臨床技能培訓(xùn)體系對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的教學(xué)效果研究

王乃琪 嚴(yán) 艷 李靖年 袁 亮 曹麗華 高振明 宋貴軍 白燦明 谷雪明孫國(guó)超 王紹武

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院教務(wù)部，大連 116023；2. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，大連 116023；3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，大連 116023；4.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院脊柱外科，大連 116023；5.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，大連 116023；6.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，大連 116023；7.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，大連 116023；8.大連醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處，大連 116023；9.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，大連 116023）

近年來(lái)，在現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)和醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)發(fā)展的推動(dòng)下，模擬醫(yī)學(xué)教育已打破了以患者為主要作用對(duì)象的傳統(tǒng)教學(xué)模式[1,2]。越來(lái)越多樣的醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)通過(guò)模擬器具、情景教學(xué)，開(kāi)展“教學(xué)、考核、研究系統(tǒng)集成”訓(xùn)練，彌補(bǔ)難以在患者身上實(shí)施的操作，提高了患者的安全性。模擬醫(yī)學(xué)教育，以其安全性、可重復(fù)性、訓(xùn)練相對(duì)真實(shí)、內(nèi)容規(guī)范、手段豐富等優(yōu)勢(shì)，成為當(dāng)前世界醫(yī)學(xué)教育不可或缺的重要組成部分。自2010年以來(lái)，大連醫(yī)科大學(xué)在醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)及其臨床實(shí)驗(yàn)教學(xué)等方面的應(yīng)用均進(jìn)行了不斷地探索[3]。

1 建立臨床技能管理—培訓(xùn)—考核體系

1.1 臨床技能管理體系

健全的模擬醫(yī)學(xué)教育管理體系是保證醫(yī)學(xué)教育方案實(shí)施的重要保障。通過(guò)探索，學(xué)校已建立起健全的醫(yī)學(xué)本科生技能培訓(xùn)管理體系，即“大學(xué)（教務(wù)處）—臨床學(xué)院（教務(wù)部）—教學(xué)基地—臨床技能培訓(xùn)中心—培訓(xùn)教師”的臨床技能培訓(xùn)縱向管理體系，有序開(kāi)展培訓(xùn)工作。學(xué)校負(fù)責(zé)整體統(tǒng)籌部署、制定標(biāo)準(zhǔn)及效果評(píng)價(jià)。兩所臨床學(xué)院牽頭，各教學(xué)基地，均按照學(xué)校培訓(xùn)任務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)和要求，組織開(kāi)展學(xué)生技能培訓(xùn)。在具體實(shí)施時(shí)，將管理責(zé)任細(xì)化。以第二臨床學(xué)院為例，涉及到調(diào)配醫(yī)院臨床科室培訓(xùn)師資時(shí)，由教務(wù)部負(fù)責(zé)組織、溝通與協(xié)調(diào)，保障臨床技能培訓(xùn)教師到位；臨床技能培訓(xùn)中心/臨床技能學(xué)教研室主要落實(shí)臨床技能培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)課程安排、培訓(xùn)進(jìn)度，并主抓培訓(xùn)質(zhì)量；各技能培訓(xùn)崗位教師主要按照教研室下達(dá)的培訓(xùn)課程任務(wù)規(guī)范地開(kāi)展授課與操作訓(xùn)練，注重知識(shí)點(diǎn)的細(xì)化；臨床學(xué)院組織師資對(duì)各教學(xué)基地的臨床技能全員培訓(xùn)開(kāi)展示范教學(xué)、管理指導(dǎo)和效果檢查，落實(shí)大學(xué)的臨床實(shí)踐教學(xué)均質(zhì)化要求。

1.2 臨床技能培訓(xùn)體系

大連醫(yī)科大學(xué)始終堅(jiān)持運(yùn)行“三番式”臨床技能培訓(xùn)，即對(duì)所有醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)中和實(shí)習(xí)后“三番式”分階段開(kāi)展臨床技能培訓(xùn)，科學(xué)地做到“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床；早實(shí)踐、多實(shí)踐、反復(fù)實(shí)踐”，實(shí)現(xiàn)學(xué)生臨床技能水平的臺(tái)階式提升。

