ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心肌組織灌注的影響因素分析

高玉龍，李鴻海，張京梅，陶英

ST段抬高心肌梗死（STEMI）是導(dǎo)致心源性猝死的主要原因之一。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前治療STEMI的重要手段，能迅速、有效、持久地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)血流，改善預(yù)后，降低死亡率[1]。但部分患者會(huì)出現(xiàn)“慢血流/無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象。即梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)3級(jí)者，仍出現(xiàn)心肌組織水平的再灌注不良，不能實(shí)現(xiàn)真正意義上的組織水平再灌注，即“心肌組織水平無(wú)復(fù)流”[2]。導(dǎo)致心功能進(jìn)行性惡化或缺血性心臟事件反復(fù)發(fā)生[3]，近遠(yuǎn)期預(yù)后差。本研究旨在對(duì)直接PCI后影響心肌組織水平再灌注因素進(jìn)行分析研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2017年1~12月因STEMI（缺血性胸痛發(fā)作＜12 h或＞12 h但仍有缺血性胸痛）于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院住院行直接PCI的782例患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)后ST段回落率（STR）將患者分為STR＜50%組（131例）與對(duì)照組（STR≥50%）（651例）。STEMI的診斷采用國(guó)際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少具備下述3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：①胸痛持續(xù)時(shí)間≥30 min；②心電圖ST段抬高呈弓背向上型≥30 min并伴有動(dòng)態(tài)演變；③心肌壞死血清標(biāo)記物肌鈣蛋白濃度的動(dòng)態(tài)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1年內(nèi)有腦出血或其他出血性疾病病史；②半年內(nèi)發(fā)生過(guò)急性腦卒中；③腎功能不全，肌酐清除率＜60 ml/（min·1.73 m2）。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 直接PCI 所有STEMI患者診斷明確后立即嚼服阿司匹林300 mg及替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300~600 mg。采用Judkin "s法經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈路徑完成PCI。先將0.014in導(dǎo)絲送至梗死相關(guān)動(dòng)脈病變遠(yuǎn)端，抽吸后直接置入支架或使用球囊預(yù)擴(kuò)張阻塞病變并置入支架。置入支架要求完全覆蓋相關(guān)血管病變，給予適當(dāng)壓力釋放（8~16 atm，1 atm=101.3 kPa）。梗死相關(guān)動(dòng)脈狹窄殘余＜20%且獲得TIMI血流3級(jí)，為PCI成功。術(shù)中注射肝素8 000~10 000 IU，術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d及替格瑞洛180 mg/d或氯吡格雷75 mg/d（12個(gè)月），皮下注射低分子肝素5~7 d。

