克羅恩病95例臨床特點(diǎn)及治療分析

張紳 劉維新

克羅恩病是一種病因不明的胃腸道慢性肉芽腫性疾病，發(fā)病可能與遺傳、感染、飲食、免疫及心理因素有關(guān)?？肆_恩病好發(fā)于青年人，而有研究顯示克羅恩病存在第二發(fā)病高峰，故近年來發(fā)患者群不斷壯大?？肆_恩病臨床表現(xiàn)多樣，與腸結(jié)核、腸道淋巴瘤、白塞氏病、缺血性腸病、腸道感染等疾病較難鑒別，且其診斷無金標(biāo)準(zhǔn)，仍極易發(fā)生誤診、漏診現(xiàn)象[1]。本病預(yù)后較差，有終身復(fù)發(fā)傾向，從發(fā)病到明確診斷的間期較長(zhǎng)，常出現(xiàn)診療的延誤，且重型患者遷延不愈，相當(dāng)一部分患者因穿孔、出血及梗阻等并發(fā)癥行外科治療，甚至危及生命，故值得我們密切關(guān)注及高度重視。本文收集近年來我院克羅恩病住院患者，旨在分析CD患者的病例特點(diǎn)及其治療方法，對(duì)臨床工作提供幫助，減少CD并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)的出現(xiàn)，以提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年10月—2018年6月95例CD住院患者臨床資料行回顧性分析，所有患者診斷均符合2012年廣州炎癥性腸病診斷與治療共識(shí)意見[2]，明確診斷為CD，且患者臨床病歷資料保存和收集完整，符合本次研究所需。

1.2 研究方法

由培訓(xùn)合格醫(yī)務(wù)人員，對(duì)納入本次研究病例患者病歷資料進(jìn)行查閱、收集本研究所需內(nèi)容資料，并進(jìn)行總結(jié)和分析。包括對(duì)患者一般臨床資料（年齡、病程、重復(fù)住院），癥狀和體征（臨床表現(xiàn)、首發(fā)癥狀），實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果（白蛋白、血紅蛋白），及活動(dòng)度分級(jí)、臨床類型、并發(fā)癥、治療情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

2.1.1 年齡 CD患者發(fā)病年齡10歲以下1例，占1.1%；10～19歲13例，占13.7%；20～29歲22例，占23.2%；30～39歲10例，占10.5%；40～49歲19例；占20.0%；50～59歲20例，占21.1%；60歲上10例，占10.5%；由此得出，發(fā)病年齡主要集中在10～29歲；40～59歲兩個(gè)高峰。

2.1.2 病程 由表可見，CD患者病程遷延，不易確診，僅有31.6%的患者在癥狀出現(xiàn)后3個(gè)月內(nèi)確診，多數(shù)患者在癥狀出現(xiàn)后數(shù)年時(shí)間才確診為CD。詳見表1。

表1 CD患者病程

2.1.3 重復(fù)住院 重復(fù)住院患者24例，占25.3%；重復(fù)住院次數(shù)66次。

2.2 癥狀和體征

2.2.1 臨床表現(xiàn) 腹痛75例，占78.9%；腹瀉58例，占61.1%；消瘦53例，占55.8%；發(fā)熱44人，占46.3%，腹部包塊10例，占10.5%。由此得出，腹痛、腹瀉為患者最常見臨床表現(xiàn)。

2.2.2 首發(fā)癥狀 表現(xiàn)為腹痛癥狀44例，占46.3%；腹瀉 30例，占31.6%；黏液血便8例，占8.4%，發(fā)熱7例，占7.4%；便秘3例，占3.2%；惡心嘔吐3例，占3.2%。由此可見，大多數(shù)患者以腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀就診，占77.9%。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1 白蛋白 ＞ 35 g/L 28 例，占 29.5% ；31 ～ 35 g/L 28 例，占29.5%；26 ～ 30 g/L 28 例， 占 29.5%；20 ～ 25 g/L 11 例， 占12.6% ；＜ 20 g/L 5 例，占 6.5%。

2.3.2 血紅蛋白 資料缺失1例，血紅蛋白值正常34例，占36.2%；輕度貧血（輕度≥90；＜120或110）43例，占45.7%；中度貧血17例，占18.1%，重度貧血0例。由此得出，CD患者貧血主要表現(xiàn)為輕中度貧血。

2.4 誤診率

95患者中：15例患者曾有闌尾炎手術(shù)史，占15.8%；1例患者誤診為盲腸癌；1例患者誤診為小腸腫瘤，術(shù)中病理回報(bào)為炎癥改變，占1.1%；誤診為腸結(jié)核6例，占6.3%，疑診為UC，并按UC治療5例，占5.3%。

2.5 活動(dòng)度分級(jí)

采用簡(jiǎn)易CDAI分級(jí)方法，CD患者主要以中度活動(dòng)為主，占60.0%。詳見表2。

表2 活動(dòng)度分級(jí)

2.6 臨床類型

按蒙特利爾CD表現(xiàn)分類法進(jìn)行分型，由表可見大于40歲發(fā)患者數(shù)最多，占51.6%；病變部位可累積食管至肛門任一部位消化道，其中以末段回腸（22.1%）及回結(jié)腸（52.6%）最多見，單部位病變54例，占56.8%；結(jié)腸發(fā)病總數(shù)69例，占72.6%；病變行為以狹窄型為主，占49.5%；與CD患者不易確診，病程遷延，延誤診治等相符合。詳見表3。

