192例經(jīng)乳腔鏡困難甲狀腺大部切除術(shù)的技巧探討

黃銳洪，王華曦，王存川，吳劍龍，龔瑾

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸外科，廣東 廣州 510000）

困難性甲狀腺手術(shù)包括Ⅱ、Ⅲ度甲亢、巨大甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫、甲狀腺癌和再次甲狀腺手術(shù)等[1]。此類(lèi)患者由于腺體大、血運(yùn)豐富、粘連嚴(yán)重和解剖困難等使手術(shù)難度大大提升。本研究詳細(xì)介紹了除需行甲狀腺全切除外的其他困難性甲狀腺，運(yùn)用經(jīng)乳腔鏡甲狀腺大部切除的手術(shù)方法治療，并對(duì)技巧進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月－2018年1月本院實(shí)行的腔鏡下經(jīng)乳暈入路完成困難性甲狀腺大部切除術(shù)的192例。其中，女108例，男84例，年齡19～68歲，中位年齡31.8歲。Ⅱ、Ⅲ度甲亢患者98例，巨大甲狀腺腫（直徑＞10 cm）22例，胸骨后甲狀腺腫39例，再次甲狀腺手術(shù)33例。

1.2 常規(guī)術(shù)前檢查

甲亢需口服抗甲狀腺藥物、碘液和心得安等，將癥狀、基礎(chǔ)代謝率、腺體及血流控制在理想狀態(tài)。

1.3 手術(shù)方法與技巧

1.3.1 手術(shù)體位 插管全麻后取仰臥“大”字位，肩頸頭部略墊高，頸部仰伸。鋪巾范圍為上至頜下，下至乳暈下緣，兩側(cè)為頸后線(xiàn)至乳暈外側(cè)緣。

1.3.2 建立穿刺通道 建立穿刺通道的方法參照文獻(xiàn)[2-5]。選擇右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)緣10 mm弧形切口置入30°腔鏡，右側(cè)乳暈外側(cè)緣、左側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)緣各為5 mm弧形切口操作孔。先從各穿刺口注入膨脹液（腎上腺素1∶500），用注水針從切口進(jìn)入皮下層，多次穿刺前胸壁皮下預(yù)分離范圍。該穿刺通道為切口至左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3，與胸骨中線(xiàn)約成30°角。通道深度為胸壁淺筋膜與胸大肌筋膜之間的疏松組織，要求在乳房部位以突破皮膚真皮層為宜，在筋膜的淺層進(jìn)行，不能太深，以免損傷乳腺。過(guò)乳房部位達(dá)前胸部后可往胸肌深層穿刺，便于分離及空間的建立。接著用分離棒擴(kuò)大此穿刺通道至鎖骨上方，在胸骨上窩處可往右側(cè)向上分離，方向與左側(cè)對(duì)稱(chēng)。而后往通道注入約200 ml空氣，空間建立理想時(shí)，注入空氣可見(jiàn)皮丘無(wú)橘皮樣，亦無(wú)皮下淤血。通道建立后將氣體、液體擠出，置入Trocar，注入CO2氣體，維持空間壓力6～8 mmHg后置入腔鏡。如通道位置理想，可見(jiàn)頸部疏松組織為“天黃地白”（圖1A），如見(jiàn)脂肪組織，說(shuō)明通道較淺，即頸部空間需向深處分離；如見(jiàn)肌纖維組織，則反之。操作孔用分離棒擴(kuò)大建立通道，一般右側(cè)通道與腔鏡通道平行，左側(cè)通道與右側(cè)通道類(lèi)似成鏡像對(duì)稱(chēng)，均上達(dá)鎖骨上方。

1.3.3 建立操作空間 建立操作空間的方法參照文獻(xiàn)[2-5]。需上達(dá)甲狀軟骨、下達(dá)胸骨上窩、左右兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突?。▓D1B）。不主張采用切斷胸鎖乳突肌的方式，以免造成頸部活動(dòng)功能受限。操作需在頸闊肌深面，避免損傷頸闊肌及頸前血管，引起皮下缺血壞死。用超聲刀沿著頸白線(xiàn)切開(kāi)頸前肌群，鈍銳分離，注意避免損傷胸鎖乳突肌，深面至可見(jiàn)甲狀腺外科包膜（圖1C）。對(duì)于巨大甲狀腺及胸骨后生長(zhǎng)的甲狀腺，根據(jù)腺體的大小可適當(dāng)分離粘連進(jìn)行擴(kuò)展。用絲線(xiàn)從頸部?jī)蓚?cè)皮膚穿入，牽拉兩側(cè)頸前肌群，充分暴露甲狀腺。