三番式——第一個(gè)環(huán)節(jié)：臨床實(shí)習(xí)前，開(kāi)設(shè)課程《臨床技能培訓(xùn)》（52學(xué)時(shí)），自編教材《大連醫(yī)科大學(xué)臨床技能培訓(xùn)》，借助虛擬模擬模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）和計(jì)算機(jī)模擬病例（CCS）等，對(duì)28項(xiàng)臨床專(zhuān)科技能開(kāi)展教學(xué)培訓(xùn)，做到全體學(xué)生技能操作掌握標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。

三番式——第二個(gè)環(huán)節(jié)：臨床實(shí)習(xí)中，學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，對(duì)所學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及技能操作進(jìn)行臨床實(shí)踐。學(xué)生在臨床帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐，在注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的同時(shí)，注重培育學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文精神和醫(yī)患溝通能力；同時(shí)，實(shí)習(xí)期間利用各醫(yī)院的臨床技能中心輔助開(kāi)展36項(xiàng)臨床技能培訓(xùn)。

三番式——第三個(gè)環(huán)節(jié)：在實(shí)習(xí)結(jié)束后的第十學(xué)期，開(kāi)設(shè)課程《臨床綜合技能培訓(xùn)》（52學(xué)時(shí)）。學(xué)生經(jīng)過(guò)一年臨床實(shí)習(xí)的親身體驗(yàn)，對(duì)各項(xiàng)臨床技能的理解、掌握會(huì)上升新的高度。在這個(gè)基礎(chǔ)上，利用逼真的虛擬仿真技能教學(xué)平臺(tái)和場(chǎng)景，對(duì)25個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)合技能培訓(xùn)，重點(diǎn)培養(yǎng)臨床思維和臨床決策、人文關(guān)懷、團(tuán)隊(duì)合作等綜合能力，使學(xué)生的臨床綜合能力掌握達(dá)到更大限度的提升。

“三番式”分階段技能培訓(xùn)體系的建立，有助于提高臨床教學(xué)質(zhì)量和實(shí)習(xí)效果，尤其在培養(yǎng)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力、創(chuàng)新能力和臨床思維能力方面，較傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)模式有明顯優(yōu)勢(shì)[4]。

1.3 臨床技能考核體系

學(xué)校成功地建立了“競(jìng)賽”和“考核”相結(jié)合的臨床技能考核體系。臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生拿到畢業(yè)證需要“過(guò)五關(guān)”，即“臨床技能課程考核＋實(shí)習(xí)出科考核＋實(shí)習(xí)中期考核+臨床技能全員培訓(xùn)考核＋畢業(yè)臨床技能考核”，在臨床戰(zhàn)場(chǎng)上身經(jīng)百“考”的畢業(yè)生們練就了一身執(zhí)業(yè)的“硬功夫”。臨床技能培訓(xùn)課程規(guī)定為考試課，考核形式為客觀機(jī)構(gòu)化考核（OSCE），通過(guò)實(shí)際操作考核學(xué)生實(shí)踐技能及臨床思維。與課程相配合，學(xué)校編制了《臨床技能培訓(xùn)與考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，細(xì)化操作項(xiàng)目的賦分標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，在每個(gè)科室的實(shí)習(xí)出科考核均設(shè)定有“技能考核”，占出科成績(jī)的30%，學(xué)生若技能考核不達(dá)標(biāo)無(wú)法出科。學(xué)校每年于6月-7月開(kāi)展實(shí)習(xí)中期考核，全面考核學(xué)生床旁問(wèn)診、技能操作等項(xiàng)目，此時(shí)的考核已比照在校期間進(jìn)行了加強(qiáng)和難度提升。8月末學(xué)校開(kāi)展“大學(xué)生臨床實(shí)踐能力全員競(jìng)賽”，再次對(duì)學(xué)生臨床技能進(jìn)行考核，賽場(chǎng)上的實(shí)戰(zhàn)角逐，更凸顯對(duì)臨床思維能力、人文關(guān)懷以及綜合處理能力的考核。畢業(yè)前，學(xué)生還要通過(guò)臨床技能的畢業(yè)考核，12站的OSCE，再次檢驗(yàn)學(xué)生的臨床能力水平。

