老年高血壓患者認(rèn)知功能與動態(tài)血壓指標(biāo)的關(guān)系

孫堯，劉香素，張曉興，常青，褚佳星，梁芳倩

【關(guān)鍵字】老年高血壓；動態(tài)血壓；認(rèn)知功能

全球已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，老年高血壓病是一種常見且大多數(shù)老年人患有的疾病，認(rèn)知功能被認(rèn)為是影響老年人壽命和生活能力的關(guān)鍵因素。不得不引起我們?nèi)リP(guān)注，隨著年齡增長，高血壓與認(rèn)知功能兩者之間的關(guān)系越來越困擾著許多醫(yī)務(wù)工作者及患者[1-4]，成為重要的公共衛(wèi)生問題。為了解決這個問題，因此，希望經(jīng)過這項(xiàng)研究進(jìn)行認(rèn)知功能的篩查與評估，積極早期診斷干預(yù)、規(guī)范化管理血壓，正確認(rèn)識兩者之間的關(guān)系。對預(yù)防認(rèn)知功能疾病的發(fā)生起到重要作用，給予患者和臨床醫(yī)務(wù)人員一定的治療指導(dǎo)作用，到達(dá)更好的預(yù)后[5-7]。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2017年3月~2018年4月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科住院的年齡≥60歲的老年高血壓病患者為研究對象，其中符合入選標(biāo)準(zhǔn)的315例，首先行神經(jīng)微型心理狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分， 按MMSE結(jié)果分為認(rèn)知功能正常組（對照組）138例和認(rèn)知功能障礙組177例。向患者和家屬說明本次研究的目的和注意事項(xiàng)，并獲得知情同意書。老年人年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)：按照中華醫(yī)學(xué)會規(guī)范：≥60歲人群為老年人；高血壓診斷：中國高血壓指南：舒張壓（SBP）≥90 mmHg和/或收縮壓（DBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓不是原發(fā)性高血壓②重度肝腎衰竭和腫瘤；③疾病最后階段；④SBP＞260 mmHg，DBP＞150 mmHg。⑤非血管原因引起認(rèn)知障礙；⑥急性腦血管疾病、創(chuàng)傷性腦損傷；⑦既往應(yīng)用影響認(rèn)知功能的藥物；⑧拒絕參加者。

1.2 研究方法 將所有符合入選條件的患者進(jìn)行一般資料性別、年齡、受教育年限、體質(zhì)指數(shù)、總膽固醇、尿酸、血紅蛋白、同型半胱氨酸的采集。

1.2.1 認(rèn)知功能檢查 神經(jīng)心理狀態(tài)量表（MMSE）對入選患者進(jìn)行評價(jià)。評分范圍0~30分，認(rèn)知功能障礙為0~26分，認(rèn)知功能正常為27~30分。

1.2.2 血壓監(jiān)測 采用24 h動態(tài)監(jiān)測儀德國IEM公司生產(chǎn)的佩戴式血壓監(jiān)測儀（型號為：MOBILOGRAPH）。大于80%測量數(shù)量，是有效的測量。時(shí)間為早晨8點(diǎn)至次日早晨8點(diǎn)，24個小時(shí)。動態(tài)血壓結(jié)果得出總平均收縮壓、總平均舒張壓、總平均脈壓、晝夜節(jié)律。佩戴監(jiān)測儀注意事項(xiàng)：①日?；顒诱＿M(jìn)行。②上臂始終保持放松狀態(tài)；③夜間睡眠時(shí)避免上臂隨意變換位置影響結(jié)果；④預(yù)先測量兩臂各自血壓，應(yīng)用血壓較高的手臂監(jiān)測；⑤檢查者不能隨意移動袖帶以免影響結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析老年高血壓患者認(rèn)知功能障礙的預(yù)測因子。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般基本資料及化驗(yàn)指標(biāo)的比較 兩組間性別、年齡、受教育年限、BMI、TC、UA、HGB、Hcy等因素均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），表明組間具有可比性（表1）。

2.2 血壓水平比較 兩組總平均舒張壓水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而總平均收縮壓、總平均脈壓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.01）（表2）。

表1 兩組患者一般資料及化驗(yàn)結(jié)果比較

2.3 晝夜節(jié)律類型比較 兩組患者晝夜節(jié)律類型構(gòu)成不同， 認(rèn)知功能障礙組中杓型比例為20.3%明顯低于對照組41.3%，非杓型占19.2%明顯低于對照組25.4%，反杓型32.3%明顯高于對照組18.8%，超杓型28.2%明顯高于對照組14.5%，兩個組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表3）。

2.4 多因素分析 經(jīng)過Logistic回歸分析總平均收縮壓（OR=1.086，95%CI：1.048~1.125）、總平均脈壓（OR=1.419，95%CI：1.292~1.558）、晝夜節(jié)律（OR=1.383，95%CI：1.049~1.824）與老年高血壓患者認(rèn)知功能障礙有關(guān)聯(lián)，是老年高血壓病患者認(rèn)知障礙的獨(dú)立預(yù)測因子（表4）。