圖1 暴露腺體Fig.1 Exposure of thyroid glands

1.3.4 切除甲狀腺腺體 切除甲狀腺腺體參照文獻(xiàn)[1-5]。原則為挑、提、牽、拉結(jié)合游離腺體；中間入路、靈活分塊切除；先斷血管再切腺體；壓、凝、夾、扎結(jié)合處理出血；先易后難。先從峽部下方切開(kāi)外科包膜，將峽部向上挑起，游離出峽部深面的氣管前間隙的無(wú)血管區(qū)，沿此間隙向上游離切開(kāi)峽部及錐狀葉，注意避免損傷甲狀軟骨及氣管（圖2A），可先將峽部及錐狀葉切除取出（圖2B），接著向腺體較小一側(cè)分離，一般由下向上游離，將腺體向分離所需方向提拉，便于分離粘連。順次暴露甲狀腺下極、上極血管（圖2C和D），用超聲刀凝斷，必要時(shí)用血管夾鉗夾或用絲線(xiàn)從近心端縫扎。注意吸凈血并用紗布?jí)浩戎寡?，保持術(shù)野清晰。繼續(xù)向上游離，離斷Berry韌帶、甲狀腺懸韌帶及側(cè)韌帶。在甲狀腺后被膜前分離時(shí)，注意保留一小部分甲狀腺后被膜喉返神經(jīng)處甲狀腺組織及甲狀旁腺。期間如暴露不充分，可用絲線(xiàn)直接縫在腺體上進(jìn)行牽拉。胸骨后甲狀腺，可先游離中上極，分塊切除胸廓入口以上腫物，再用絲線(xiàn)懸吊向上提拉腺體，顯露出解剖間隙，緊貼包膜，繼續(xù)分離下極腺體周?chē)M織及粘連[6-9]。切除腺體應(yīng)靈活，先將解剖結(jié)構(gòu)清晰、容易操作之處進(jìn)行分離，將腺體分塊切除直至完成甲狀腺大部切除。

圖2 切除腺體和暴露喉返神經(jīng)Fig.2 Resection of thyroid gland and exposure of recurrent laryngeal nerve

1.3.5 喉返神經(jīng)的顯露與保護(hù) 喉返神經(jīng)的顯露與保護(hù)參照文獻(xiàn)[10-12]。甲狀軟骨下角尖、甲狀腺下動(dòng)脈和氣管食管溝途徑顯露喉返神經(jīng)，都應(yīng)沿著氣管食管溝外側(cè)逐步顯露。喉返神經(jīng)損傷的主要位于甲狀腺下動(dòng)脈主干上方至喉返神經(jīng)入喉約2 cm的行程內(nèi)，即Berry韌帶區(qū)（圖3A）。Berry韌帶為一白色的致密結(jié)締組織帶，自環(huán)狀軟骨的中下緣外側(cè)向下延伸到甲狀腺峽部的水平，占2或3個(gè)氣管軟骨環(huán)，連接氣管的后外側(cè)與甲狀腺。向前與氣管前筋膜相延續(xù)，向上與甲狀腺懸韌帶相延續(xù)，位于氣管與食管之間、甲狀腺內(nèi)側(cè)。術(shù)中先離斷甲狀腺峽部，分離氣管前筋膜，部分離斷Berry韌帶，使甲狀腺?gòu)臍夤苌喜糠钟坞x出來(lái)。然后離斷甲狀腺懸韌帶和甲狀腺下動(dòng)脈分支，向前內(nèi)側(cè)提拉甲狀腺，最終離斷Berry韌帶，將喉返神經(jīng)從中分離下來(lái)，完全落入氣管食管溝內(nèi)，將喉返神經(jīng)清晰暴露（圖3B）。顯露過(guò)程遵循1 mm解剖離斷原則和緊貼甲狀腺被膜原則。喉返神經(jīng)成功顯露后，用紗條覆蓋保護(hù)，器械功能面需遠(yuǎn)離神經(jīng)，避免熱損傷。有條件的單位可術(shù)中行神經(jīng)監(jiān)測(cè)。

圖3 喉返神經(jīng)的顯露與保護(hù)Fig.3 Exposure and protection of recurrent laryngeal nerve

1.3.6 甲狀旁腺的確認(rèn)與保護(hù) 甲狀旁腺的確認(rèn)與保護(hù)參照文獻(xiàn)[13-16]。甲狀旁腺盡量原位保留。“納米炭”易使周?chē)旧?，影響?duì)組織結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)，腔鏡下不建議使用。上甲狀旁腺（superior parathyroid，SP）多位于喉返神經(jīng)入喉附近的后方，甲狀腺葉背側(cè)，環(huán)狀軟骨下緣水平，靠近食管的后外側(cè)緣，即喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈第二個(gè)交叉[上旁腺動(dòng)脈（parathyroidglandartery，PGA）層面上]，喉返神經(jīng)層“掛面”樣為血管牽拉（圖4）。下甲狀旁腺（inferior parathyroid，IP）多位于喉返神經(jīng)前方及頸總動(dòng)脈分叉處至胸腺間，多位于喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交匯處上方1 cm處為圓心、周?chē)? cm的區(qū)域內(nèi)。術(shù)中應(yīng)先仔細(xì)辨認(rèn)旁腺，采用精細(xì)被膜解剖法，緊貼甲狀腺被膜進(jìn)行分離切除，保留旁腺周?chē)s2 g的甲狀腺組織。另外注意尋找其血供，原位帶血保留旁腺。觀察其血運(yùn)情況，必要時(shí)予減壓放出淤血。

