經(jīng)方化裁治療原發(fā)性皮膚淀粉樣變1例

舒小妹　鄒立華

摘要：本文介紹基于胡希恕、馮世綸的“方證理論體系”，使用經(jīng)方當(dāng)歸四逆散合甘草干姜茯苓白術(shù)湯化裁治療原發(fā)性皮膚淀粉樣變1例，獲得滿意療效，可為臨床提供借鑒。

關(guān)鍵詞：經(jīng)方化裁；治療；原發(fā)性皮膚淀粉樣變

中圖分類號：R275.982 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2019）03-0117-02

Abstract： Based on the “prescription and syndrome theoretical system” of HU Xishu and FENG Shilun， this article introduced one case of treating primary cutaneous amyloidosis by using classical prescription of Danggui Sini Powder combined with modified Gancao Ganjiang Fuling Baizhu Decoction， with satisfied efficacy， which can provide references for clinic.

Keywords： modified classical prescription； treatment； primary cutaneous amyloidosis

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》當(dāng)歸四逆散及《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》甘草干姜茯苓白術(shù)湯乃傷寒六經(jīng)辨治的代表方劑。近代著名經(jīng)方大師胡希恕明確提出“六經(jīng)來自八綱”，并首倡方證辨證[1]6。筆者從方證辨證出發(fā)，先辨六經(jīng)，繼辨八綱，方證對應(yīng)，以當(dāng)歸四逆湯合甘草干姜茯苓白術(shù)湯化裁治療原發(fā)性皮膚淀粉樣變1例，獲得滿意療效。現(xiàn)介紹如下，供同仁參酌。

1 病歷

患者，女，39歲，2016年10月21日初診。反復(fù)背部、雙上肢紅斑疹伴瘙癢5年余，秋冬季節(jié)發(fā)作明顯，曾在外院給予糖皮質(zhì)激素、抗組胺等藥物對癥治療，但效果不佳。平素腰腹冷，腰酸重，手足冷，易疲倦，鼻癢、受涼則噴嚏流清涕?？滔拢罕巢俊㈦p上肢紅斑疹，陣發(fā)性瘙癢，無口渴口苦，無汗出，無腹痛，納眠可，二便調(diào)。末次月經(jīng)：2016-10-20、量少、色紅、少許瘀塊，無痛經(jīng)。查體：舌質(zhì)淡、邊有齒痕，舌下絡(luò)脈稍曲張，苔薄白，右寸脈沉弱、雙關(guān)脈沉細弦、雙尺脈沉細緊。查體：背部、雙上肢見浸潤肥厚紅斑疹，邊界清、附鱗屑。依據(jù)方證理論，辨六經(jīng)乃少陰太陰合病，八綱為表里俱寒，故治以溫通氣血、溫化寒濕、解外去飲。方以當(dāng)歸四逆湯合甘草干姜茯苓白術(shù)湯加味：當(dāng)歸10 g，桂枝10 g，白芍10 g，細辛3 g，通草5 g，大棗15 g，炙甘草5 g，干姜20 g，茯苓20 g，白術(shù)10 g，黃芪30 g，牡蠣（先煎）30 g。5劑，每日1劑，水煎，早晚飯后半小時溫服。囑禁生冷寒涼食物。

2016年10月25日二診：背部、雙上肢紅斑疹明顯消退，陣發(fā)性瘙癢減輕，腰酸、腰腹冷減輕，手足溫，疲倦減，鼻受涼后仍有噴嚏流涕。舌淡紅，舌下絡(luò)脈曲張減輕，苔薄略濕滑，右寸脈中取可得、雙關(guān)脈略弦、雙尺脈沉緩。背部、雙上肢浸潤肥厚紅斑疹較前消退，鱗屑已退。守方改桂枝為15 g，繼服7劑。

2016年11月1日三診：斑疹消退，遺留色素沉著，鼻受涼后打噴嚏，余癥悉除，舌質(zhì)淡，舌下絡(luò)脈可，苔薄，脈緩。予中成藥腸泰合劑2周，以鞏固療效。隨訪8個月未再復(fù)發(fā)。