1.3 心肌組織灌注評(píng)價(jià)方法 ①STR：選取術(shù)前即刻及術(shù)后90 min的心電圖比較分析。以J點(diǎn)后0.08 s判斷ST段抬高幅度，記錄所有PCI前后每個(gè)抬高導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高幅度并合計(jì)ST段抬高的總和（∑ST）。STR（%）=（∑ST術(shù)前-∑STPCI后）/∑ST術(shù)前×100%。若術(shù)后1 h ST段較術(shù)前回落≥50%定為ST段回落[4]。②TIMI血流分級(jí)：0級(jí)：指病變遠(yuǎn)段血管無(wú)前向血流灌注；1級(jí)：指病變遠(yuǎn)段血管有前向血流灌注但不能充盈遠(yuǎn)段血管床；2級(jí)：指3個(gè)以上心動(dòng)周期后病變遠(yuǎn)段血管才完全充盈；3級(jí)：指3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)造影劑完全充盈病變遠(yuǎn)段血管。慢血流/無(wú)復(fù)流現(xiàn)象：PCI后冠狀動(dòng)脈造影顯示無(wú)相關(guān)動(dòng)脈痙攣、夾層、撕裂、血栓且殘余狹窄≤10%時(shí)，仍然存在冠狀動(dòng)脈前向血流障礙的現(xiàn)象（TIMI血流≤2級(jí)）。③TIMI心肌組織灌注分級(jí)（TMP）：TMP通過(guò)造影劑能否充盈微循環(huán)、由微循環(huán)充盈和排空的速度評(píng)估微循環(huán)水平的灌注，是一種評(píng)價(jià)心肌再灌注狀態(tài)的半定量血管造影方法。TMP 0級(jí)：無(wú)造影劑進(jìn)入心肌，沒(méi)有或有極少的一過(guò)性造影劑心肌染色；TMP 1級(jí)：造影劑緩慢進(jìn)入心肌，但微血管的心肌染色不消失，呈“毛玻璃”樣，或梗死相關(guān)血管供應(yīng)區(qū)心肌的造影劑染色在下一個(gè)序列造影時(shí)（間隔30 s）仍然存在；TMP 2級(jí)：造影劑進(jìn)入心肌組織和排空延遲，呈“毛玻璃”樣?；蛟诠Ｋ老嚓P(guān)血管供應(yīng)心肌區(qū)域密度增高，持續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期不消失或僅有稍許密度減低；TMP 3級(jí)：造影劑在心肌組織中進(jìn)入和排空正常。④心肌blush分級(jí)（MBG）：MBG側(cè)重于造影劑能否充盈微循環(huán)，而不考慮造影劑排空的時(shí)間和速度。0級(jí)：無(wú)心肌顯影或?qū)Ρ让芏龋?級(jí)：有少許心肌顯影或造影劑密度；2級(jí)：中度心肌顯影或造影劑密度，較同側(cè)或?qū)?cè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈造影時(shí)的心肌顯影或造影劑密度減弱，心肌部分灌注；3級(jí)：心肌顯影或造影劑密度正常，與同側(cè)或?qū)?cè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈的心肌顯影或造影劑密度相當(dāng)，心肌完全再灌注。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較 2組患者性別、年齡、高血壓比例、前壁STEMI比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而STR＜50%組患者吸煙比例、糖尿病比例以及再灌注時(shí)間明顯高于/長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

2.2 2組患者直接PCI情況比較 2組術(shù)前TIMI血流0級(jí)、病變血管支數(shù)、冠狀動(dòng)脈左前降支病變比例以及術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。STR＜50%組冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班比例、術(shù)中無(wú)復(fù)流/慢血流比例明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表2）。

2.3 2組患者心肌組織灌注情況比較 STR＜50%組術(shù)后TIMI血流、MBG灌注以及TMP灌注達(dá)到3級(jí)比率均明顯低于對(duì)照組[85.5%（112/131）vs. 95.4%（621/651）、59.8%（78/131）vs.90.1%（587/651）、64.5%（84/131）vs.90.4%（589/651）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。提示STR與心肌組織灌注密切相關(guān)。STR＜50%患者術(shù)后心肌組織灌注（TIMI評(píng)級(jí)、MBG評(píng)級(jí)、TMP評(píng)級(jí)）顯著劣于STR≥50%患者。

表1 2組STEMI患者基線資料比較[例（%）]

表2 2組ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI術(shù)情況比較[例（%）]

表3 心肌組織灌注相關(guān)因素Logistic回歸分析

2.4 心肌組織灌注相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 以STR為因變量（STR＜50%標(biāo)記為1，STR≥50%標(biāo)記為0），以上述所有資料的相關(guān)指標(biāo)為自變量，應(yīng)用二分類多元Logistic向后逐步回歸分析篩選影響心肌組織灌注的危險(xiǎn)因素，經(jīng)逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病、再灌注時(shí)間、冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班以及術(shù)中無(wú)復(fù)流/慢血流是影響心肌組織灌注的因素（表3）。

