應(yīng)用纖維支氣管鏡診斷和治療小兒肺不張的效果探討*

林勇，彭靜君，趙興艷，李穎，楊嫚，張翔，黃波，盧根

（1.遵義市第一人民醫(yī)院 兒童重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 遵義 563002；2.遵義市第一人民醫(yī)院 兒科二病區(qū)，貴州 遵義 563002；3.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623）

小兒肺不張是常見的兒科呼吸系統(tǒng)疾病并發(fā)癥，由于該病病因較為復(fù)雜，導(dǎo)致臨床治療困難，且療效不佳[1]。肺不張若長期存在，可造成患兒支氣管內(nèi)膜損傷，形成不同程度的氣管疤痕，進而導(dǎo)致支氣管擴張、肺膿腫、閉塞性細支氣管炎和肺透明膜病等嚴重疾病[2]。目前，臨床多依賴于X線或者CT進行肺不張的檢查和診斷，檢測速度較快，但不能準確給出肺不張發(fā)生的病因，難以給臨床治療提供足夠幫助[3]。纖維支氣管鏡在近年來被越來越多地應(yīng)用于肺部疾病的診斷和治療，具有直觀、直接干預(yù)等特點[4]，為臨床小兒肺不張的快速診斷和治療提供了一種可能路徑。本研究利用纖維支氣管鏡診斷和治療小兒肺不張，探討其臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月－2016年12月在遵義市第一醫(yī)院兒科行纖維支氣管鏡檢查和治療的86例肺不張患兒的臨床資料，所有患兒均經(jīng)CT或者X線檢查確診為肺不張，符合《諸福棠實用兒科學(xué)》[5]中肺不張的診斷標準，可見慢性咳嗽、咳痰癥狀，部分患兒伴有氣短或喘息。其中，男40例，女46例；年齡1個月～12歲，平均（4.82±1.76）歲；臨床癥狀：咳嗽36例，發(fā)熱伴咳嗽26例，咳嗽伴喘息20例，咳嗽伴氣促3例，咯血1例；部位：右上葉24例，右中葉15例，右下葉13例，右全肺2例，左上葉18例，左下葉12例，左全肺2例。病程：3 d～5個月，中位病程15 d。

1.2 方法

1.2.1 纖維支氣管鏡檢查 Olympus公司纖維支氣管鏡進行檢查，經(jīng)2%利多卡因進行咽喉部霧化吸入麻醉。根據(jù)患兒年齡和病情選擇合適型號的內(nèi)鏡。仔細檢查嵴、開口、黏膜和管腔等，并取樣進行實驗室檢查。

1.2.2 支氣管肺泡灌洗 經(jīng)患兒鼻、會厭部將內(nèi)鏡置入氣管各段以及部分亞段的開口處，用37℃生理鹽水灌洗，3～10 ml/次，負壓吸出送檢，若分泌物較多，則反復(fù)灌洗。

1.2.3 支氣管肺泡灌洗液肺炎支原體和結(jié)核分枝桿菌核酸檢測 采用湖南圣湘生物科技有限公司生產(chǎn)的肺炎支原體核酸檢測試劑盒（PCR-熒光探針法）和結(jié)核分枝桿菌核酸檢測試劑盒（PCR-熒光探針法）測定。

1.3 療效標準

隨訪并觀察患兒治療后1和3個月時肺復(fù)張情況。肺復(fù)張判斷標準[6]：①完全復(fù)張：胸部CT或者X線片顯示患兒肺不張陰影基本或者完全消失；②部分復(fù)張：胸部CT或者X線片顯示患兒肺不張陰影面積縮小50%以上；③未復(fù)張：胸部CT或者X線片顯示患兒肺不張陰影縮小低于50%。

2 結(jié)果

2.1 肺不張病因和部位檢查結(jié)果

86例患兒的肺不張經(jīng)纖維支氣管鏡檢查與CT或X線檢查結(jié)果一致，無誤診病例。病因以炎癥和異物最多，分別有39例（45.35%）和34例（39.53%）。炎癥疾病中肺炎23例、支氣管炎14例、百日咳2例。異物主要為花生、瓜子、魚刺和筆帽等。見表1。

表1 肺不張病因和部位 例（%）Table1 Etiology and location of atelectasis n（%）

2.2 不同年齡肺不張病因分布

不同年齡患兒肺不張病因分布情況中，0～1歲以異物最多，2～3歲及以上患兒中異物和炎癥所占比例較高；結(jié)核感染主要分布在0～3歲患兒中；痰液堵塞集中在4～6歲和7～9歲患兒中；10～12歲肺不張分布最少，主要為炎癥和支氣管擴張。見表2。

2.3 肺復(fù)張情況

經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療1個月后，完全復(fù)張65例（75.58%），部分復(fù)張11例（12.79%），總復(fù)張率為88.37%，治療3個月后，完全復(fù)張70例（81.39%）、部分復(fù)張14例（16.28%），總復(fù)張率為97.67%。