2 開(kāi)展全員培訓(xùn)及參加技能競(jìng)賽

2.1 開(kāi)展臨床技能全員培訓(xùn)

秉承“早實(shí)踐、多實(shí)踐、反復(fù)實(shí)踐；早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的教學(xué)理念，大連醫(yī)科大學(xué)多年來(lái)堅(jiān)持對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生進(jìn)行全員培訓(xùn)，切實(shí)建立醫(yī)學(xué)生臨床技能“全員培訓(xùn)”體系。各臨床學(xué)院、各教學(xué)基地均須在實(shí)習(xí)期間向全體臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)臨床技能培訓(xùn)，且須涵蓋學(xué)校統(tǒng)一規(guī)定的全部項(xiàng)目，涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科、急診科、護(hù)理、傳染病、影像等科室。各教學(xué)基地均須制定培訓(xùn)計(jì)劃，分組有序進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)，切實(shí)保障全體實(shí)習(xí)生高質(zhì)量的全員培訓(xùn)。

2.2 開(kāi)展大連醫(yī)科大學(xué)大學(xué)生實(shí)踐能力全員競(jìng)賽

學(xué)校每年在全校范圍內(nèi)開(kāi)展大學(xué)生實(shí)踐能力全員競(jìng)賽。全員競(jìng)賽分為個(gè)人賽和團(tuán)體賽，每個(gè)教學(xué)基地根據(jù)實(shí)習(xí)學(xué)生數(shù)量推薦選拔1～3支隊(duì)伍參加團(tuán)體賽，個(gè)人賽則是根據(jù)教學(xué)基地實(shí)習(xí)學(xué)生數(shù)量按比例隨機(jī)抽取參賽學(xué)生。覆蓋比例大，參與度高，旨在切實(shí)貫徹“全員培訓(xùn)、全員競(jìng)賽”。以2018年為例，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)2013級(jí)七年制和2014級(jí)五年制以及中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，共有臨床學(xué)院及各教學(xué)基地共10個(gè)參賽單位同臺(tái)競(jìng)技。參賽學(xué)生數(shù)量達(dá)161人。為更好地傳承“公平、公正”原則，個(gè)人賽及團(tuán)體賽均實(shí)行七年制和五年制分開(kāi)排名，競(jìng)賽裁判采取臨床學(xué)院與教學(xué)醫(yī)院共同執(zhí)裁的形式。賽事現(xiàn)場(chǎng)設(shè)有同步轉(zhuǎn)播及專(zhuān)家講解，真正達(dá)到以賽促練、以賽促教、以賽促學(xué)的目的。學(xué)校每年組織開(kāi)展校級(jí)大學(xué)生實(shí)踐能力全員競(jìng)賽，是對(duì)全體學(xué)生臨床技能實(shí)踐能力的考核，也是對(duì)各教學(xué)基地技能培訓(xùn)工作開(kāi)展的驗(yàn)收，更是對(duì)學(xué)校培養(yǎng)“實(shí)踐能力強(qiáng)的”人才培養(yǎng)特色的強(qiáng)化與落實(shí)。

2.3 參加全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床能力競(jìng)賽

經(jīng)過(guò)校內(nèi)全員競(jìng)賽的實(shí)戰(zhàn)演練及嚴(yán)苛選拔，部分優(yōu)秀選手將被進(jìn)一步強(qiáng)化培訓(xùn)，代表學(xué)校參加每年的全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽。學(xué)院及學(xué)校集各科優(yōu)秀帶教老師優(yōu)勢(shì)，讓選手們經(jīng)歷高質(zhì)量的臨床輪轉(zhuǎn)和超大強(qiáng)度的強(qiáng)化培訓(xùn)，由數(shù)十名教練嚴(yán)格培訓(xùn)，培訓(xùn)項(xiàng)目由初期的基礎(chǔ)項(xiàng)目增至后來(lái)的100余項(xiàng)，培訓(xùn)范圍也拓展到眼科、耳鼻喉科、皮膚科、麻醉科、醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)人文等。大連醫(yī)科大學(xué)在全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽，連續(xù)8年獲分區(qū)賽第一名，獲全國(guó)總決賽特等獎(jiǎng)4次的突出成績(jī)。并于2018年成功承辦第九屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生技能競(jìng)賽總決賽。

