應(yīng)用PDCA推進(jìn)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資建設(shè)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱住培）工作是我國醫(yī)改重要舉措之一，也是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要因素[1]。我院2017年成為第二批國家級(jí)住培基地，工作中發(fā)現(xiàn)住培工作是一項(xiàng)新興的涉及多部門的復(fù)雜工作[2]，醫(yī)院舊有的教學(xué)模式百廢待興，其中涉及多方面多層次問題需要解決[3]，如相關(guān)配套制度不完善，過程監(jiān)管力度不足，保障措施不到位，帶教師資教學(xué)不規(guī)范，師資激勵(lì)機(jī)制不充分等[4]。我院住培領(lǐng)導(dǎo)小組反復(fù)召開研討會(huì)，展開頭腦風(fēng)暴，應(yīng)用魚骨圖分析，首先聚焦于師資隊(duì)伍建設(shè)環(huán)節(jié)，認(rèn)準(zhǔn)其是住培工作的核心和重點(diǎn)，是培訓(xùn)質(zhì)量保障最關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。因此，醫(yī)院從不同層面推動(dòng)各級(jí)資隊(duì)伍建設(shè)，應(yīng)用PDCA工具不斷改進(jìn)，經(jīng)過近1年努力，全面促進(jìn)了我院住培工作內(nèi)涵建設(shè)。具體如下：

1 Plan 調(diào)查分析

2017年10月—2018年1月，具體分析我院住培師資的狀況，我院住培辦公室通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)交流等形式，分析匯總我院師資在住培工作中主要存在的問題。

1.1 師資帶教積極性不高

2017年11月，對(duì)我院在培醫(yī)師問卷調(diào)查113人次，結(jié)果顯示42%住培醫(yī)師對(duì)帶教老師存有不滿意，具體集中在臨床帶教老師的帶教態(tài)度不積極、帶教意識(shí)薄弱。

1.2 總體師資持證率偏低，且持證師資高級(jí)別占比低

2017年12月，對(duì)我院師資合格證持有情況進(jìn)行分析：總?cè)藬?shù)206人，其中國家級(jí)10人（4.9%），省級(jí)34人（16.5%），市級(jí)50人（24.3%），院級(jí)112人（54.4%）。

1.3 帶教效果差異性大，未達(dá)到同質(zhì)化

2017年12月，通過問卷調(diào)查和訪談，評(píng)估我院各類師資對(duì)住培工作相關(guān)政策內(nèi)容的知曉情況及帶教效果反饋，A類師資（自身取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書，且取得市級(jí)及以上專項(xiàng)師資培訓(xùn)的師資）；B類師資（未參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，取得市級(jí)及以上專項(xiàng)師資培訓(xùn)的師資培訓(xùn)合格證）；C類師資（未參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，也未參加過市級(jí)及以上專項(xiàng)師資培訓(xùn)的師資），結(jié)果顯示A類及B類師資相較于C類師資對(duì)住培知識(shí)了解更全面，帶教效果明顯優(yōu)秀，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[6]。

1.4 師資管理未分類

截止2017年12月，我院有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資和技能帶教老師，但未分類管理，臨床科室及帶教老師對(duì)不同類師資帶教不同類學(xué)員的帶教要求分辨不清，容易將住培醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師帶教混淆。

結(jié)合以上發(fā)現(xiàn)問題，再次應(yīng)用魚骨圖工具（見圖1），分析強(qiáng)化住院醫(yī)師規(guī)范化師資隊(duì)伍建設(shè)抓手，集中在以下四個(gè)方面：（1）提升師資帶教積極性；（2）提升師資持證率；（3）提升帶教能力，加強(qiáng)師資隊(duì)伍整體建設(shè)；（4）師資分層級(jí)培訓(xùn)體系搭建[7-8]。

2 Do對(duì)策實(shí)施

師資的帶教態(tài)度，帶教能力水平和帶教質(zhì)量直接關(guān)系到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的順利實(shí)施[9-10]，為切實(shí)強(qiáng)化住院醫(yī)師規(guī)范化師資隊(duì)伍建設(shè)，我院住培領(lǐng)導(dǎo)小組反復(fù)討論后制定了針對(duì)性對(duì)策。

圖1 提升師資建設(shè)分析的魚骨圖

2.1 提高師資帶教積極性

2.1.1 加強(qiáng)宣講和培訓(xùn)力度 反復(fù)在醫(yī)院周會(huì)、教學(xué)會(huì)議、住培專題會(huì)議上宣講國家住培政策和新進(jìn)展，院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，組織督導(dǎo)專家定期到臨床科室現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)訪談，書面考核住培基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)細(xì)則知識(shí)，使各專業(yè)基地臨床一線科室主任和各帶教老師對(duì)住培工作的重視度提高，對(duì)住培工作相關(guān)知識(shí)逐步熟悉到完全掌握。

