自主學(xué)習(xí)結(jié)合情景模擬在醫(yī)學(xué)生技能培訓(xùn)中的應(yīng)用

楊金江 劉鳳岐 馬立峰 郭 艾 吳 杰 李 強

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京 100050）

臨床見習(xí)是基礎(chǔ)理論與臨床實際結(jié)合的過程，不僅要求醫(yī)學(xué)生學(xué)會有效的醫(yī)患溝通方法及診療技巧，更要重視這個階段臨床思維方法和臨床技能的培養(yǎng)[1]。傳統(tǒng)教學(xué)方法主要采用課堂集中理論授課和教師床旁操作演示的教學(xué)方法。近年來，自主學(xué)習(xí)[2]和情景模擬教學(xué)相繼出現(xiàn)[3]。自主學(xué)習(xí)[4]廣義上是指一個學(xué)習(xí)者主動學(xué)習(xí)的過程，包括診斷其學(xué)習(xí)需要、闡明其學(xué)習(xí)目的、發(fā)現(xiàn)人力和物質(zhì)的學(xué)習(xí)資源、選擇與實施適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)策略、以及評價學(xué)習(xí)結(jié)果。

自主學(xué)習(xí)同時設(shè)置相應(yīng)的情景進行教學(xué)，讓醫(yī)學(xué)生在教學(xué)及模擬過程中合作學(xué)習(xí)，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，從而達到快速掌握臨床技能的目的。本研究中，我們采用上述兩種方法進行分組教學(xué)并進行對比分析研究，希望能夠總結(jié)經(jīng)驗，激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，提高醫(yī)學(xué)生技能培訓(xùn)的效果和質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究方法

我院為三甲醫(yī)院，選取我院2012級的60名醫(yī)學(xué)生進行分組研究，隨機分為試驗組和對照組，每組各30例，試驗組男性17例，女性13例，平均年齡為（21.32±0.31）歲。對照組男性20例，女性10例，平均年齡為（21.85±0.51）歲。培訓(xùn)前先進行臨床理論和操作技能考核，記錄考核成績。兩組在性別、年齡、培訓(xùn)前考核結(jié)果方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)實施

試驗組與對照組的培訓(xùn)內(nèi)容均包括：肩關(guān)節(jié)疾病診治，膝關(guān)節(jié)疾病診治，頸椎疾病診治，培訓(xùn)每周一次，每次2課時。

1.2.1 對照組

采用集中理論授課+教師臨床帶教的教學(xué)方法進行教學(xué)。教師在整個教學(xué)過程中起主導(dǎo)作用，教師的理論講解和示范貫穿整個教學(xué)過程，教師帶領(lǐng)學(xué)生觀察患者，進行詢問病史，體格檢查等操作，最終由教師總結(jié)分析疾病的發(fā)生機制、查體及操作要點、鑒別診斷等。

1.2.2 試驗組

采用自主學(xué)習(xí)＋情景模擬教學(xué)方法進行技能培訓(xùn)。

培訓(xùn)分為學(xué)生自主學(xué)習(xí)理論知識和情景模擬實踐兩部分。情景模擬培訓(xùn)期間，醫(yī)學(xué)生輪流扮演醫(yī)生和患者，在情景模擬過程中發(fā)現(xiàn)問題，個別問題現(xiàn)場解決，共性問題經(jīng)考核小組老師討論后再統(tǒng)一培訓(xùn)。

（1）培訓(xùn)開始前1周，向?qū)W生提供可能進行情景模擬的疾病名稱，公布情景模擬中需要模擬的角色，3人為一組，讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)相應(yīng)的理論知識和操作要點。（2）情景模擬開始時學(xué)生根據(jù)抽簽結(jié)果決定扮演的角色，如醫(yī)生、患者和場外觀察員，模擬門診患者就診時查體、診斷、治療的整個過程。（3）模擬過程結(jié)束后，先由場外觀察員對整個模擬診療過程進行評論，指出過程中的不足和改進意見。（4）最終由教師評分，總結(jié)分析要點和演示，使醫(yī)學(xué)生形成完整的臨床思維模式和正確規(guī)范的臨床技術(shù)操作。

