主動脈球囊反搏引起血小板減少的機(jī)制研究 ??

李枚娟 楊亞莉 黃衛(wèi)斌

【摘要】 目的：探討主動脈球囊反搏（intra-aortic balloon pumps， IABP）引起血小板減少的機(jī)制。方法：針對急性心肌梗死（acute myocardia infarction，AMI）行急診PCI（percutaneous coronary intervention）術(shù)前或術(shù)中放置IABP的患者作為研究對象，分別在IABP置入前、IABP置入后不同時間采集靜脈血，檢測血小板計數(shù)及血栓彈力圖中血小板功能，分析血小板數(shù)量與功能變化。結(jié)果：IABP置入后血小板數(shù)量減少，置入48 h時最低，與置入前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;IABP置入后，MA呈升高趨勢，R時間呈下降趨勢。結(jié)論：IABP引起血小板減少的機(jī)制并非僅是血小板機(jī)械破壞，還因存在血小板功能增強(qiáng)，活化消耗所致。

【關(guān)鍵詞】 主動脈球囊反搏 血小板減少 血栓彈力圖

[Abstract] Objective： To investigate the mechanism of thrombocytopenia induced by Intra-aortic Balloon Pumps （IABP）. Method： Patients with acute myocardial infarction （AMI） who underwent preoperative or intraoperative IABP under percutaneous coronary intervention were enrolled in the study. Venous blood was collected at different times before and after the implantation of IABP. Platelet counts and function in thromboelastograms were measured， and the platelet count and function were analyzed. Result： Compared with before IABP was implanted， the number of platelets decreased after implantation， and reached a minimum at 48 hours， the difference was statistically significant （P<0.05）. After IABP implantation， MA increased， and R time decreased. Conclusion： Thrombocytopenia induced by IABP is not only attributed to the mechanical destruction of platelets， but also the enhancement of platelet function， activation and consumption.

目前AMI發(fā)病率及死亡率均較高，但隨著PCI和溶栓治療的發(fā)展，已經(jīng)使AMI的死亡率明顯降低。但是AMI合并心源性休克（cardiogenic shock，CS）的死亡率仍較高。隨著IABP在臨床上的應(yīng)用，明顯降低了死亡率，但I(xiàn)ABP帶來的臨床并發(fā)癥也較多[1]。IABP相關(guān)的并發(fā)癥主要包括血管并發(fā)癥、機(jī)械并發(fā)癥及留置導(dǎo)管可能引起的感染等。在這些并發(fā)癥中血小板減少的發(fā)生率最高[2]。目前的研究多集中在IABP置入后血小板數(shù)量的減少與出血風(fēng)險方面，關(guān)于血小板減少的機(jī)制研究較少，因此本中心以AMI行急診PCI術(shù)前或術(shù)中放置IABP的患者為研究對象，研究IABP置入引起血小板減少的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1-12月收治的AMI行急診PCI術(shù)前或術(shù)中放置IABP的患者54例作為研究對象，其中男48例，女6例，平均年齡（53.2±18.4）歲;術(shù)前即刻置入者8例，術(shù)中置入者46例。所有患者均為12 h內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死，有急診PCI指征，且術(shù)前合并低血壓休克或術(shù)中提示嚴(yán)重病變需行IABP置入的患者，排除入院前已經(jīng)行冠脈溶栓治療、嚴(yán)重的凝血功能障礙、嚴(yán)重的出血性疾病或活動性出血、造影劑過敏、主動脈夾層、腹主動脈瘤、雙側(cè)股動脈閉塞癥。

