我國衛(wèi)生列車應用現(xiàn)狀及研究展望

王 金，支錦亦，2*，向澤銳，2，譚映軍，李運明，吳 凡，何思俊，趙 毅，李 君

（1.西南交通大學建筑與設計學院，成都610031；2.西南交通大學人機環(huán)境系統(tǒng)設計研究所，成都610031；3.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務部，成都610083）

0 引言

衛(wèi)生列車又稱醫(yī)院列車，是配備了診療設施及醫(yī)護人員并提供醫(yī)療服務的專用列車[1]。衛(wèi)生列車最早用于戰(zhàn)爭后送傷員，具有轉(zhuǎn)運量大、速度較快、行駛平穩(wěn)等優(yōu)點，有利于提高傷病員救治質(zhì)量，降低傷亡率[2]。建國后，由普通客運列車改裝的衛(wèi)生列車不僅用于戰(zhàn)時醫(yī)療后送，還用于重大自然災害傷病員轉(zhuǎn)運，在挽救傷病員生命、提高救治效率中效果顯著。

隨著鐵路客運高速化發(fā)展，傳統(tǒng)衛(wèi)生列車存在諸多問題，不能適應現(xiàn)代衛(wèi)勤保障的要求，因此需要對衛(wèi)生列車進行創(chuàng)新性發(fā)展。我國高速動車組經(jīng)歷引進、消化吸收、自主創(chuàng)新的階段，形成了CR 車型以及CRH 系列車型，并實現(xiàn)中國高速動車組自主化、標準化、系列化[3-4]。高速動車組提高了出行品質(zhì)，提升了空間運輸效率，為傳統(tǒng)列車運輸方式提供了創(chuàng)新發(fā)展的可能。本文對衛(wèi)生列車的應用現(xiàn)狀進行綜述，指出衛(wèi)生列車存在的問題，并分析基于中國高速動車組的高速衛(wèi)生列車研制趨勢。

1 衛(wèi)生列車應用

中國衛(wèi)生列車主要有3 種應用場景：軍事行動、救災、普惠醫(yī)療（如圖1 所示）[5-7]。

圖1 軍用衛(wèi)生列車、“救字號”衛(wèi)生列車、健康快車

1.1 軍事方面

衛(wèi)生列車最早用于軍事方面可追溯到19 世紀50 年代的克里米亞戰(zhàn)爭[8]。到第一次世界大戰(zhàn)前，衛(wèi)生列車的使用僅僅是運輸傷員，未裝備醫(yī)療設備，僅有醫(yī)務人員隨行[9]。第一次世界大戰(zhàn)期間，火車開始被用作移動醫(yī)療設施，列車內(nèi)設置手術病房以及基本醫(yī)療器械及用品[9]。第二次世界大戰(zhàn)期間，衛(wèi)生列車更加廣泛用于后送、救治傷員[10]。我國最早利用衛(wèi)生列車是在朝鮮戰(zhàn)場上用于后送傷員[11]。朝鮮戰(zhàn)爭期間，累計組織156 列次衛(wèi)生列車后送傷員；對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)中，累計組織121 列次衛(wèi)生列車后送傷員。以上2 次戰(zhàn)爭，衛(wèi)生列車救治范圍主要圍繞戰(zhàn)爭創(chuàng)傷及其并發(fā)癥，但是由于設備配備簡單，主要以快速后送為主[12]。

解放軍2006 版《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》規(guī)定衛(wèi)生列車醫(yī)療隊需要承擔傷病員后送途中的醫(yī)療護理、必要的傷情檢查和緊急救治、交接以及協(xié)助上乘和下載[13]。第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院對“2009 衛(wèi)勤演習”中的列車醫(yī)療手術室構(gòu)建進行探討，確定了手術室的配備以及列車運行狀態(tài)下的手術配合問題[14]。2012 年11 月，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院孫漢軍等與國內(nèi)某機車廠研制的中國首列具有完全自主知識產(chǎn)權(quán)的衛(wèi)生列車手術急救車通過技術審查，標志著我國具有在運行的列車上開展急救手術的能力[15]。

