互聯(lián)網(wǎng)+腦卒中防治醫(yī)學(xué)教育體系的建立

郭秀海 顧超雄 張旭鄉(xiāng)，

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053；2.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療診治技術(shù)國家工程實驗室心腦血管病中心，北京 100053；3.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院眼科，北京 100053）

1 中國腦卒中逐年高發(fā)，給個人、家庭和社會帶來沉重負擔(dān)，防治任務(wù)十分緊迫

11腦卒中高發(fā)，給個人、家庭和社會帶來沉重負擔(dān)

據(jù)《中國腦卒中防治報告（2018）》[1]，腦卒中是造成我國減壽年數(shù)的第一位病因。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2017年腦血管病占我國居民疾病死亡比例在農(nóng)村人群為23.18%、城市人群為20.52%，這意味著，在我國因病死亡的人群中，每5人里就至少有1人死于腦卒中。腦卒中不僅是中國人的第二大致死病因，同時也是第一大致殘病因，給個人、家庭和社會都帶來沉重打擊和負擔(dān)。

1.2 10項危險因素可防可控，腦血管病必須引起高度重視

2016年發(fā)表在《柳葉刀》雜志[2]的來自32個國家的研究結(jié)果顯示，全世界90.7%的腦卒中與高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病、吸煙、酒精攝入、飲食、超重或肥胖、體力活動不足、心理因素在內(nèi)的10項可改變危險因素相關(guān)。對于我國人群，這10項危險因素可解釋高達94.3%的全部腦卒中發(fā)生。因此，腦卒中的一二級預(yù)防是降低腦卒中發(fā)病率的根本措施。但目前，我國高血壓、糖尿病等腦血管病危險因素控制情況不容樂觀，腦血管病越來越高的防治費用，給國家和社會造成巨大的經(jīng)濟損失，已成為嚴重影響我國國計民生的重要公共衛(wèi)生問題，建立完善的中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系是進行腦血管病防治的迫切需求，必須引起高度重視。

2 中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系待完善，推動卒中專病分級診療，人才短缺或成最大瓶頸

2.1 推動卒中專病分級診療，符合國情

在我國，由于腦卒中病人醫(yī)療質(zhì)量控制起步較晚，建立并完善適合我國國情的腦卒中醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)療質(zhì)量均等化任重道遠。中國工程院院士、國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會副主任王隴德指出，2019年將重點實施“百萬減殘工程”，并倡議各省級衛(wèi)生健康行政管理部門發(fā)起“卒中防治行動”，包括繼續(xù)完善構(gòu)建卒中中心體系，推動卒中專病分級診療；全面推進全國卒中急救地圖建設(shè)，推動腦心健康管理師培訓(xùn)持續(xù)開展；強化腦卒中防治工作的科研內(nèi)涵等工作。

2.2 中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系的現(xiàn)狀不容樂觀

腦卒中持續(xù)質(zhì)量改進應(yīng)成為我國慢病防控的重要方向，包括卒中中心認證、組織化醫(yī)療、急救體系建設(shè)等。目前中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系不容樂觀，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

2.2.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系需要進一步加強

各專業(yè)質(zhì)控組織體系建設(shè)包括病理、檢驗、影像、醫(yī)院感染、病案等專業(yè)，目前，各醫(yī)療機構(gòu)的部門協(xié)同需要加強，質(zhì)量管理與控制不夠嚴格，如擴大室間質(zhì)評項目數(shù)量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗同質(zhì)化程度，推動檢查、檢驗結(jié)果互認；加強遠程會診體系建設(shè)，推動遠程病理和影像診斷，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進資源下沉；加強相關(guān)專業(yè)人才隊伍建設(shè)與培養(yǎng)，重視針對基層醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗技術(shù)人員的能力培訓(xùn)和質(zhì)量控制等，都需要各醫(yī)療機構(gòu)花力氣，做整改。