按：原發(fā)性皮膚淀粉樣變屬皮膚科常見疾病，指淀粉樣蛋白沉積于既往正常的皮膚內(nèi)，而其他器官均無受累者，屬中醫(yī)學(xué)“松皮癬”“頑癬”等范疇[2]?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》有“松皮癬，狀如蒼松之皮，紅白斑點相連，時時作癢”。甘海芳[3]認為，原發(fā)性皮膚淀粉樣變病是由于臟腑功能失常，水液與血液代謝失調(diào)，致痰濕與瘀血積聚于皮膚而成，治療應(yīng)以調(diào)理臟腑氣血陰陽為主，酌以活血破血或養(yǎng)血活血、除濕化痰散結(jié)、宣通皮膚腠理之品。趙炳南等[4]認為，本病乃頑濕聚結(jié)，化生為痰，久困肌膚。可見，本病多為虛實夾雜之證?！秱摗け尕赎幉∶}證并治》：“手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。”《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！北景富颊邽槟贻p女性，病程長達5年之久，平素腰腹冷，腰酸重，乃水飲為患，為腎著之病，辨六經(jīng)為太陰??；手足厥寒、鼻受涼則打噴嚏流清涕，然無嘔吐下利，亦無上熱之證，故從馮老之意，歸為少陰病。故本案辨六經(jīng)為少陰太陰合病。雙尺脈沉細緊，沉緊主里有寒邪，細主虛，此為里虛寒證，陽氣溫煦運化不足，則寒濕水飲內(nèi)生；但飲食如故，則知寒濕水飲不在胃，而在下焦，腰府被寒濕所困，故其人腰腹冷、腰酸重。雖有寒飲在里，但手足冷而無嘔吐下利等證，且右寸脈沉、尺脈細，乃榮氣不足，表有虛寒之證，故見手足冷、易疲倦、鼻癢、鼻受涼則噴嚏流清涕等癥狀；舌下絡(luò)脈曲張乃血瘀。故本案辨八綱為表里俱寒夾飲夾瘀之證。據(jù)此，本案辨為少陰太陰合病，表里俱寒夾飲夾瘀之證，以當(dāng)歸四逆湯解外寒祛里飲，甘姜苓術(shù)湯溫中祛寒。方中桂枝溫通血脈，當(dāng)歸補血活血，白芍伍當(dāng)歸補充榮血，細辛溫里去飲，干姜、白術(shù)、茯苓、大棗、炙甘草溫中益氣祛飲，通草通利九竅血脈、關(guān)節(jié)，加黃芪伍當(dāng)歸補氣血，加牡蠣軟堅散結(jié)、泄水滲濕。諸藥合用，方證對應(yīng)，共奏溫通氣血、溫化寒濕之效。最后以中成藥腸泰合劑（為理中丸加陳皮與腸道菌群之復(fù)方制劑）調(diào)治太陰，健運中州，以防津液精血不循常道聚而為濕、痰、瘀。

2 討論

根據(jù)胡老之六經(jīng)與八綱的關(guān)系：表，指體表，即由皮膚、肌肉、筋骨等所組成的機體外在的軀殼，若病邪集中反映于此體部時，即稱之為表證；里，指人體的極里，即由食道、胃、小腸、大腸等所組成的消化管道，若病邪集中反映在此體部時，即稱之為里證。六經(jīng)中，太陽、少陰為表，太陽為表陽證，少陰為表陰證，陽明、太陰為里，陽明為里、陽、熱證，太陰為里、陰、寒證。本案患者病位在皮膚，手足冷、鼻癢、鼻受涼則噴嚏流清涕，均為患病機體所反應(yīng)出來的寒性、陰性癥候群，而右寸脈沉、雙尺脈細，則反映了患病機體正氣虛弱，故為表證陰證虛寒證，即少陰無誤。腰冷、酸重、舌邊齒痕、苔薄白滑、雙尺脈沉緊，為里有寒飲，故為里證陰證寒證，即太陰無誤。胡老稱，辨方證是辨證的“尖端”[1]26，六經(jīng)既辨，則表里別而陰陽判，寒熱虛實亦可尋，有是證用是方，方證對應(yīng)，就能使治療具有靶向性、療效性。

筆者查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，迄今臨床對原發(fā)性皮膚淀粉樣變尚無完善的治療方案。西醫(yī)短期治標效果好，多予維A酸、二甲基亞砜和局部糖皮質(zhì)激素外用及皮膚磨削術(shù)等，但只能部分緩解皮損和癥狀，不良反應(yīng)明顯，易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)藥多調(diào)理臟腑功能，治以健脾除濕、熄風(fēng)止癢、通絡(luò)軟堅等[5-6]，但使用經(jīng)方方證辨治該病少見。筆者有感于當(dāng)今經(jīng)方的熱用及其靶向性的療效，輯錄此文，冀望方證辨治皮膚病得到廣泛應(yīng)用。

參考文獻：

[1] 馮世綸.中醫(yī)臨床家：胡希恕[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2001.

[2] 范瑞強，鄧丙戌，楊志波.中醫(yī)皮膚性病學(xué)：臨床版[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2010：640.

[3] 甘海芳.中醫(yī)治療原發(fā)性皮膚淀粉樣變病的體會[J].四川中醫(yī)，2016， 34（4）：30-32.

[4] 趙炳南，張志禮.簡明皮膚病學(xué)[M].北京：中國展望出版社，1983：260.

[5] 劉清.陳彤云治療皮膚淀粉樣變驗案1例[J].北京中醫(yī)藥，2010， 29（12）：939.

[6] 王根林.張志禮教授治驗三則[J].北京中醫(yī)，1998，17（6）：3-4.

（收稿日期：2017-09-20）

（修回日期：2018-06-26；編輯：梅智勝）