1.2 救災方面

衛(wèi)生列車在災害救援中執(zhí)行傷病員的后送轉(zhuǎn)移任務。1975 年遼南地震中，解放軍210 醫(yī)院組織了衛(wèi)生列車醫(yī)療隊，救治了91名傷員[16]。1976 年唐山大地震后，組織159列次改裝衛(wèi)生列車轉(zhuǎn)運傷病員72 818 名，占全部轉(zhuǎn)運傷病員的72.77%，平均每列運送傷病員458 名[17]。2008 年汶川大地震后，鐵道部組建21 列“救字號”衛(wèi)生專列向四川省外轉(zhuǎn)運傷病員5 015 名，平均每列運送傷病員239 名[18-19]。

1.3 普惠醫(yī)療方面

衛(wèi)生列車作為普惠醫(yī)療的平臺，沿鐵路線向大眾提供醫(yī)療服務。1997 年香港同胞參照印度火車醫(yī)院，向內(nèi)地捐贈了第一列健康快車，主要為偏遠貧困地區(qū)的白內(nèi)障患者提供免費的手術治療，截至2017年，累計救治18 萬貧困白內(nèi)障患者[20]。2005 年起，健康快車在欠發(fā)達地區(qū)建立了15 所健康快車眼科中心，為基層醫(yī)療機構(gòu)培訓眼科醫(yī)生，提供設備及技術支持[21]。2016 年，健康快車全面啟動“糖網(wǎng)病篩查防治項目”，對糖尿病采取早期防治措施[22]。

2 衛(wèi)生列車平臺特征

衛(wèi)生列車分為特制和改造2 類。特制的衛(wèi)生列車按照衛(wèi)勤原則配套編組，裝備相應的醫(yī)療器械、護理器具、藥材、通信器材，按體制編配醫(yī)護人員；臨時改制的衛(wèi)生列車除手術車廂是特制，其他由臨時抽調(diào)的客車、貨車、餐車、棚車等編配而成，并裝備必要的醫(yī)療設備、藥品和醫(yī)護人員[1]。衛(wèi)生列車編組主要涉及3 種類型的功能車廂：專用功能車、改裝功能車和民用功能車[23]。具體功能車廂分類見表1。

表1 衛(wèi)生列車車廂分類

我國的衛(wèi)生列車較多為改制而成，缺乏齊備的醫(yī)療救治設備，雖有醫(yī)護人員隨車護理，但無法在后送中開展救治，僅能作為傷病員后送工具，所以并不具備真正意義上的“醫(yī)院列車”功能。我國歷次使用的衛(wèi)生列車平臺特征詳情見表2。

表2 我國衛(wèi)生列車平臺特征

3 衛(wèi)生列車存在的問題及研究現(xiàn)狀

衛(wèi)生列車作為一個移動的醫(yī)療平臺，它有列車功能轉(zhuǎn)化存在的問題，也有列車處于運行狀態(tài)對醫(yī)療救治產(chǎn)生的問題。

陶軍等[25]對衛(wèi)生列車訓練和演練中的問題進行總結(jié)，認為衛(wèi)生列車車廂環(huán)境對醫(yī)療工作影響較大，且集中在空間、振動、噪聲、空氣質(zhì)量、電磁干擾、暈車等，并提出相應對策。根據(jù)相關文獻綜述[2，13-14，19，23，25-32]，衛(wèi)生列車存在的問題類型見表3。

3.1 車廂存在的問題及研究現(xiàn)狀

（1）設備配置。目前運行的衛(wèi)生列車是基于普通客運列車車廂進行開發(fā)的，其醫(yī)療設備配置依賴于后期的裝配。李紅等[14]根據(jù)“2009 衛(wèi)勤演習”中的實際需要從手術室設備裝配、手術人員的組成與分工、消毒隔離、手術用品準備等方面對衛(wèi)生列車手術室的醫(yī)療配備進行了探討，為衛(wèi)生列車手術室的戰(zhàn)時構(gòu)建提供了參考。鄧月仙等[13]認為衛(wèi)生列車應根據(jù)我軍2006 版《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》中衛(wèi)生列車的傷情檢查和緊急救治任務以及戰(zhàn)傷統(tǒng)計資料情況配備相應急救和護理設備。

表3 衛(wèi) 生 列車存在的 問 題[2，13-14，19，23，25-32]