表2 不同年齡肺不張病因分布 例（%）Table2 Etiology of atelectasis in different ages n（%）

3 討論

肺不張是兒科常見的疾病，是由多種原因引起的肺部病理形態(tài)學(xué)改變，其病因較為復(fù)雜。肺不張若長期持續(xù)存在，可能造成患兒支氣管內(nèi)膜損傷，引發(fā)支氣管擴張和肺膿腫等。因此，需要及早診斷肺不張病因，采取針對性治療。除進行病史詢問和體檢以外，目前用于肺不張診斷的主要手段是X線和CT，但難以對病因進行精確診斷，造成治療缺乏針對性。而肺不張早診斷和早治療是降低該疾病對患兒不良影響的重要途徑，迫切需要一種能夠精確診斷小兒肺不張病因的技術(shù)手段。纖維支氣管鏡是一種能夠直接窺視肺部病變部位的檢查方法，將其應(yīng)用于小兒肺不張檢查，除了明確肺不張的具體部位，還能夠通過檢查支氣管肺泡灌洗液樣本、刷檢樣本以及活檢樣本進一步確診其病因，并給予相應(yīng)治療[7-10]。

本研究采用纖維支氣管鏡對86例肺不張患兒進行檢查，病因結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包括異物、炎癥、結(jié)核感染和痰液堵塞等7種，其中以炎癥和異物占比最高，分別達到45.35%和39.53%，與VIJAYASEKARAN和TALAMONI等[11-12]研究結(jié)果一致或者接近。異物作為小兒肺不張的主要病因之一，具有鮮明的兒科特點，這與成人肺不張主要病因為腫瘤、炎癥和結(jié)核有所不同[13]。由于家長未對孩童進行異物誤吸等相關(guān)教育或者引導(dǎo)，加之患兒自我保護意識尚未建立，好奇心較重，容易引起誤食、誤吸；另一方面患兒咀嚼功能和喉保護性反射功能尚不成熟，進食時若嬉戲打鬧則也容易造成異物吸入。本研究還發(fā)現(xiàn)，異物吸入在1～3歲時所占比例最高，但隨著年齡增長，異物吸入比例降低，這與患兒對外界事物熟悉程度的加深有關(guān)。需要注意的是，由于家長往往不清楚患兒是否發(fā)生異物誤吸，無法提供可靠的病史及輔助診斷信息，常造成誤診，醫(yī)生在進行問診時應(yīng)考慮年齡因素，對于疑似有異物吸入的患兒，應(yīng)重點向患兒家長詢問是否發(fā)生氣管異物吸入。

不同病因肺不張在纖維支氣管鏡下表現(xiàn)有所不同：異物造成的肺不張在鏡下可見明顯異物，異物停留時間過長的患者可見到阻塞的局部黏膜增生，出現(xiàn)肉芽腫或者化膿，嚴重者可造成管腔扭曲、狹窄；炎癥導(dǎo)致的肺不張表現(xiàn)為黏膜充血腫脹，管腔被大量分泌物阻塞，經(jīng)支氣管肺泡灌洗有時能夠在管壁發(fā)現(xiàn)碳膜樣沉著；結(jié)核病引起的肺不張表現(xiàn)為黏膜充血、糜爛、增厚，發(fā)生肉芽腫，多數(shù)患兒可見管腔扭曲、狹窄，嚴重時發(fā)生閉塞。

目前，X線仍然是肺不張診斷的首要選擇和重要依據(jù)，而胸部CT檢查除發(fā)現(xiàn)肺不張部位外，還能發(fā)現(xiàn)患者臨近器官和縱隔淋巴結(jié)的病變情況，能夠明確部分肺不張病因。而纖維支氣管鏡不僅能夠直接觀察病變組織的形態(tài)學(xué)變化，還能夠直接完成病變部位的取樣操作，再通過實 驗室檢測能夠獲得更多的細菌學(xué)和病理學(xué)診斷結(jié)果，根據(jù)檢查結(jié)果能夠給予針對性治療，這是胸部CT檢查和X線無法實現(xiàn)的。另外，在纖維支氣管鏡檢查過程中，還能對發(fā)現(xiàn)的異物進行清除，使得肺不張的診斷和治療在某些情況下可以一次性完成。通過纖維支氣管鏡能夠清理膿苔、肉芽，解除局部梗阻，并在纖維支氣管鏡下實現(xiàn)局部精確給藥，增加了病變部位藥物濃度，提高了臨床療效。另一方面，纖維支氣管鏡鏡體較為柔軟細小，能夠前后彎曲，在檢查患兒肺葉、肺段等部位時，患兒痛苦感較輕，治療過程中患兒依從性較好[14]。

綜上所述，小兒肺不張病因復(fù)雜，其中炎癥和異物是主要病因，纖維支氣管鏡能夠幫助臨床醫(yī)生診斷小兒肺不張病因，提高臨床療效。