2.2.2 疾病分級診療過程中醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理需要強化

目前，各省級衛(wèi)生行政管理部門在基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度建設(shè)中，在管理上還有一定的上升空間。在腦卒中的診療過程中，強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，實現(xiàn)標準統(tǒng)一，診療規(guī)范；暢通機制，無縫銜接，從而提升醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)門、急診患者診療的連續(xù)化程度，任重道遠。

2.2.3 國家-省級-哨點醫(yī)院的三級質(zhì)控管理體系需要規(guī)范

目前，醫(yī)療救治優(yōu)勢資源短缺、分布不均、救治體系欠完善；卒中質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)需要建立統(tǒng)一的標準等問題仍然突出。如各級醫(yī)療機構(gòu)需要進一步完善診療規(guī)范、臨床路徑、質(zhì)控指標和標準，突出全過程質(zhì)量管理；需要通過信息化手段加強質(zhì)控和費效相關(guān)信息的收集、分析與反饋等方面，還有很長的路要走（圖1）。

圖1 國家-省級-哨點醫(yī)院的三級質(zhì)控管理體系示意圖

2.3 加強卒中防控體系建設(shè)，人才短缺或成最大瓶頸

推進分級診療落地，實現(xiàn)首診在基層，關(guān)鍵要培養(yǎng)一支優(yōu)秀的醫(yī)生隊伍。目前醫(yī)生人才缺口巨大，基層診療服務(wù)能力急需提高，通過培訓(xùn)可以全面提高各級各類醫(yī)院腦卒中救治相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，包括對腦卒中患者科學(xué)、高效地實施院前急救、綠道建設(shè)、遠程卒中體系建設(shè)、卒中單元規(guī)范化建設(shè)等。具體表現(xiàn)為：①腦卒中專業(yè)化人才短缺，并且分布不均，落后偏遠地區(qū)尤為嚴重；②腦卒中是可治之病，但對時間、技術(shù)的依賴性極強，而我國整體組織化管理能力較薄弱，腦卒中救治系統(tǒng)亟待提高；③腦卒中救治體系片段化、碎片化，嚴重影響腦卒中救治效率。綜上，加強卒中防控體系建設(shè)，人才短缺是必須要解決的問題。

3 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育優(yōu)勢明顯，高覆蓋低成本，線上線下結(jié)合提高培訓(xùn)效率

3.1 積極發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是國家大政方針

根據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《國務(wù)院關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2015〕40號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號）的精神，積極發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，推進“互聯(lián)網(wǎng)＋人工智能”等新型應(yīng)用服務(wù)模式，加強區(qū)域性核心醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)腦卒中救治和保健能力建設(shè)勢在必行。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育是助推國家“分級診療”“醫(yī)療服務(wù)均等化”“三醫(yī)聯(lián)動”等醫(yī)改大戰(zhàn)略的抓手

創(chuàng)新構(gòu)建“網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化、個體化、終身化”的醫(yī)學(xué)教育體系是“人人皆學(xué)、處處能學(xué)、時時可學(xué)”的終身學(xué)習(xí)型社會的大趨勢。探討如何利用“互聯(lián)網(wǎng)＋”服務(wù)于醫(yī)學(xué)教育，有利于建立醫(yī)學(xué)教育新特色、人才培養(yǎng)新模式，可以更好地為醫(yī)療發(fā)展提供智力支持和人才支撐，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)資源下沉，為醫(yī)學(xué)教育改革和大數(shù)據(jù)應(yīng)用帶來新動力。

3.2.1 互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)學(xué)教育存在三大優(yōu)勢

首先，對于基礎(chǔ)疾病內(nèi)容的教學(xué)可以形成標準化課程，降低成本，提高利用率；其次，對于?？平虒W(xué)內(nèi)容的更新，可以隨時上傳，提高效率，第三，覆蓋人群更廣，既有大中城市的醫(yī)院培訓(xùn)，也有基層社區(qū)人員的培訓(xùn)，真正實現(xiàn)了教育的公平性和同質(zhì)性。