大連醫(yī)科大學(xué)始終重視培養(yǎng)“實(shí)踐能力強(qiáng)”的醫(yī)學(xué)人才，堅(jiān)持貫徹落實(shí)全員技能培訓(xùn)，積極開(kāi)展校內(nèi)全員競(jìng)賽并在全國(guó)技能競(jìng)賽中屢創(chuàng)佳績(jī)。通過(guò)臨床技能，一大批學(xué)生接受系統(tǒng)培訓(xùn)并獲益。近年來(lái)，全員培訓(xùn)概況如下（表1）。

表1 大連醫(yī)科大學(xué)2010－2019年醫(yī)學(xué)生全員臨床技能培訓(xùn)概況一覽表

3 以技能培訓(xùn)為抓手，強(qiáng)化教學(xué)相長(zhǎng)

十多年來(lái)，學(xué)校致力于以提高醫(yī)學(xué)生臨床能力為目標(biāo)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式的實(shí)踐性探索，加強(qiáng)臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心建設(shè)、更新實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容與臨床課程相呼應(yīng)、重視實(shí)踐課程設(shè)置并合理安排教學(xué)時(shí)間、構(gòu)建“三番式”技能培訓(xùn)體系、加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)等[5]，多措并舉，成效顯著。持續(xù)多年對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)的重視，眾多醫(yī)學(xué)生分別在不同階段反復(fù)接受臨床技能的培訓(xùn)及強(qiáng)化，提升了醫(yī)學(xué)生臨床能力及臨床思維,并在就業(yè)中更具明顯優(yōu)勢(shì)，深受用人單位好評(píng)。

以技能培訓(xùn)為抓手，臨床師資的能力水平得到不斷提升。培養(yǎng)了一大批富有經(jīng)驗(yàn)的金牌教練，極大地豐富了師資儲(chǔ)備并完善了師資梯隊(duì)，傳承“老中青、傳幫帶”的優(yōu)良特色。師資梯隊(duì)中的中年骨干教師在臨床技能培訓(xùn)中拓展思維，將PBL教學(xué)與臨床技能培訓(xùn)相結(jié)合，以促進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床技能和臨床思維能力培養(yǎng)[6]。青年教師則在自身培訓(xùn)領(lǐng)域積極探索情景化醫(yī)學(xué)模擬教育，并應(yīng)用于學(xué)生急救培訓(xùn)，獲得較好反饋[7]。以全員培訓(xùn)及全員競(jìng)賽為紐帶，各非直屬附屬醫(yī)院及教學(xué)基地的積極性也一同被帶動(dòng)，多年來(lái)紛紛建立起自己的培訓(xùn)師資，通過(guò)不斷的培訓(xùn)及競(jìng)技，極大地保障了教學(xué)均質(zhì)化的落實(shí)，促進(jìn)了各教學(xué)單位之間的溝通與交流。以點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，以技能培訓(xùn)為契機(jī)，強(qiáng)化教學(xué)相長(zhǎng)切實(shí)全面地推進(jìn)了學(xué)校醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的提升。

大連醫(yī)科大學(xué)9年來(lái)對(duì)5938名臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生實(shí)施全員技能培訓(xùn)，大大提高了整體學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，受益群體廣大。為醫(yī)療和教學(xué)工作培養(yǎng)出一批以實(shí)踐動(dòng)手能力強(qiáng)為特色的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才；并通過(guò)校內(nèi)全員競(jìng)賽及全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽，儲(chǔ)備寶貴師資力量，促進(jìn)教學(xué)同質(zhì)化，對(duì)推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展做出了重要探索和實(shí)踐。