表2 兩組患者動態(tài)血壓指標(biāo)比較

表3 兩組患者晝夜節(jié)律類型比較

表4 分析老年高血壓患者認(rèn)知功能障礙的影響因素

3 討論

既往的國內(nèi)外研究對血壓與認(rèn)知功能的關(guān)系研究甚少，并且結(jié)論不一致，部分涉及到血壓與認(rèn)知功能的關(guān)系，并沒有明確指出動態(tài)血壓指標(biāo)中哪個指標(biāo)具體和認(rèn)知功能的關(guān)系，本文章進(jìn)行了兩者關(guān)系的詳細(xì)研究，為臨床工作帶來獲益[8]。

人口老齡化引起全球高度重視，全球社會人口老齡化趨勢在許多方面影響著人類社會生活的方方面面，中國也是一個古老的國家。人口老齡化已成為醫(yī)學(xué)、社會學(xué)和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)等許多學(xué)科的熱門話題[9]。老年高血壓病是一種特殊的非常復(fù)雜的心臟順應(yīng)性下降的常見的心血管疾病。24 h血壓監(jiān)測可更加準(zhǔn)確的了解患者血壓高低情況。動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果指標(biāo)很多，例如脈壓指數(shù)、變異率、血壓負(fù)荷值、平滑指數(shù)、最大、最小值等，本研究只選取了其中研究意義較大并且較為常見的幾個指標(biāo)，其余指標(biāo)也可能存在關(guān)聯(lián)，有待進(jìn)一步討論認(rèn)知功能障礙是神經(jīng)系統(tǒng)所表現(xiàn)出的一種老年人常見疾病，可能會引起記憶力減退、計(jì)算力下降、書寫能力不足等臨床表現(xiàn)。因此老年人高血壓、認(rèn)知功能障礙已經(jīng)成為威脅老年人健康及生活自理能力的重要因素[10]。

以前的研究兩者的關(guān)系提供了不一致的結(jié)果，表示線性、j型，或沒有關(guān)聯(lián)。目前，老年人的動態(tài)血壓指標(biāo)和認(rèn)知障礙之間的關(guān)系并沒有得到很好的研究，在國外的研究中，高血壓與認(rèn)知功能的關(guān)系引起了廣泛的關(guān)注，而我國一直以來對老年高血壓患者認(rèn)知功能障礙重視不夠，更沒有明確指出兩者的具體關(guān)系，因此，本研究通過探討老年高血壓患者認(rèn)知功能與動態(tài)血壓指標(biāo)的關(guān)系，為患者帶來獲益，給臨床醫(yī)生帶來幫助。

收縮壓是動態(tài)血壓指標(biāo)之一，心臟收縮時(shí)血液對大血管的壓力指標(biāo)。總平均收縮壓反映24 h患者平均收縮壓波動水平，較某一時(shí)間的收縮壓更具有代表性、準(zhǔn)確性。老年高血壓患者相同容量、壓力負(fù)荷下，心腔壓力上升更加顯著，心臟儲備功能下降，負(fù)荷增加后不能滿足需求，持續(xù)的高收縮壓會損害腦血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加腦血管的通透性，導(dǎo)致腦血管水腫和分泌增多，導(dǎo)致腦組織損傷。內(nèi)皮細(xì)胞的損傷很容易形成動脈粥樣硬化和動脈粥樣硬化斑塊，腦白質(zhì)灌注減少，最終增加認(rèn)知疾病發(fā)生。本研究結(jié)果顯示認(rèn)知功能障礙組24 h動態(tài)血壓指標(biāo)中總平均收縮壓與對照組有明顯差異，明顯高于對照組，可以得知總平均收縮壓與認(rèn)知功能障礙關(guān)系密切。結(jié)合Logistic回歸分析OR=1.086，95%CI：1.048~1.125，OR值＞1，進(jìn)一步證實(shí)了總平均收縮壓與老年高血壓患者認(rèn)知功能障礙獨(dú)立相關(guān)，總平均收縮壓一定程度的增高會促進(jìn)老年高血壓患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，也就是說收縮壓與認(rèn)知功能呈正比關(guān)系，收縮壓水平越高，認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)越大，提醒醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)該關(guān)注總收縮壓水平與認(rèn)知功能的關(guān)系，適當(dāng)?shù)慕档褪湛s壓水平可以減少老年高血壓患者的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，延長壽命及提高生活質(zhì)量。

