Fig.3 Operative position

圖4 可測量壓力的輸尿管軟鏡吸引鞘Fig.4 Ureteroscopic suction sheath with measurable presssure

圖5 灌注吸引平臺Fig.5 Perfusion attract platform

1.3 觀察指標

術中觀察腎盂內實時壓力的變化，術后急查及術后第2天常規(guī)再次檢測血常規(guī)、C反應蛋白和降鈣素原等感染指標。記錄手術時間、術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，術后1個月行KUB檢查了解碎石清石情況，有無結石殘留。結石清除標準：CT和KUB檢查顯示結石直徑＜3 mm。

2 結果

本組9例馬蹄腎并腎結石患者，8例一期順利置鞘到達腎盂，1例患者送鞘困難而留置雙J管擴展，2周后再返院碎石。平均手術時間為（53.2±15.2）min，一期清除率為88.89%（8/9），術后影像結果見圖6。1例有0.5 cm結石殘留，行體外沖擊波碎石治療后，2周復查結石排盡。術中無因黏膜損傷出血而影響手術的患者，1例患者術后腰疼，予以對癥治療后緩解，3例患者出現輕度血尿，對癥治療后癥狀緩解，術后無發(fā)熱、輸尿管穿孔、輸尿管狹窄和輸尿管撕脫等嚴重并發(fā)癥。住院時間2～4 d，平均（2.5±1.2）d。

圖6 術后KUB所示Fig.6 Imaging of KUB after operation

3 討論

馬蹄腎是一種腎融合異?；?，在人群中的發(fā)病率約為0.25%[1]，發(fā)生在胚胎4～6周時兩后腎融合，形成馬蹄腎。部分腎融合，旋轉不良，低位，輸尿管腎盂高位開口，輸尿管越過融合峽部向前移位，而使尿液引流不暢。馬蹄腎合并結石的治療方法較多，RAY等[2]用體外沖擊波碎石術治療32例馬蹄腎結石，結石清除率為54.00%，平均次數為2.3次。ETEMADIAN等[3]用PCNL治療較大的馬蹄腎結石，1期結石清除率為87.50%，但有3例合并出血、尿漏和氣胸等并發(fā)癥。GUPTA等[4]研究表明，PCNL治療馬蹄腎結石，并發(fā)結腸損傷的概率為5.90%，明顯高于非馬蹄腎結石者，而這些則是潛在的致死性并發(fā)癥。馬蹄腎在解剖學上的變異，使得醫(yī)生采用傳統取石手術方式存在風險：PCNL需要良好的超聲基礎，避開腸管及胸膜的損傷，對于經驗不足的醫(yī)生難度較大；體外沖擊波碎石是一個相對安全的碎石方法，但由于馬蹄腎的腎盂高位開口以及輸尿管位于馬蹄腎峽部的前方，會引起尿液引流不暢，碎石也不易排出。

本組病例采用智能控壓經尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石吸引取石術，手術采用體位為“健側臥奔跑位”，此體位可使腎盂出口處于最低位，在上、中、下盞碎石猶如井下采礦[5]，在大流量灌注下行各盞碎石，碎后結石顆粒在重力和液體壓力差的作用下，自然崩落引入腎盂出口，之后經鞘內隨液體吸出，相較于使用套石籃取石，大大節(jié)約了清石時間，提高了清石效率。

另外，筆者術中應用自主研發(fā)的具有壓力反饋控制功能的灌注吸引平臺和可測量壓力的輸尿管軟鏡吸引鞘，平臺包括主控單元、灌注裝置、吸引裝置和壓力反饋裝置。平臺可以設定灌注流量、控制壓力值、警戒壓力值和極限值。鞘的內徑F10～F12，外徑F12～F14，長度30.0～45.0 cm。采用透明材質利于透過輸尿管鞘直接觀察黏膜情況。吸引鞘前端內置壓力感受器測定腔內壓力，后端有兩個連接通道，分別連接至負壓吸引裝置和壓力監(jiān)測反饋裝置，其中負壓吸引通道可以自動吸出結石，壓力監(jiān)測反饋通道能監(jiān)測與自動反饋調節(jié)腎盂內壓力。

有文獻[6-8]顯示，PCNL出現的并發(fā)癥主要有：術中輸尿管、腎盂或者腎盞的損傷出血，術后則常見有發(fā)熱、尿源性膿毒血癥、結石殘留和輸尿管狹窄等并發(fā)癥，輸尿管軟鏡術后出現感染發(fā)熱率高達12.50%，因感染性休克導致死亡的發(fā)生率則為0.20%。輸尿管軟鏡的一期清石率則因結石的負荷、結石的位置及各研究中心的不同而各有差異，高的可達95.60%，低的則低至65.20%，而在馬蹄腎這種畸形腎臟中的清石率則會更低[9-10]。本研究中，9例患者術中均無黏膜損傷導致的大出血，術后無1例發(fā)熱患者，1例患者出現腰疼，3例患者出現輕度的血尿，并發(fā)癥發(fā)生率及嚴重程度均低于其他學者的報道。術后一期清石率也達到88.89%。筆者認為，本研究結果與泌尿腔內碎石灌注吸引智能控壓清石系統的使用有密不可分的關系：①該系統能將灌注流量設定在100～120 ml/min，并將腔內控制壓力在-9 mmHg范圍內，若腔內壓力超過20 mmHg，則灌注系統自動報警并停止灌注，術中實時監(jiān)測腎盂內壓，如出現腎盂內壓力驟然升高，系統將自動停止灌注液體并報警提示，讓術者可以從容地處理引起腎盂高壓的問題，保證手術的安全，避免了因術中腎盂內高壓而導致的尿源性尿毒血癥的出現；②術中大流量的灌注配合負壓吸引功能，減少了鈥激光在碎石過程中的暴風雪現象，保證術中視野的清晰，大大減少了鈥激光損傷集合系統黏膜的概率，連續(xù)的碎石明顯提高了手術效率；③碎石的取出不需要另外使用套石網籃，而是通過灌注的水作為載體，退軟鏡的同時將碎石吸出，節(jié)約了取石時間及取石成本。需要注意的是，為避免同時吸出大量殘石，而且在退軟鏡的同時，結石容易嵌頓在鏡體和軟鏡鞘之間的間隙，導致軟鏡體的損傷，所以在碎石中，需要術者在一邊碎石的同時一邊退鏡體取石。

本研究采用智能控壓經尿道輸尿管軟鏡吸引取石術，治療馬蹄腎合并腎結石具有清石率高、手術時間短、碎石效率快和并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種安全、有效的手術選擇。