3.2.2 互聯(lián)網(wǎng)可以將醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的內(nèi)容產(chǎn)品化，進行低成本運營

無論是城市、農(nóng)村、山區(qū)，互聯(lián)網(wǎng)的“連接”特性在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域?qū)⒌玫礁罅Φ陌l(fā)揮；互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)學(xué)教育的結(jié)合，可以為不同地域提供公平教育的機會?；ヂ?lián)網(wǎng)和醫(yī)學(xué)教育的結(jié)合，將能實現(xiàn)更精準化的教學(xué)，即有針對性的教和有針對性的學(xué)。

3.2.3 互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)學(xué)教育容易操作，高效可及

互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)學(xué)教育可以分為線上和線下兩部分。線上課程主要通過視頻教學(xué)、互動交流、演示手術(shù)，以及網(wǎng)絡(luò)交互構(gòu)建起教學(xué)平臺，推送精準的學(xué)習(xí)內(nèi)容。而線下培訓(xùn)則是通過跟有需求的醫(yī)院/醫(yī)生合作，根據(jù)當?shù)氐呐嘤?xùn)需求設(shè)計課程，然后請該領(lǐng)域權(quán)威專家，針對專病進行系統(tǒng)培訓(xùn)，并進一步延伸出更多的醫(yī)學(xué)內(nèi)容。

4 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育直面我國腦卒中防治的短板，緊扣腦卒中救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)學(xué)教育對于腦卒中的防治具有重要的現(xiàn)實意義。

對于面向基層區(qū)域性腦卒中中心的廣大醫(yī)務(wù)人員和管理人員的培訓(xùn)，線上線下相結(jié)合可以更好地滿足不同地域不同環(huán)境的培訓(xùn)需求：直面我國腦卒中防治的短板；緊扣腦卒中救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，院前急救、院中綠道、系統(tǒng)化遠程卒中技術(shù)支持，全方位講解科學(xué)卒中救治組織化管理進展。因此，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育對于腦卒中的防治具有重要的現(xiàn)實意義。

4.1 經(jīng)典互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育模式一：遠程醫(yī)療指導(dǎo)

遠程醫(yī)療指導(dǎo)包括遠程講座、遠程手術(shù)示教、遠程病例討論、遠程教學(xué)查房、遠程國際教學(xué)等（圖2）?？梢酝ㄟ^實時同傳、課件播放、國際教學(xué)專家解讀等方式，為廣大基層腦卒中防控衛(wèi)生技術(shù)人員提供系統(tǒng)性、規(guī)范化、長期化、層次化的基本知識、基本理論、基本技能的整體培訓(xùn)，實現(xiàn)基層衛(wèi)生技術(shù)人員水平與能力的整體提升；同時與國際接軌，在診治思路、診療策略、救治理念等方面與時俱進，實現(xiàn)跨越式發(fā)展。

圖2 聯(lián)合醫(yī)療體、縣域醫(yī)共體專科聯(lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)同網(wǎng)絡(luò)示意圖

4.2 經(jīng)典互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)學(xué)教育模式二：國際卒中研修學(xué)院

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療診治技術(shù)國家工程實驗室、國家遠程卒中中心等相關(guān)機構(gòu)，建立國際卒中研修學(xué)院。學(xué)院職能定位在承擔(dān)與國家遠程卒中中心建立合作的醫(yī)聯(lián)體單位的培訓(xùn)任務(wù)；承擔(dān)對依托國家工程實驗室“國家互聯(lián)網(wǎng)+心腦血管病防治共同體”合作單位的同質(zhì)化培訓(xùn)任務(wù)；承擔(dān)項目的相關(guān)合作單位的業(yè)務(wù)培訓(xùn)任務(wù)；承擔(dān)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、管理及研究工作，提供聲像制作服務(wù)；開展國際遠程卒中研修的對外合作培訓(xùn)與線上線下學(xué)術(shù)交流。旨在充分發(fā)揮國內(nèi)三甲醫(yī)院的專業(yè)優(yōu)勢，整合全國上、中、下游?？漆t(yī)療資源，構(gòu)建國家級、省級、市（縣）級三級遠程卒中研修的學(xué)習(xí)教育平臺，形成基于遠程的腦卒中綜合防治體系。