（2）空間布局。陳渝等[26]運用人機工程學原理，對衛(wèi)生列車手術區(qū)的布局和流線進行了探討，認為手術區(qū)布局應減少人員的往復行進，減少交叉線路，以便作業(yè)人員序貫通行和作業(yè)操作的緊湊流暢；同時根據(jù)手臂可達性和視覺工效，將立面空間按層次劃分為不同的功能空間。王振龍[33]認為病房車內(nèi)可兩側(cè)布置病床、中間通行，一側(cè)設置雙人病床、一側(cè)設置單人病床，為增加載員數(shù)量，也可以設置雙層乃至三層病床。陶軍等[34]對衛(wèi)生列車手術車廂的布局和流線進行詳細探討，認為手術車廂左側(cè)為外通道，右側(cè)為手術室，相互隔離，手術室包括更衣區(qū)、洗手區(qū)、手術區(qū)和處置區(qū)，各區(qū)以滑門相隔，手術人員從更衣區(qū)進入手術室，傷員從外通道進入手術室中部，由滑門進入手術區(qū)，而后由滑門出通道進入護理區(qū)。

（3）車廂分區(qū)。王振龍[33]提出衛(wèi)生列車應大約編掛13 節(jié)車廂，配備隔離車、醫(yī)務車、辦公車、手術車、廚車、病房車若干，病床四五百張，設備達到中型醫(yī)院的規(guī)模。馮軍強等[19]通過對汶川地震傷病員后送實踐的思考，提出衛(wèi)生列車應研制急救保障車廂，以實施重癥監(jiān)護、緊急搶救和急診手術等，應對傷病員后送過程中的病情加重和其他突發(fā)疾病。徐劍鋮等[23]認為衛(wèi)生列車應根據(jù)任務確定編掛車廂的數(shù)量和類型。范珊紅等[2]提出直線型物流模型來應對列車空間的限制，并對各活動要素進行關聯(lián)程度分析，以確定各功能車廂的分布，從車頭到車尾依次為生活區(qū)、傷病員區(qū)、指揮組、醫(yī)技組室、消毒供應室、重癥監(jiān)護室、手術室。

（4）上下通行。目前運行的衛(wèi)生列車缺少傷病員上下通行專用通道，多將門窗卸載后用于擔架進出，影響輪椅患者和需陪護傷員進出。解放軍72 醫(yī)院在對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)的傷病員后送中提出由客貨列車臨時改建的衛(wèi)生列車存在門窄、窗小等問題，不利于擔架的進出，轉(zhuǎn)運過程中易碰撞到傷肢[35]。王振龍[33]認為在手術車和病房車的兩側(cè)需要設立一個大側(cè)門，專用于傷病員擔架上下通行。全軍首次衛(wèi)生列車拉動演練中，卸載了部分固定大窗，以便于擔架上下通行[2]。徐劍鋮等[23]認為傷病員運輸車廂應設計臥姿傷病員上下通行專用通道，且裝備上乘輔助工具。

3.2 運行中的衛(wèi)生列車存在的問題及研究現(xiàn)狀

（1）設備固定。陳渝等[36]對醫(yī)療設備在列車運行狀態(tài)下設備可能出現(xiàn)的問題進行了研究，認為儀器設備在運行狀態(tài)下可能滑動、碰撞和摔損等，振動和顛簸會致使電子線路和插接頭松動，提出軟性固定帶、輔助定位柱、快速固定棘爪3 種設備固定方法。李紅等[14]對衛(wèi)生列車手術室構(gòu)建問題進行了探討，總結(jié)了利用打包帶、繃帶等物品進行傷病員和術者的固定及物品固定的措施方法。

（2）列車的平穩(wěn)性。鄧月仙等[13]經(jīng)過多次衛(wèi)勤演練實踐，認為在衛(wèi)生列車上影響護理操作的主要因素是列車特有環(huán)境，包括列車的顛簸、振動和噪聲等，其中顛簸振動影響脈搏的診聽、穿刺操作等。陶軍等[25]探討了衛(wèi)生列車運行狀態(tài)下對醫(yī)療工作的影響和對策，認為列車提速后振動變大、平穩(wěn)性變差，在加速或減速時由于慣性會使物體產(chǎn)生強烈的位移趨勢，致使傷員位移跌落，影響手術人員操作的準確性，并提出采用四頭帶固定傷員、采用背心式固定帶或者臂式卡狀支架固定手術人員來解決列車行駛中醫(yī)患人員平穩(wěn)性問題。

（3）速度。我國衛(wèi)生列車運行時速受線路和列車構(gòu)造兩部分限制，多以120 km/h 的時速持續(xù)運行。當前線缺乏醫(yī)療救助資源的情況下，后送速度直接