2.1.2 加強(qiáng)激勵(lì)政策 提高住培師資待遇，住培師資帶教津貼上調(diào)為600元/月，小講課、病例討論200元/次，教學(xué)查房、技能培訓(xùn)授課300元/次；院級(jí)督查500元/次，并將住培帶教工作與年度評(píng)優(yōu)及職稱晉升掛鉤。

2.1.3 加強(qiáng)考核 住培各類師資每月進(jìn)行多維度考評(píng)，包括住培醫(yī)師、科室、專業(yè)基地、住培辦的量化考核，專業(yè)基地70%、住培辦30%占分比，年終進(jìn)行匯總，總分比率排名前10%的評(píng)為優(yōu)秀帶教老師，每月津貼提升到1 000元。

2.2 提升師資證持有率

2.2.1 強(qiáng)調(diào)師資證重要性 各級(jí)師資證作為年度師資考核評(píng)分以及評(píng)優(yōu)中重要考核標(biāo)準(zhǔn)之一。

2.2.2 增加培訓(xùn)機(jī)會(huì) 全面增加帶教老師培訓(xùn)機(jī)會(huì)，院級(jí)住培辦與專業(yè)基地協(xié)調(diào)安排選送各專業(yè)基地骨干師資參加全國范圍的師資培訓(xùn)班，同時(shí)要求學(xué)成回院后在科室、專業(yè)基地甚至在全院進(jìn)行輻射教學(xué)，做到一人學(xué)習(xí)，眾人受益；同時(shí)，加大院內(nèi)師資培訓(xùn)力度，包括邀請(qǐng)國家級(jí)住培示范基地專家到醫(yī)院來授課及院內(nèi)專家授課。

2.3 提升住培師資帶教質(zhì)量

2.3.1 嚴(yán)格把關(guān)住培師資遴選過程 按國家要求，具備住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基本帶教老師資質(zhì)的人員，必須取得省市級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)合格證方可申請(qǐng)住培師資，由本人申請(qǐng)，并填寫《深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教老師資格遴選表》，報(bào)專業(yè)基地組織進(jìn)行考核、審批和推薦，由住培辦公室進(jìn)一步審議備案。

2.3.2 強(qiáng)化培訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)質(zhì)量 定期對(duì)住培師資進(jìn)行住培新政策新方向的解讀學(xué)習(xí)，在院級(jí)及專業(yè)基地層面多次外請(qǐng)專家針對(duì)教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行專項(xiàng)課程培訓(xùn)，內(nèi)容包括教學(xué)查房、小講課、病例討論等；形式包括理論講述、臨床示教、現(xiàn)場(chǎng)觀摩指導(dǎo)、工作坊等，并引入教學(xué)改革，如推廣MIN-CEX，DOPS等各種工具在臨床帶教中的應(yīng)用。

2.4 分層級(jí)建設(shè)師資隊(duì)伍，建章立制并積極落實(shí)

2.4.1 規(guī)范分類 按不同類型分類不同師資，分別為碩士研究生導(dǎo)師庫、理論授課老師庫、住培帶教師資庫、全程導(dǎo)師師資庫、督導(dǎo)專家?guī)熧Y庫、臨床技能師資庫六大類。

2.4.2 分層管理 不同師資制定相應(yīng)管理辦法，如《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資管理辦法》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全程導(dǎo)師管理辦法》《督導(dǎo)專家管理辦法》等，對(duì)每一類師資庫均有明確的遴選條件，遴選流程、職責(zé)、考核和獎(jiǎng)懲辦法。

2.4.3 搭建師資分層級(jí)培訓(xùn)體系 六大類師資庫分別按照不同的教學(xué)培訓(xùn)定位，制定不同的師資培訓(xùn)計(jì)劃。如研究生導(dǎo)師培訓(xùn)參照結(jié)合高校要求；住培帶教師資要求每年至少參加一次院級(jí)師資培訓(xùn)；專業(yè)基地主任、教學(xué)主任、骨干師資三年內(nèi)要求參加一次省級(jí)以上師資培訓(xùn)；全程導(dǎo)師除完成帶教老師培訓(xùn)任務(wù)另需每三年參加全程導(dǎo)師專場(chǎng)培訓(xùn)并考核等。各類師資分別培訓(xùn)，有針對(duì)性和系統(tǒng)性的使師資清晰職責(zé)，提升相應(yīng)專業(yè)知識(shí)和技能，全面提升教師綜合素質(zhì)，適用于不同的教學(xué)崗位。