圖3 eStroke溶栓取栓影像平臺整體架構(gòu)

4.3 新型互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育模式三：建立eStroke國家溶栓取栓影像平臺

依托首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院在神經(jīng)科學(xué)和老年醫(yī)學(xué)兩個領(lǐng)域的學(xué)科優(yōu)勢，借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療診治技術(shù)國家工程實驗室的技術(shù)平臺，宣武醫(yī)院積極探索互聯(lián)網(wǎng)＋條件下的新型腦卒中醫(yī)學(xué)教育模式（圖3）。典型案例：建立eStroke國家溶栓取栓影像平臺。平臺基于缺血性腦卒中半暗帶、腦微出血、腦側(cè)支循環(huán)定量評價的云服務(wù)平臺，可以實現(xiàn)溶栓、取栓多模態(tài)影像學(xué)精準智能評價。eStroke溶栓取栓影像平臺擁有三大優(yōu)勢：一是支持多模態(tài)影像學(xué)設(shè)備，包括CT、MRI圖像等，16排以上多層螺旋CT，1.5T以上磁共振；二是全流程實現(xiàn)自動化學(xué)習(xí)，從醫(yī)院設(shè)備掃描序列開始到影像后處理分析、輸出影像診斷報告，無需人工干預(yù)；三是支持開展心腦血管病遠程急救與移動急救、高危人群智能預(yù)警及干預(yù)、心腦血管病聯(lián)合救治、虛擬手術(shù)等技術(shù)的研發(fā)和工程化。依托eStroke國家溶栓取栓影像平臺，可通過互聯(lián)網(wǎng)和人工智能技術(shù)實現(xiàn)分級診療和醫(yī)療資源均等化，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源深入到邊遠落后地區(qū)，助力國家醫(yī)療體系的變革。目前，在腦卒中網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院30余家得到推廣，即使在縣級醫(yī)院，廣大患者也可享受到宣武醫(yī)院醫(yī)療水平的診療，在首診醫(yī)院就得到很好的救助，爭取了黃金時間，從而降低致殘、致死率。對于基層醫(yī)院的廣大患者來說，除第一時間就診可使健康得到保障外，醫(yī)療費用的大幅降低也將惠及于民。

5 結(jié) 語

互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)學(xué)教育在卒中防控中的作用巨大，我們將圍繞著腦卒中病因?qū)W、早期預(yù)防、高位預(yù)警、卒中救治、卒中單元建設(shè)、康復(fù)護理等卒中防控的全部鏈條關(guān)鍵技術(shù)與理論全面覆蓋；理論與實際病例討論相結(jié)合，國際與國內(nèi)專家領(lǐng)域互補，扎實開展國際卒中研修學(xué)院的建設(shè)工作。就合作醫(yī)院的經(jīng)驗交流和問題進行對策研究，并進行培訓(xùn)課程設(shè)計開發(fā)。目前，已開發(fā)國際遠程卒中研修學(xué)院培訓(xùn)課程4門，包括腦卒中防治關(guān)鍵技術(shù)國際進展、腦卒中急診溶栓病例討論、腦卒中臨床研究設(shè)計、低氧適應(yīng)基礎(chǔ)與臨床等。并擬在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療診治技術(shù)國家工程實驗室網(wǎng)站的主頁，提供學(xué)習(xí)交流和研究的電子平臺。教學(xué)形式以遠程課堂講授、案例教學(xué)、互動式教學(xué)和研究式教學(xué)為主，并安排了相應(yīng)的教學(xué)考察和課題研究。