1.2 方法

腹股動脈區(qū)皮膚常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，預(yù)先在體表測量需置入的IABP球囊導(dǎo)管長度，穿刺股動脈，置入IABP球囊導(dǎo)管到左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端1～2 cm至腎動脈開口上方的降主動脈內(nèi)，術(shù)中可在X線指導(dǎo)下判斷球囊導(dǎo)管位置。球囊導(dǎo)管中心腔由壓力延長管連接至壓力傳感器，并連接充氣管腔。且該部分患者入院即刻均給予負(fù)荷量抗血小板藥物，術(shù)中根據(jù)體重給予普通肝素，術(shù)后6 h開始常規(guī)給予低分子肝素抗凝治療及冠心病二級預(yù)防藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）在IABP置入前、IABP置入后不同時間（24、48、72、96 h）及IABP拔出后24 h采集靜脈血，檢測血小板計數(shù)。（2）以血栓彈力圖（TEG）評估血小板功能，血栓強(qiáng)度及纖維蛋白溶解過程。血栓彈力圖中MA用于評價血小板聚集功能，R時間為凝血因子反應(yīng)時間，在IABP置入前、IABP置入后不同時間（24、48、72、96 h）及IABP拔出后24 h采集靜脈血，檢測MA及R時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

IABP置入后血小板數(shù)量減少，48 h降至最低，與置入前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.01），其中2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血小板減少癥，血小板計數(shù)分別為4×109/L及6×109/L，均給予輸注血小板對癥治療。同時，檢測MA及R時間顯示，IABP置入后，MA呈升高趨勢，R時間呈下降趨勢，見表1。

3 討論

目前國內(nèi)外關(guān)于IABP輔助治療期間出現(xiàn)血小板計數(shù)減少的發(fā)生率的報道不一致，但大致維持在11%～82%[3-7]。IABP輔助治療期間出現(xiàn)血小板減少可增加出血和血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴(yán)重的出血及血栓栓塞可增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險和卒中風(fēng)險，延長住院時間、增加住院費用及住院死亡率。AMI患者應(yīng)用IABP引起的血小板數(shù)量減少逐漸引起關(guān)注，目前多個研究均發(fā)現(xiàn)IABP的應(yīng)用與血小板數(shù)量減少存在明顯相關(guān)性，目前的研究主要集中在血小板數(shù)量減少及并發(fā)癥、臨床危害及預(yù)后方面[8-11]，發(fā)生機(jī)制的研究較少，多認(rèn)為是球囊的抽氣放氣機(jī)械破壞循環(huán)中的血小板，但部分研究發(fā)現(xiàn)血小板活化指標(biāo)P選擇素升高，且存在濃度時間變化趨勢，提示血小板活化參與了這個過程[12]。

活化血小板與靜息血小板相比，其質(zhì)膜糖蛋白常發(fā)生顯著的變化，這些變化的糖蛋白便成為活化血小板的檢測標(biāo)志物，如GPⅡb/Ⅲa、抗GPⅡb、抗GPⅢa、CD62P、CD63等，通過檢測上述分子標(biāo)志物可明確血小板活化程度并評估血栓風(fēng)險及在臨床疾病中的作用[13-14]。臨床上，可以應(yīng)用TEG評估血小板功能，TEG中MA用于評價血小板聚集功能，R時間為凝血因子反應(yīng)時間。

筆者研究結(jié)果提示，與IABP置入前相比，置入后血小板數(shù)量即開始減少，48 h降至最低，MA及R時間隨IABP置入時間延長，MA呈升高趨勢，R時間呈下降趨勢。因血栓彈力圖中MA用于評價血小板聚集功能，R時間為凝血因子反應(yīng)時間，因此MA及R時間的變化趨勢提示血小板活化、功能增強(qiáng)，凝血因子反應(yīng)時間縮短?？紤]整個過程中血小板處于持續(xù)活化狀態(tài)，血小板活化、消耗亦參與了血小板減少的機(jī)制。筆者的研究應(yīng)用血常規(guī)、血栓彈力圖相結(jié)合的方法，不僅從血小板數(shù)量上，而且從功能上進(jìn)一步研究血小板減少的原因及機(jī)制。

本中心選取IABP置入的患者，研究IABP置入引起血小板減少的機(jī)制，根據(jù)血小板數(shù)量及功能指標(biāo)的變化，提示IABP引起血小板減少的機(jī)制并非僅是血小板機(jī)械破壞，還因存在血小板功能增強(qiáng)，活化消耗所致。

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（收稿日期：2019-07-10） （本文編輯：郎序瑩）