腺體切除后沖洗創(chuàng)面，明顯滲血處用紗布?jí)浩?，并用超聲刀、雙極電凝等器械徹底止血，也可用止血材料填充。甲狀腺創(chuàng)面無(wú)需縫合。間斷縫合頸白線(xiàn)處頸前肌群，留置甲狀腺窩引流管一條，縫合穿刺口，結(jié)束手術(shù)。

圖4 原位保留上甲狀旁腺Fig.4 Superior parathyroid keep at original place

2 結(jié)果

8例患者因暴露或止血困難、腫物過(guò)深過(guò)大等原因而中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，其余均成功施行腔鏡下經(jīng)乳甲狀腺大部切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間（126.8±7.6）min，術(shù)中出血量平均（102.3±2.6）ml；術(shù)后2～5 d拔除引流管，術(shù)后18例出現(xiàn)低鈣血癥，積極補(bǔ)鈣后緩解；9例出現(xiàn)聲音嘶啞，其中6例術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)，考慮與氣管損傷、喉返神經(jīng)牽拉及熱損傷等有關(guān)，3例術(shù)后半年仍未恢復(fù)，考慮為喉返神經(jīng)永久性損傷。無(wú)出現(xiàn)甲亢危象、呼吸困難和飲水嗆咳等其他并發(fā)癥及死亡病例。

3 討論

困難性甲狀腺腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)在于腺體大，粘連嚴(yán)重，解剖不清，且腺體血運(yùn)豐富，術(shù)中出血多，止血困難。本院從2002年開(kāi)展此術(shù)式至今，筆者在手術(shù)中累積了不少經(jīng)驗(yàn)，對(duì)手術(shù)技巧有以下體會(huì)：①對(duì)建立穿刺通道的深度需準(zhǔn)確把握，這樣可以降低建立手術(shù)操作空間的難度，也可避免皮下出血甚至缺血壞死；對(duì)于肌肉發(fā)達(dá)，腺體較大的患者，建議將手術(shù)切口從乳暈向上平移2或3 cm，通過(guò)縮短器械作用臂長(zhǎng)，減少肌肉的影響，提高器械操作的靈活性；②處理血管及創(chuàng)面滲血采用超聲刀、雙極電凝、縫扎、血管夾和紗布?jí)浩鹊榷喾N手段相結(jié)合：血管直徑＜3 mm可采用超聲刀止血，須保證有足夠的焦痂，＞3 mm建議采用血管夾或進(jìn)行縫扎[17]。雙極電凝可以在緊貼甲狀腺真被膜處將三級(jí)血管分支凝固，在兩個(gè)電極之間進(jìn)行放電，熱損傷較低，操作簡(jiǎn)便，止血效果好，可適當(dāng)使用雙極電刀分塊切除腺體[18]。沖洗后檢查創(chuàng)面，適當(dāng)將空間壓力降低，避免因“高氣壓效應(yīng)”不易觀察滲血情況；③腺體靈活分塊切除：建議按峽部→較小一側(cè)腺體→對(duì)側(cè)腺體的順序進(jìn)行切除。在分離過(guò)程中，哪部分暴露清晰即可先部分切除，運(yùn)用絲線(xiàn)牽拉頸前肌群和腺體，可使空間得到更有效地暴露；④良性病變不必進(jìn)行甲狀腺腺體全切除，如解剖不清，無(wú)需常規(guī)進(jìn)行喉返神經(jīng)探查，可保留甲狀腺后背膜喉返神經(jīng)處小部分甲狀腺組織；⑤縫合頸前肌群采用間斷縫合，避免線(xiàn)頭及縫合過(guò)緊造成吞咽不適，且有更大的引流空間；⑥引流管的放置，可先用吸引器引導(dǎo)穿刺套管進(jìn)入頸白線(xiàn)縫合間隙中，然后將引流管從穿刺套管穿入，直至留置一定的長(zhǎng)度于甲狀腺窩內(nèi)。

經(jīng)乳腔鏡困難性甲狀腺大部切除術(shù)對(duì)手術(shù)技術(shù)提出了極大的要求，且風(fēng)險(xiǎn)高。如果術(shù)中出血量過(guò)大，解剖不清，腔鏡操作難以進(jìn)行，則需果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)放，避免出現(xiàn)更大的并發(fā)癥。腔鏡的放大效應(yīng)，使得術(shù)野組織結(jié)構(gòu)更清晰，充分熟悉掌握甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)及腔鏡技術(shù)，配合手術(shù)技巧，可以大大降低對(duì)神經(jīng)、甲狀旁腺的損傷風(fēng)險(xiǎn)。另外腔鏡手術(shù)美容效果佳，也為患者帶來(lái)了額外的效益。