關系傷病員的救治效果，特別是在有大量傷病員后送需求的軍事和救災行動中，衛(wèi)生列車的運行速度決定后送效率[27]。同時在傷病員后送途中，顛簸、空氣環(huán)境等可能引起并發(fā)癥，因此需要縮短衛(wèi)生列車運送時間，提升衛(wèi)生列車的運行時速。

（4）噪聲。列車的噪聲主要源于輪軌噪聲、空氣阻力聲、建筑物噪聲、受電裝置的受電系統(tǒng)聲[28]。鄧月仙等[13]通過多次衛(wèi)勤演練實踐，提出衛(wèi)生列車上的噪聲會干擾醫(yī)療聽診和脈搏血壓的測量。陳衛(wèi)華等[29]通過對G25 型空調(diào)客運列車進行實車噪聲實驗發(fā)現(xiàn)，速度在70、100、110 km/h 時，車廂中間和端部噪聲分別是67.2 dB/70.6 dB、68.2 dB/72.0 dB、70.0 dB/73.0 dB。陳渝等[26]從人機工程的角度出發(fā)，認為衛(wèi)生列車手術區(qū)噪聲應≤65 dB（A）。因此衛(wèi)生列車在120 km/h 正常運行狀態(tài)下，產(chǎn)生的噪聲不符合GB 9673—1996《公共交通工具衛(wèi)生標準》中軌道交通工具噪聲控制硬席＜70 dB、軟席＜65 dB 標準[37]。同時，陳國強等[30]對G25 型列車進行噪聲頻率和聲壓級檢測發(fā)現(xiàn)，列車噪聲源頻譜為低中頻，對人耳危害比較大。

（5）電磁干擾。陳渝等[36]認為輪軌高速碰撞產(chǎn)生的火花、電力機車密集的電網(wǎng)布局對診療設備中的弱電信號儀器設備（如心電圖機、腦電圖機、心電監(jiān)護儀等）會產(chǎn)生電磁干擾，影響診療數(shù)據(jù)準確性。

（6）空氣質(zhì)量?，F(xiàn)有衛(wèi)生列車平臺為空調(diào)客車，空間封閉性較強，車廂通過空調(diào)設備進行送風和換氣，空氣質(zhì)量較差。血腥物、消毒液體以及傷病員排泄加劇車廂空氣惡濁，容易讓乘員暈車，也易造成創(chuàng)傷感染。丁寧等[31]發(fā)現(xiàn)25T、25K 型列車滿員運行1 h后，空調(diào)車廂CO2檢出合格率僅為14.3%，并提出CO2體積分數(shù)與空調(diào)系統(tǒng)新風量相關。陳渝等[26]參照GB 15982—1995《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》提出了衛(wèi)生列車手術室的人均新風量夏季為20～25 m3/h、冬季為15～20 m3/h，溫度23～28℃、相對濕度40%～60%，空氣細菌總數(shù)≤200 cfu/m3。同時，王方等[32]通過實驗發(fā)現(xiàn)在滿員的25K 空調(diào)列車中加裝運行某紫外C 空氣消毒器120 min 后，車廂空氣中細菌消亡率達到90%以上，符合相關技術規(guī)范。

4 衛(wèi)生列車研究趨勢

傳統(tǒng)衛(wèi)生列車的研究大多是以經(jīng)驗總結(jié)為主要特征的應用研究，高速衛(wèi)生列車的構(gòu)想為衛(wèi)生列車研究提供了新的方向，基于高速衛(wèi)生列車的平臺建設研究、人機工效研究、運行管理研究是衛(wèi)生列車研究的新趨勢。