2.7 并發(fā)癥

腸梗阻29例（30.5%），其中大多為不完全腸梗阻；瘺管形成8（8.4%）例；穿孔7例（7.4%）；大出血5例（5.3%）。

表3 臨床類型

2.8 治療

95例患者中4例未經(jīng)治療，余患者均接受一般支持及對(duì)癥治療，包括糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)障礙、微生物制劑等，64例應(yīng)用氨基水楊酸制劑治療，39例單獨(dú)應(yīng)用氨基水楊酸制劑，其中25例緩解，10例療效不佳加用激素治療后，9例緩解；12例聯(lián)合應(yīng)用激素治療，4例聯(lián)合應(yīng)用IFX治療，9例聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑治療。11例患者單獨(dú)應(yīng)用激素治療，9例緩解，2例加用免疫抑制劑治療后病情緩解。16例患者接受IFX治療，12例CD患者誘導(dǎo)緩解，其中1例為一開始即接受IFX治療，其余11例均為應(yīng)用激素減量至5 mg后癥狀再次出現(xiàn)而加用IFX治療。12例患者接受手術(shù)治療，其中1人因行膠囊鏡檢查膠囊滯留于腸道狹窄節(jié)段而行手術(shù)治療，術(shù)后病情均有緩解。

3 討論

近年來，我國(guó)克羅恩病患者發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，盡管克羅恩病高發(fā)于年輕人，但有研究發(fā)現(xiàn)，除在30歲左右有一個(gè)發(fā)病高峰外，在60～80歲人群中有另一個(gè)小高峰[3]。本病可侵犯消化道任一部位，臨床表現(xiàn)多樣，主要以腹痛、腹瀉為主要腸道癥狀，腸道病變呈多部位性，可致多種腸內(nèi)外并發(fā)癥，導(dǎo)致臨床癥狀復(fù)雜與多樣化[4]，誤診率高[5]，臨床上對(duì)于慢性腹痛于腹瀉的患者，尤其是年輕患者，應(yīng)考慮到克羅恩病的可能性，并做出進(jìn)一步檢查，如有不可解釋的關(guān)節(jié)炎、肛周疾病及發(fā)熱等，即使無明顯的胃腸道癥狀，也應(yīng)考慮本病的可能性。

克羅恩病目前尚無理想的根治方法，以癥狀控制為主。治療方案的選擇建立在對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上。氨基水楊酸制劑仍是臨床最常用、廉價(jià)的治療藥物，本組中部分病例耐受性較好，主要為輕-中型患者。腎上腺糖皮質(zhì)激素制劑是急性期誘導(dǎo)緩解迅速奏效的治療[6]；此藥有較多的不良反應(yīng)，且反復(fù)或者長(zhǎng)期使用激素容易出現(xiàn)激素抵抗或者激素依賴，Laurent Peyrin-Biroulet等的隊(duì)列研究顯示，有1/3的患者出現(xiàn)了激素抵抗，因此糖皮質(zhì)激素不適合長(zhǎng)期應(yīng)用，對(duì)激素抵抗或者依賴患者需及時(shí)選用免疫抑制劑[7]或生物制劑等下一步治療。IFX是一種合成的嵌合體單克隆抗TNF- α抗體主要用于對(duì)傳統(tǒng)治療無效的中、重度活動(dòng)性CD及CD相關(guān)的瘺道形成患者，劑量效應(yīng)研究顯示，劑量高于5 mg/kg時(shí)未見到更好的療效[8]。

“升階梯治療”是美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[7]。臨床上輕度予5-氨基水楊酸制劑和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物治療；中度開始加用糖皮質(zhì)激素治療，聯(lián)合免疫抑制劑可增強(qiáng)其治療效果，新型生物制劑IFX對(duì)于重癥、激素依賴及激素抵抗型患者的治療中有重要意義，IFX治療后，患者的生活質(zhì)量可明顯提高[9]，Matsumoto等[10]研究顯示，IFX治療可顯著降低住院率和手術(shù)率，但I(xiàn)FX僅能促進(jìn)炎癥反應(yīng)消退，在臨床醫(yī)師升級(jí)治療方案前，患者病情反復(fù)，可能導(dǎo)致腸道炎癥長(zhǎng)期控制不良，最終可能導(dǎo)致腸道不可逆的纖維化改變，因此早期治療是獲得較好效果的關(guān)鍵。本組患者中部分患者應(yīng)用激素治療減量后病情反復(fù)，加用IFX后病情緩解。但并非所有的CD患者都主張?jiān)缙趹?yīng)用IFX，部分患者采用傳統(tǒng)的治療模式就能得到緩解。有研究表明，對(duì)于炎癥較重、上消化道CD以及既往多次手術(shù)史或單次手術(shù)但小腸被大量切除，且不能通過傳統(tǒng)方案維持的患者，應(yīng)考慮應(yīng)用降階梯治療[11]。因此臨床醫(yī)師在選用治療方案時(shí)，應(yīng)個(gè)體化、依據(jù)不同的病情，選取適宜的治療方案。

綜上所述，CD患者發(fā)病年齡主要有10～29歲、40～59歲2個(gè)高峰，臨床表現(xiàn)以腹痛、腹瀉、消瘦最常見，首發(fā)癥狀以腹痛、腹瀉為主；病程遷延，不易確診，實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為輕中度貧血、輕中度低蛋白血癥。本病易誤診為闌尾炎、消化道腫瘤、腸結(jié)核等疾病。蒙特爾分型確診年齡40歲以上最多見，病變部位以末端回腸及回結(jié)腸為主，病變常為消化道多個(gè)部位受累，所有病例中，結(jié)腸受累最多見；病變行為以狹窄型為主。

克羅恩病以內(nèi)科治療為主，外科治療主要針對(duì)有并發(fā)癥的患者。糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及氨基水楊酸為主要治療藥物，而激素減量過程中易復(fù)發(fā)，可應(yīng)用IFX誘導(dǎo)緩解并維持。