超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)開腹手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響

石力 劉詩穩(wěn) 李宏 鐘聲宏

[摘要]目的 探討超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯（TAPB）對(duì)開腹手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。方法 選取我院2017年10月～2018年10月收治的60例開腹手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為T和C組，每組各30例。T組為TAPB組，術(shù)后采用TAPB+靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）;C組為對(duì)照組，術(shù)后采用PCA。比較兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分、舒適度（BCS）評(píng)分、術(shù)后24 h PCA按壓次數(shù)和患者對(duì)治療的滿意度、兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組比較，在2、4、6、8、12 h時(shí)間點(diǎn)T組VAS評(píng)分明顯低于C組（P<0.05），BCS評(píng)分高于C組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。24 h時(shí)間點(diǎn)兩組VAS、BCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，T組少于C組（P>0.05），治療滿意度T組高于C組（P<0.05），兩組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率和呼吸抑制發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T組未觀察到TAPB相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 超聲引導(dǎo)TAPB符合精準(zhǔn)麻醉和加速康復(fù)外科的理念，為開腹患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生積極的影響，值得臨床大力推廣。

[關(guān)鍵詞]超聲引導(dǎo);腹橫肌平面阻滯;視覺模擬評(píng)分;舒適度評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（b）-0174-03

開腹手術(shù)患者術(shù)后疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間較長，可引起一系列病理生理變化及系統(tǒng)功能紊亂，傷口愈合延遲甚至演變?yōu)槁蕴弁?，?yán)重影響患者的預(yù)后[1-3]，有效鎮(zhèn)痛能減少術(shù)后心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，有助于患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸[4-6]。近年來，腹橫肌平面阻滯（TAPB）在臨床應(yīng)用越來越廣，麻醉醫(yī)師可借助超聲技術(shù)能實(shí)時(shí)觀察神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)，直接把局麻藥注射在神經(jīng)周圍，效果可靠[7]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)TAPB對(duì)開腹手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2017年10月～2018年10月收治的60例開腹手術(shù)患者作為研究對(duì)象，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡25～75歲，體重50～80 kg。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為T（30例）和C組（30例），T組為TAPB組，術(shù)后采用TAPB+靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）;C組為對(duì)照組，術(shù)后采用PCA。T組中，男17例，女13例;平均年齡（51.2±8.7）歲;平均體重（65.1±10.7）kg。C組中，男19例，女11例;平均年齡（49.6±10.3）歲，平均體重（62.8±9.3）kg。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均無嚴(yán)重的心肺肝腎等重要臟器功能不全，無阻滯區(qū)域感染及神經(jīng)感覺障礙，無阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥物依賴史，無局麻藥及阿片類藥物過敏史，無交流障礙。中途退出者，均不列入研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)患者及家屬知情同意。

1.2方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)。麻醉誘導(dǎo)：芬太尼2～3 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：71D05021），丙泊酚2 mg/kg（廣東嘉博制藥有限公司，批號(hào)：5C170802），羅庫溴銨0.8 mg/kg（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)：170926），氣管插管成功后連接麻醉機(jī)，維持呼氣末二氧化碳（PEtco2）在35～45 mmHg，術(shù)中吸入七氟醚1%～2%（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：17092031），靜脈輸注瑞芬太尼0.06～0.15 μg/（kg·min）（宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：80A06071）及右美托咪定0.3～0.7 μg/（kg·min）（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20170915）維持患者生命體征平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束后，T組由同一位高年資主治醫(yī)師采用便攜式超聲高頻線陣探頭（10～15 MHz）引導(dǎo)行TAPB，探頭橫向置于臍部上方，滑動(dòng)探頭使其位于肋緣與髂嵴間的腋前線水平。仔細(xì)辨別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌解剖結(jié)構(gòu)，選用22 G穿刺針采用平面內(nèi)技術(shù)從內(nèi)向外進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間時(shí)會(huì)有突破感?；爻闊o血后，緩慢注射1～2 ml局麻藥以確認(rèn)針尖位置。一旦針尖到達(dá)腹橫肌平面后，注入25%羅哌卡因20 ml（AstraZeneca，批號(hào)：NAWD），對(duì)側(cè)采用相同的方法進(jìn)行阻滯。C組不做相應(yīng)的TAPB。兩組均用術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配方藥物包括舒芬太尼1 μg/ml（宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：1170928）和托烷司瓊0.1 mg/ml（齊魯制藥有限公司，批號(hào)：HB1P7019）。

1.3觀察指標(biāo)