4.1 衛(wèi)生列車的平臺建設

衛(wèi)生列車平臺建設最新構(gòu)想是基于標準動車組的衛(wèi)生列車研制。吳凡等[38]依據(jù)衛(wèi)生列車衛(wèi)勤分組和救治流程提出了基于標準動車組的衛(wèi)生列車編組方式，提出衛(wèi)生列車八大功能模塊并進行了功能細化。李運明等[39]通過對衛(wèi)生列車的應用現(xiàn)狀和高速列車發(fā)展前景的綜述研究，對高速衛(wèi)生列車進行展望，指出采用高速列車作為平臺進行指揮、通信、醫(yī)療護理、后勤保障等功能模塊需求研究，以人-機-環(huán)境相關理論進行數(shù)字化建模，完成高速衛(wèi)生列車的設計方案和車載醫(yī)療設備匹配指標的研究，為高速衛(wèi)生列車的建造提供技術支持。徐劍鋮等[23]鑒于衛(wèi)生列車裝備建設發(fā)展需要，提倡開展基于高速列車的衛(wèi)生列車研制，以提升衛(wèi)生列車的效能，促進衛(wèi)生列車的衛(wèi)勤保障能力。研制高速衛(wèi)生列車尚處于構(gòu)想階段，有待從車體選擇、時速設計、編組情況等平臺特征上進行技術方面的可行性論證，確保高速衛(wèi)生列車在運行過程中能夠解決傳統(tǒng)衛(wèi)生列車在速度、平穩(wěn)性、噪聲、電磁干擾、空氣質(zhì)量以及設備固定等方面存在的問題。

4.2 衛(wèi)生列車的人機工效研究

衛(wèi)生列車作為醫(yī)療后送的重要方式，涉及傷病員上乘、途中的診療護理和緊急救治、傷病員下行3個階段，每個階段都需進行人機工效研究。特別是衛(wèi)生列車以車廂為單元營造特殊的人-機-環(huán)境系統(tǒng)，要高效安全地執(zhí)行醫(yī)療后送任務，應按人機工效原則進行衛(wèi)生列車的平臺建設，合理裝配醫(yī)療設備，科學規(guī)劃車廂平面和立面布局，設計緊湊流暢的作業(yè)流線。目前衛(wèi)生列車手術區(qū)人機工效研究上有較多成果[26，34]：依據(jù)手術作業(yè)的流程對空間流線進行合理規(guī)劃；從作業(yè)人員協(xié)調(diào)性出發(fā)對手術作業(yè)人員的站位和操作進行調(diào)整；根據(jù)不同關鍵人體百分位給出手術作業(yè)平臺高度、平面范圍和立面布置的參考值，從人機工效的角度給出車廂物理環(huán)境涉及照明、溫濕度、噪聲等的參考值；同時提出了保障手術作業(yè)人員的穩(wěn)定性和安全性的措施方法。在基于高速動車組的衛(wèi)生列車平臺建設的趨勢下，可借鑒相關衛(wèi)生列車人機工效研究方法和研究成果，進行高速衛(wèi)生列車的空間布局、設備選配、車廂分區(qū)以及上下通行等人機工效的研究。

4.3 衛(wèi)生列車運行管理研究

衛(wèi)生列車的裝備建設是衛(wèi)生列車研究的硬件部分，作為衛(wèi)生列車研制的配套軟件，完整詳細的行動預案和運行管理制度有利于衛(wèi)生列車硬件設備的裝配及醫(yī)療裝備的有效使用。徐劍鋮等[23]提出為應對不同戰(zhàn)爭和災害救援的規(guī)模和需要，衛(wèi)生列車應研制不同類別的預案和方案。譚俊杰等[40]對基于350 km/h中國標準動車組制造衛(wèi)生列車中的信息系統(tǒng)進行了研究，提出建立包括遠程會診系統(tǒng)、列車調(diào)度系統(tǒng)和軍事指揮系統(tǒng)的外部通信和包含醫(yī)院信息系統(tǒng)、內(nèi)部辦公系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)等的內(nèi)部通信兩大部分，并設計對應的信息化框架。以上研究為基于高速動車組的衛(wèi)生列車建設及運行管理提供了技術支持。高速衛(wèi)生列車運行管理研究應在傳統(tǒng)衛(wèi)生列車管理經(jīng)驗上實現(xiàn)行動預案和運行管理的信息化控制，快速實行不同任務情景中與對接系統(tǒng)的互聯(lián)互通，高效實現(xiàn)后送任務。

5 結(jié)語

衛(wèi)生列車作為一種高效的傷病員后送工具，在現(xiàn)代衛(wèi)勤中具有重要的作用。衛(wèi)生列車的平臺特征導致其在車廂設計以及運行狀態(tài)中存在諸多問題，但高速動車組為衛(wèi)生列車的創(chuàng)新發(fā)展提供了可能。本文指出了基于高速動車組的衛(wèi)生列車平臺、人機工效以及運行管理3 個方面的研制趨勢，后續(xù)將對高速衛(wèi)生列車的研制進行技術和現(xiàn)實的可行性分析。