1.3 考核評價方法

兩組學(xué)員由同一組教師組織考試，分為理論考試和操作技能考核兩部分。理論考試：滿分100分，包括選擇題、簡答題等傳統(tǒng)題型，主要考核基礎(chǔ)知識的掌握情況和分析問題、解決問題的能力。臨床操作技能考核采用醫(yī)學(xué)生模擬的標(biāo)準(zhǔn)化病人進行考核[5]： 滿分50分，主要是對醫(yī)學(xué)生臨床技能操作的標(biāo)準(zhǔn)化進行考核，由教研室統(tǒng)一出題。考試結(jié)束后由帶教教師組織進行匿名問卷調(diào)查，主要對是否能夠提高學(xué)習(xí)效率，是否能提高總結(jié)及語言表達能力，是否能鞏固技能操做等方面進行調(diào)查，征求學(xué)生的意見和看法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 考試成績比較

試驗組學(xué)生的理論知識考試成績高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組技能操作考核成績比較，試驗組成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

問卷調(diào)查結(jié)果見表1、表2。86.7%的學(xué)生認(rèn)為情景模擬教學(xué)模式提高了學(xué)習(xí)效率，有利于加強理論和臨床實踐的聯(lián)系，有利于提高臨床操作技能的標(biāo)準(zhǔn)化。90%的學(xué)生認(rèn)為自主學(xué)習(xí)結(jié)合情景教學(xué)能提高其總結(jié)及語言表達能力，有利于更快地適應(yīng)臨床工作；93%的學(xué)生認(rèn)為自主學(xué)習(xí)結(jié)合情景教學(xué)方式能明顯提高學(xué)習(xí)的主動性和針對性，使技能操作得以鞏固加強，并提高團隊合作能力，在團隊合作中互相啟發(fā)，在互動中共同進步。

表1 培訓(xùn)后兩組成績比較分析

表2 試驗組問卷調(diào)查結(jié)果

表3 對照組問卷調(diào)查結(jié)果

3 討 論

情景模擬教學(xué)法是指根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，建立接近實際工作或生活的情景，讓醫(yī)學(xué)生在這種模擬場景中擔(dān)任不同的角色，在情景中實踐醫(yī)學(xué)知識和操作技能，由教師進行指導(dǎo)、分析，使醫(yī)學(xué)生能快速掌握相關(guān)的知識和技能的一種虛擬實踐性培訓(xùn)方法[6]。

近年來，隨著我國的醫(yī)學(xué)教育改革和醫(yī)療環(huán)境的變化，情景模擬教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用越來越廣泛[7]。實踐證明情景模擬教學(xué)具有比較多的優(yōu)點，相對傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法，情景模擬教學(xué)法具有更直觀、更形象、更具體、更靈活的特點，更能激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[8]，使醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)更具有自主性和目標(biāo)性，從而提高學(xué)習(xí)效率，在情景模擬的過程中將學(xué)習(xí)和興趣有機結(jié)合起來，有助于提高醫(yī)學(xué)生認(rèn)知能力和理解能力，為將來的臨床實踐工作打好基礎(chǔ)[9]。避免初步進入臨床實際工作時的常見錯誤，提高工作能力[10]。

傳統(tǒng)的教學(xué)方法是采用教師講解，學(xué)生復(fù)習(xí)，教師床旁演示的方法進行教學(xué)。整個教學(xué)過程中，學(xué)生處于被動學(xué)習(xí)的位置，學(xué)習(xí)過程以教師的演示為主，學(xué)生通過教師的講解和演示，達到掌握理論知識和熟悉操作技能的目的。傳統(tǒng)的床旁教學(xué)具有病例真實，檢查形象的優(yōu)點，但同時也有資源稀缺，不能反復(fù)操作，只能看，不能由學(xué)生親自反復(fù)操作體會的缺點，這往往讓醫(yī)學(xué)生認(rèn)為實習(xí)生活枯燥，失去學(xué)習(xí)的興趣和主動性，造成教學(xué)效率低下的結(jié)果。而情景模擬教學(xué)正是通過創(chuàng)設(shè)具體生動的場景，使學(xué)生的學(xué)習(xí)環(huán)境相對輕松，具有一定的趣味性，從而激發(fā)學(xué)生主動參與的興趣，從而提高學(xué)習(xí)效率。

在我們的研究中，我們讓學(xué)生分別扮演觀察員、患者和醫(yī)生，這就要求醫(yī)學(xué)生在模擬患者時需要充分了解該疾病的臨床表現(xiàn)，而醫(yī)生的模擬就需要準(zhǔn)確利用知識點對患者進行診治，這都要求醫(yī)學(xué)生在情景模擬教學(xué)開始之前對疾病知識點認(rèn)真進行復(fù)習(xí)，從而強化對基礎(chǔ)理論知識的掌握，達到刺激學(xué)生學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)主動性的目的。