3 討論

直接PCI是目前治療STEMI的最有效的方法。能持久、快速地恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，降低死亡率，改善預(yù)后。但植入支架后有可能出現(xiàn)心肌組織灌注不良，即使梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)TIMI 3級(jí)者，仍有部分患者出現(xiàn)心肌組織水平的再灌注不良，從而出現(xiàn)心肌繼續(xù)缺血、心室重構(gòu)和心功能障礙。是直接PCI后的常見(jiàn)并發(fā)征，也是STEMI遠(yuǎn)期心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[5]。近來(lái)研究顯示，心肌組織灌注不良是多種因素共同作用結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，兩組年齡、性別、高血壓比例、前壁STEMI比例、術(shù)前TIMI血流0級(jí)比例和術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但STR＜50%組術(shù)后TIMI血流、MBG灌注以及TMP灌注達(dá)到3級(jí)比例均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示STR＜50%組術(shù)后心肌組織水平灌注顯著差于對(duì)照組，說(shuō)明STR和心肌組織灌注密切相關(guān)。同時(shí)STR＜50%組患者吸煙比例、糖尿病比例、再灌注時(shí)間及應(yīng)用替羅非班比例均明顯高于/長(zhǎng)于對(duì)照組（P均＜0.05），提示吸煙、合并糖尿病以及再灌注時(shí)間延長(zhǎng)患者心肌組織水平灌注差于對(duì)照組。對(duì)于替羅非班的應(yīng)用，STR＜50%組比例高于對(duì)照組，是因?yàn)橐徊糠植±窃诎l(fā)生慢血流/無(wú)復(fù)流現(xiàn)象后補(bǔ)救性給藥，從而導(dǎo)致比率升高。對(duì)上述所有指標(biāo)行二分類多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病病史、再灌注時(shí)間、冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班、術(shù)中無(wú)復(fù)流/慢血流這些因素是STEMI患者PCI后影響心肌組織水平灌注的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，比值比越大，相關(guān)性越強(qiáng)。提示慢血流/無(wú)復(fù)流是否出現(xiàn)、再灌注時(shí)間與心肌組織水平灌注關(guān)聯(lián)性最大。

吸煙是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為長(zhǎng)期吸煙的心絞痛患者存在內(nèi)皮功能障礙。Erbay等[6]證實(shí)長(zhǎng)期吸煙可能導(dǎo)致血管舒縮功能障礙，減弱迷走神經(jīng)對(duì)心臟的作用，參與誘導(dǎo)無(wú)復(fù)流，心肌組織水平灌注差。糖代謝紊亂可導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常，血管平滑肌功能失衡，促進(jìn)炎性因子釋放、干擾凝血和纖溶功能、增強(qiáng)血小板活性加速動(dòng)脈硬化斑塊破裂[7]。長(zhǎng)時(shí)間血糖控制不佳，冠狀動(dòng)脈病變相對(duì)嚴(yán)重、復(fù)雜，導(dǎo)致梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后無(wú)復(fù)流/慢血流發(fā)生概率升高，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能更差，心肌組織水平灌注更差[8]。糖尿病是影響心血管疾病發(fā)生和預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素之一，也是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的等危癥[9]。長(zhǎng)時(shí)間缺血可以破壞微循環(huán)血管床，再灌注時(shí)間延長(zhǎng)可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端毛細(xì)血管床結(jié)構(gòu)進(jìn)一步破壞、心肌細(xì)胞水腫以及毛細(xì)血管完整性破壞。延遲再灌注可促使冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓激化，增加PCI后遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，降低TIMI血流，無(wú)復(fù)流發(fā)生率升高。一旦發(fā)生無(wú)復(fù)流/慢血流，心肌組織釋放出一系列細(xì)胞因子和中性粒細(xì)胞源性調(diào)節(jié)子”，如氧自由基和髓過(guò)氧化物酶，減少冠狀動(dòng)脈微血管血流。髓過(guò)氧化物酶參與冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)病過(guò)程。Funayama等[10,11]發(fā)現(xiàn)，髓過(guò)氧化物酶與無(wú)復(fù)流現(xiàn)象密切相關(guān),無(wú)復(fù)流組罪犯血管中的髓過(guò)氧化物酶顯著升高，導(dǎo)致心肌組織水平灌注不良。

綜上所述，心肌組織灌注不良是多種因素共同作用的結(jié)果。與吸煙、糖尿病、再灌注時(shí)間及無(wú)復(fù)流/慢血流的發(fā)生密切相關(guān)，應(yīng)積極重視這些危險(xiǎn)因素，直接PCI前、術(shù)中采取相應(yīng)措施，改善心肌組織灌注，改善預(yù)后。