脈壓也是動態(tài)血壓重要的不可忽略的指標(biāo)之一，脈壓是反映動脈彈性，動態(tài)血壓總平均脈壓反映24 h脈壓波動情況。腦血流動力學(xué)的評價(jià)的客觀指標(biāo)，脈壓主要受心臟輸出和周圍血管阻力的影響，脈壓變化引起血管壁彈性降低，腦部血管中血液流量的減少，腦組織供血不足，乏氧，隨之出現(xiàn)認(rèn)知功能的異常?，F(xiàn)在只有少數(shù)的外國報(bào)道脈壓太大，增加老年高血壓患者認(rèn)知疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)對脈壓影響認(rèn)知功能異常的認(rèn)識少之甚少[11]。研究結(jié)果提示，認(rèn)知功能障礙組的總平均脈壓明顯與對照組水平有差異。表明脈壓變化與認(rèn)知功能障礙有關(guān)聯(lián)，并且Logistic回歸分析顯示總平均脈壓OR=1.419，95%CI：1.292~1.558，OR＞1，也提示脈壓與認(rèn)知功能存在關(guān)系，脈壓增大，認(rèn)知疾病發(fā)生增加；加之相比總收縮壓OR=1.86，95%CI：1.048~1.125，脈壓OR值較大，這也又提示脈壓比收縮壓與認(rèn)知功能的關(guān)系更加密切，預(yù)測意義更大。警示患者及醫(yī)務(wù)人員，不僅應(yīng)關(guān)注收縮壓的影響，更應(yīng)該重視脈壓變化，降壓過程中降低脈壓也是臨床工作中不可忽略的一部分，認(rèn)知疾病的預(yù)防有重要幫助。因此脈壓是老年高血壓患者認(rèn)知功能疾病的重要預(yù)測因子[12-14]。

眾所周知，血壓的生理狀態(tài)是波動的。我們每時(shí)每刻血壓水平是在變化的，波動的水平不是隨便的，也遵循一定規(guī)律。因?yàn)樗ò滋旌鸵归g24個小時(shí)，故為晝夜節(jié)律。血壓夜間下降的率表示，低于10%為非杓型，10%~20%為杓型，＞20%為超杓型，小于零為反杓型。本研究結(jié)果顯示認(rèn)知功能障礙組杓型比例明顯降低，其次非杓型所占比例也有所降低，而超杓型和反杓型明顯增高，可見夜間血壓下降改變與認(rèn)知功能存在關(guān)系，結(jié)合Logistic回歸分析顯示晝夜節(jié)律OR=1.383，95%CI：1.049~1.824，OR值＞1，但小于脈壓OR值，表明晝夜節(jié)律也是老年高血壓患者認(rèn)知功能障礙的重要預(yù)測因子，僅次于脈壓，晝夜節(jié)律變化，夜間血壓出現(xiàn)過低或過高狀態(tài)，血管內(nèi)皮破壞，出現(xiàn)血管硬化，腦部血液不能充分提供，腦部組織不能充分血液供應(yīng)、氧氣缺少引起認(rèn)知功能障礙[15,16]。杓型血壓較好，而非杓型、超杓型、反杓型都有對認(rèn)知疾病促進(jìn)作用，因此，在臨床工作中，我們不應(yīng)該一味重視白天血壓變化，同時(shí)應(yīng)關(guān)注夜間血壓的變化情況，對于除杓型血壓以外的患者，需要糾正血壓晝夜節(jié)律，調(diào)整老年高血壓患者降壓藥物應(yīng)用種類、時(shí)間，積極控制夜間血壓變化，從而減少認(rèn)知疾病的出現(xiàn)[17,18]。

研究不足與展望：結(jié)果未證實(shí)舒張壓是獨(dú)立預(yù)測因子，可能受本研究地域限制、樣本量限制；本研究只證明了動態(tài)血壓指標(biāo)的獨(dú)立性，并沒有研究它們協(xié)同作用的關(guān)系；在今后的研究中還需要進(jìn)一步實(shí)行多中心、大樣本的研究調(diào)查，從而使我們研究的結(jié)果更加準(zhǔn)確，更能代表所有人群的情況；同時(shí)我們也應(yīng)該加強(qiáng)對一些不常見指標(biāo)的重視，因?yàn)槲覀兛赡芎雎粤怂鼈冎g的關(guān)系，使疾病沒有得到很好的預(yù)防，進(jìn)而發(fā)病率增加。希望以后的研究更加嚴(yán)謹(jǐn)、全面，結(jié)果更具有說服性，科研水平得到更大的提升。

綜上所述，認(rèn)知功能被認(rèn)為是健康和生活質(zhì)量的關(guān)鍵決定因素，年齡增長，盡管隨著自然大腦衰老，認(rèn)知能力下降，高血壓的出現(xiàn)加速了認(rèn)知功能障礙的過程，增加了風(fēng)險(xiǎn)[19]。收縮壓、脈壓、晝夜節(jié)律變化是老年高血壓患者認(rèn)知功能障礙的重要預(yù)測因子，我們應(yīng)積極關(guān)注患者收縮壓、脈壓、晝夜節(jié)律變化情況，隨時(shí)調(diào)整降壓藥物的種類、時(shí)間、劑量等，將有助于我們制定適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施來延緩老年高血壓患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)病[20]。預(yù)防大于治療，因此我們得知更多的預(yù)測因子，盡量減低危險(xiǎn)因素的存在，積極預(yù)防，減少疾病的發(fā)生，將對提高生活質(zhì)量有很大幫助[21]。