在我們的研究中，我們創(chuàng)設(shè)了一個圍繞著一個醫(yī)學(xué)疾病的完整情景，包括疾病的主訴、問診、查體和治療。以我們創(chuàng)設(shè)的這個完整、真實的問題為背景和軸線，啟動教學(xué)，使學(xué)生為了解決問題而產(chǎn)生學(xué)習(xí)的需要，從而產(chǎn)生明確的學(xué)習(xí)動機，使學(xué)生在準(zhǔn)備階段就具有主動性和目的性，然后在情景模擬教學(xué)程中通過醫(yī)學(xué)生間的互動、交流，即合作學(xué)習(xí)，驅(qū)動醫(yī)學(xué)生進行自主學(xué)習(xí)，從而達到主動建構(gòu)知識意義的目的，從而快速掌握臨床技能，提高教學(xué)效果。樂飛[11]等的研究也證明情景模擬教學(xué)法可以顯著提高實習(xí)醫(yī)師的外科臨床技能。

我們認(rèn)為與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，情景模擬教學(xué)能將學(xué)生置于設(shè)定的情景中，使人產(chǎn)生移情效應(yīng)，激發(fā)主動性，將理論和實踐操作結(jié)合起來，這種結(jié)合具有可重復(fù)性，可以反復(fù)練習(xí)，可以在重復(fù)中與同學(xué)討論、驗證，從而提高培訓(xùn)的效率和準(zhǔn)確性。我們的研究結(jié)果表明，激發(fā)醫(yī)學(xué)生自主性學(xué)習(xí)，進行情景模擬教學(xué)能夠取得較好的教學(xué)效果。

但是情景模擬教學(xué)也有自身的局限性，通過情景模擬教學(xué)法，學(xué)生獲得的是關(guān)于某一情景或者某一疾病的特定經(jīng)驗，是一種“點狀”的經(jīng)驗，這種經(jīng)驗是不成熟的，與真實的臨床情況是有區(qū)別的，因此我們認(rèn)為情景模擬教學(xué)只能適用于入門的、基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，適用于進入臨床前的基礎(chǔ)知識和基礎(chǔ)操作的自我強化。

通過研究，我們認(rèn)為知識不僅能通過教師傳授得到，也可以借助教師和學(xué)習(xí)伙伴的幫助，利用學(xué)習(xí)資料，通過情景構(gòu)建的方式來獲得。我們認(rèn)為，學(xué)生應(yīng)該是教學(xué)的主體，是知識的構(gòu)建者，我們應(yīng)該重新認(rèn)識師生在教學(xué)過程中的角色和關(guān)系[12,13]，在教學(xué)過程中，教師不僅應(yīng)該是知識的傳遞者，還應(yīng)該是學(xué)生學(xué)習(xí)的合作者，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中主動的探索，教師指導(dǎo)和管理，從而達到在情景中學(xué)習(xí)、驗證和總結(jié)[14]。

自主學(xué)習(xí)聯(lián)合情景模擬教學(xué)突破了傳統(tǒng)教學(xué)的限制，使學(xué)生的研究和學(xué)習(xí)的時間、空間得到拓展和延伸。在我們的研究中，自主學(xué)習(xí)聯(lián)合情景模擬教學(xué)組取得了良好的教學(xué)效果，改變了傳統(tǒng)教學(xué)實踐中學(xué)生“被動學(xué)習(xí)”的狀況，提高了醫(yī)學(xué)生的參與意識，調(diào)動學(xué)生的積極性。調(diào)查問卷結(jié)果顯示醫(yī)學(xué)生對這種培訓(xùn)方式滿意度較高，有利于調(diào)動醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，在不同的角色扮演中，感受始終以病人為中心的理念，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)[15]。為將來進入臨床工作打下了良好的基礎(chǔ)，是一種良好的教學(xué)方法。

綜上所述，臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論向?qū)嵺`過渡的重要實踐性教學(xué)環(huán)節(jié)，在這個過程中應(yīng)以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體并充分發(fā)揮學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，情景模擬能激發(fā)學(xué)生的參與性和學(xué)習(xí)主動性，是一種可行的帶教方法，但是我們必須認(rèn)識到醫(yī)學(xué)生的情景模擬不是真實的，在情景模擬過程中，由于有些主訴、癥狀和體征的失真，造成對培訓(xùn)效果的干擾和負(fù)面影響，我們必須認(rèn)識這種局限性，在采用自主學(xué)習(xí)結(jié)合情景模擬這種教學(xué)方法進行培訓(xùn)的同時還需要結(jié)合臨床病人才能收到較好的培訓(xùn)效果，因此這種教學(xué)方法可以作為傳統(tǒng)教學(xué)方法的補充，在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)推廣。