2.4.4 特色師資培訓(xùn) 如臨床技能中心單獨(dú)組織技能核心教師，每位核心教師負(fù)責(zé)相應(yīng)的技能，反復(fù)作專項(xiàng)培訓(xùn)達(dá)到規(guī)范化，并持證上崗。

3 Check：檢查

經(jīng)過8個(gè)月的措施實(shí)施后，再次進(jìn)行以問卷和現(xiàn)場(chǎng)交流的方式進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。

4 Action 結(jié)果

4.1 師資教學(xué)態(tài)度顯著改善

2018年6月對(duì)我院365名師資進(jìn)行住培工作相關(guān)問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)對(duì)住培工作重視度明顯提高，住培相關(guān)政策，培訓(xùn)目標(biāo)與培訓(xùn)要求等相關(guān)知識(shí)熟悉度增加；對(duì)在培60名住培醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，對(duì)師資帶教態(tài)度滿意度明顯評(píng)價(jià)增高，僅有5%不滿意帶教老師帶教態(tài)度，與PDCA前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖2）。同時(shí)，在教學(xué)通訊平臺(tái)中發(fā)現(xiàn)各專業(yè)基地各類帶教老師開展教學(xué)活動(dòng)明顯增加，由原來的每天不到1次到每天5次左右。

4.2 師資教學(xué)效果顯著改善

2018年5月院級(jí)督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)各科室?guī)Ы汤蠋熤匾暥让黠@提高，帶教能力提升，問卷調(diào)查提示教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法及教學(xué)效果的合格率顯著升高，與PDCA前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖2）。2018年5月深圳市醫(yī)師協(xié)會(huì)組織市級(jí)督導(dǎo)也對(duì)我院住培工作給予肯定。

圖2 PDCA前后教學(xué)態(tài)度及教學(xué)效果顯著提升

4.3 各級(jí)師資證持有率顯著上升

2017年下半年開始至2018年上半年，共外送6批師資參加省級(jí)、國家級(jí)住培師資培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，共計(jì)71人。2017年底至2018年7月院內(nèi)舉辦6期院級(jí)培訓(xùn)，外請(qǐng)住培示范基地專家到醫(yī)院來授課4期。2018年7月對(duì)我院師資證持有情況再次調(diào)查，結(jié)果顯示：國家級(jí)21人（5.1%），省級(jí)114（27.7%），市級(jí)84人（20.4%），院級(jí)412人（100%）。與PDCA前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖3）。

圖3 PDCA前后住培師資持證情況比較

4.4 分層級(jí)師資培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化的建立

基本完成專業(yè)基地、基地、市級(jí)以上培訓(xùn)三級(jí)培訓(xùn)體系，制定了各類師資的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)；更新我院師資管理辦法等相應(yīng)師資管理辦法，初步規(guī)范了遴選、培訓(xùn)、考核等各個(gè)環(huán)節(jié)的流程。各類師資按照相關(guān)制度規(guī)定建立師資檔案庫，規(guī)范管理：目前我院碩士生導(dǎo)師庫46人；住培帶教師資庫412人；住培全程導(dǎo)師師資庫127人；理論授課老師庫117人，臨床技能培訓(xùn)導(dǎo)師庫36人。

5 結(jié)論

我國的住培工作與美國、英國等國相比，相對(duì)處于起步階段[11]，仍需進(jìn)一步規(guī)范化、系統(tǒng)化，本院通過PDCA科學(xué)管理工具，通過調(diào)查分析，找到問題，擬定對(duì)策，以師資建設(shè)為主要抓手，以師資教學(xué)意識(shí)、師資證持有率、師資質(zhì)量建設(shè)以及師資庫分層級(jí)管理為工作要點(diǎn)，追蹤實(shí)施，落實(shí)住培工作的持續(xù)發(fā)展，我們?nèi)〉昧艘恍┛上驳淖兓?，下一步在我院擴(kuò)大招生規(guī)模的大環(huán)境下，我們?nèi)砸M(jìn)一步細(xì)化和規(guī)范師資建設(shè)的考核和培訓(xùn)，全面覆蓋所有帶教師資的培訓(xùn)和規(guī)范，推動(dòng)住培內(nèi)涵建設(shè)。同時(shí)強(qiáng)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資建設(shè)，不僅推動(dòng)住培工作，也促進(jìn)規(guī)范臨床診療行為，推動(dòng)臨床醫(yī)療水平的提升，增強(qiáng)醫(yī)療安全保障，提升整個(gè)醫(yī)院的品牌[12]。