①記錄兩組術(shù)后2、4、6、8、12、24 h 視覺模擬（VAS）評(píng)分，舒適度（BCS）評(píng)分。VAS疼痛評(píng)分：0分，無痛;3分以下，輕微疼痛，能忍受;4～6分，疼痛影響睡眠，尚能忍受;7～10分，疼痛難忍，影響食欲睡眠[8]。BCS舒適度評(píng)分：0分，疼痛持續(xù);1分，安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重;2分，平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛;3分，深呼吸時(shí)無痛;4分，咳嗽時(shí)無痛[8]。②記錄術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和患者對(duì)術(shù)后治療的滿意度（滿意度評(píng)分：0分非常不滿意，1分比較不滿意，2分一般，3分比較滿意，4分滿意，5分非常滿意）[9]。③隨訪記錄兩組惡心嘔吐，呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄TAPB相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況（穿刺部位感染、局部血腫、局麻藥中毒，臟器損傷，神經(jīng)損傷等）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)不任命正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS和BCS評(píng)分的比較

在2、4、6、8、12 h時(shí)間點(diǎn)T組VAS評(píng)分明顯低于C組（t=3.253、3.876、5.203、5.397、5.980，P<0.05），BCS評(píng)分高于C組（t=8.241、7.563、7.389、8.203、7.987，P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。24 h時(shí)間點(diǎn)兩組VAS、BCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和治療滿意度評(píng)分的比較

比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，T組少于C組（t=8.193，P<0.05），治療總滿意度評(píng)分T組高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.327，P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率和呼吸抑制發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。未觀察到TAPB相關(guān)并發(fā)癥（穿刺部位感染、局部血腫、局麻藥中毒，臟器損傷，神經(jīng)損傷等）的發(fā)生（表3）。

3討論

有研究表明，開腹手術(shù)患者的術(shù)后疼痛多數(shù)來源于腹壁切口，積極的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患者疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生重要的影響[10]。支配前腹壁的神經(jīng)是由低位胸神經(jīng)（T7～T12）和第一腰神經(jīng)（L1）的前支組成，這些神經(jīng)的終末支行走于腹橫肌和腹內(nèi)斜肌間，再到達(dá)外側(cè)腹壁，這個(gè)肌肉平面被稱為腹橫肌平面。在此平面注入長效局麻藥能有效阻滯單側(cè)前腹壁的皮膚、肌肉和壁腹膜。2001年Rafi提出TAPB，后經(jīng)竇青芳等[11]2004年完善。傳統(tǒng)的TAPB靠體表解剖標(biāo)志進(jìn)行盲穿，利用穿刺針突破感定位腹橫肌平面。但盲穿存在較多的缺陷，比如定位不準(zhǔn)，穿刺過深易誤傷腹腔內(nèi)臟器等[12]。Hebbard等[13]2007年提出了超聲引導(dǎo)下TAPB，首次實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)定位可視化操作，減少了穿刺帶來的并發(fā)癥的發(fā)生。

羅哌卡因具有神經(jīng)毒性和心臟毒性小的特點(diǎn)，是周圍神經(jīng)阻滯中最常用的長效酰胺類局麻藥。本研究中T組雙側(cè)TAPB共用0.25%羅哌卡因40 vml，鎮(zhèn)痛效果確切，在2、4、6、8、12 h各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分低于C組，患者舒適度BCS評(píng)分高于C組，而24 h時(shí)點(diǎn)兩組的VAS、BCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），主要是由于TAPB使用的羅哌卡因作用時(shí)間有限。當(dāng)然術(shù)后急性疼痛并不限于腹壁切口痛，因此兩組均用了術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵。TAPB通常被認(rèn)為僅阻滯前腹壁的軀體疼痛，而對(duì)內(nèi)臟無鎮(zhèn)痛作用，秦朝生等[14]觀察到TAPB可能由于局麻藥擴(kuò)散到椎旁間隙阻滯了交感神經(jīng)而對(duì)內(nèi)臟痛有一定的抑制作用，這可能是觀察到TAPB時(shí)間較長的原因之一。

本研究中兩組術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），主要是由于TAPB本質(zhì)也是一種局部神經(jīng)阻滯，并不增加這些并發(fā)癥的發(fā)生。研究中T組采用了超聲精確定位，未觀察到TAPB相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

宋濤[15]觀察到TAPB聯(lián)合嗎啡鎮(zhèn)痛能提高腹部手術(shù)患者早期恢復(fù)質(zhì)量;陽文杰等[16]研究認(rèn)為TAPB能有效緩解疼痛，對(duì)結(jié)直腸患者術(shù)后快速康復(fù)有利，這些研究均與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，超聲引導(dǎo)TAPB符合精準(zhǔn)麻醉和加速康復(fù)外科的理念，為開腹患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生積極的影響，值得臨床大力推廣。

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（收稿日期：2018-10-25? 本文編輯：崔建中）