2017年1—6月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科門(mén)診中成藥處方合理用藥分析

陳光華　劉福

摘要：目的 對(duì)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）兒科門(mén)診中成藥處方用藥分析，為促進(jìn)兒科臨床合理用藥提供參考，保障兒童用藥安全、合理。方法 利用計(jì)算機(jī)臨床用藥決策支持軟件回顧性抽查篩選我院兒科門(mén)診部2017年1-6月開(kāi)具的中成藥處方，對(duì)篩選出的問(wèn)題處方進(jìn)行人工點(diǎn)評(píng)，確認(rèn)其是否存在用藥不合理的情況，并對(duì)處方存在的問(wèn)題類型進(jìn)行歸納匯總，分析臨床醫(yī)師用藥不合理的原因。結(jié)果 2017年1-6月我院兒科門(mén)診部開(kāi)具中成藥處方共計(jì)20 742張，篩選出問(wèn)題處方473例（2.28%），人工點(diǎn)評(píng)后確認(rèn)存在用藥不合理情況的處方167例（0.81%）。結(jié)論 我院兒科臨床醫(yī)師存在不合理使用中成藥情況，需醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)及時(shí)采取藥學(xué)干預(yù)措施，輔以行政干預(yù)措施，以促進(jìn)我院兒科用藥更加規(guī)范合理。

關(guān)鍵詞：中成藥；處方點(diǎn)評(píng)；兒科用藥；醫(yī)院藥學(xué)

中圖分類號(hào)：R288 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2019）03-0130-04

Abstract： Objective To provide references for promoting rational medication of Chinese patent medicine in pediatrics through the analysis on prescription medication of Chinese patent medicines in pediatric outpatient clinic of Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College （hereinafter referred to as “our hospital”）； To ensure safety and rationality of children's medication. Methods A retrospective sampling of Chinese patent medicine prescriptions issued by the outpatient department of pediatrics in our hospital from January to June 2017 was conducted by using the computer clinical medication decision support software. The selected prescriptions were artificially commented to confirm whether there was unreasonable medication， and the types of prescription problems were summarized to analyze the reasons for irrational medication of clinicians. Results From January to June 2017， there were 20 742 prescriptions of Chinese patent medicine in the outpatient department of pediatrics of our hospital， and 473 problematic prescriptions were screened by the computer （accounting for 2.28%）. After the artificial review， 167 problematic prescriptions were confirmed （accounting for 0.81%）. Conclusion The irrational medication of Chinese patent medicine in pediatric clinicians still exists in our hospital. It is necessary for the hospital pharmacy department to take the pharmaceutical intervention measures， and supplemented by administrative intervention measures to promote pediatric medication in our hospital more standardized and reasonable.

Keywords： Chinese patent medicine； prescription comments； pediatric medication； hospital pharmacy

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥材或其提取物為原料，按規(guī)定處方和標(biāo)準(zhǔn)制成各種不同劑型的中藥制劑[1]3，其臨床應(yīng)用需中醫(yī)辨證使用。川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）雖屬綜合性醫(yī)院，但兒科醫(yī)師臨床處方中成藥較為普遍，因其大多從事西醫(yī)臨床，缺乏系統(tǒng)中醫(yī)藥理論知識(shí)，不善中醫(yī)辨證，其臨床使用中成藥僅僅遵循藥品說(shuō)明書(shū)的功能主治，難免不合理用藥。為此，筆者將我院兒科門(mén)診中成藥處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)存在用藥不合理的問(wèn)題處方進(jìn)行匯總分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

利用我院信息管理系統(tǒng)（HIS）與臨床用藥決策支持系統(tǒng)軟件（CMDS），分別提取2017年1-6月兒科門(mén)診中成藥處方（不含住院醫(yī)囑）及滿足CMDS設(shè)定條件存在用藥問(wèn)題的兒科門(mén)診中成藥處方。

1.2 方法

設(shè)定HIS處方提取篩選條件：時(shí)間為2017年1月1日-6月30日，開(kāi)具處方科室為兒科門(mén)診部，提取該時(shí)間段兒科門(mén)診部總體處方信息。CMDS設(shè)定條件：時(shí)間設(shè)置與HIS保持一致，門(mén)診、急診不限，開(kāi)具處方科室設(shè)定為兒科門(mén)診部，醫(yī)生級(jí)別不限，藥品類別設(shè)定為中成藥，問(wèn)題類型全選（包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方），問(wèn)題級(jí)別全選（包括重要警示、一般提示、其他信息），性別不限，年齡范圍設(shè)定為0～14歲，抽取符合CMDS設(shè)定條件的全部處方。臨床藥師以2010版《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]、2015年版《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知·中藥成方制劑卷》[1]及藥品說(shuō)明書(shū)作為合理用藥判斷依據(jù)，對(duì)篩選出的問(wèn)題處方進(jìn)行人工點(diǎn)評(píng)，確認(rèn)其是否屬于用藥不合理處方，最后采用Excel2012歸納匯總問(wèn)題處方，并對(duì)其用藥不合理情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

通過(guò)HIS提取出我院兒科門(mén)診部2017年1-6月共開(kāi)具中成藥處方20 742張，中成藥26 343盒（瓶），日均110余張，平均每張?zhí)幏介_(kāi)具中成藥1.27種，見(jiàn)表1。常用中成藥品種以清熱解毒的藍(lán)芩口服液及辛涼解表的抗感顆粒等為主，見(jiàn)表2。

2.2 臨床藥師處方點(diǎn)評(píng)

由于CMDS是依據(jù)設(shè)置的固定條件判定處方是否存在用藥不合理情況，較為格式化，不能辨別醫(yī)生開(kāi)具處方的具體意圖，為此，對(duì)篩查出的473張問(wèn)題處方，我院臨床藥師依據(jù)合理用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)逐一進(jìn)行人工點(diǎn)評(píng)分析，剔除臨床藥師認(rèn)定為用藥合理的“問(wèn)題處方”，最終確定存在用藥不合理情況的處方167張，具體情況見(jiàn)表3。

3 分析與討論

本次處方抽查點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示，我院兒科門(mén)診部的兒童用藥安全問(wèn)題凸顯，這與中藥臨床藥學(xué)發(fā)展滯后、醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視不足等[3]客觀原因有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我院門(mén)診部?jī)嚎迫站T(mén)診量180余人次，中成藥處方日均110余張，醫(yī)師為患兒處方中成藥的比例高達(dá)61%，中成藥在兒科臨床應(yīng)用的安全性需引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。一般而言，中成藥相對(duì)西藥更加安全，可放心服用，故對(duì)醫(yī)師給患兒處方中成藥，其家長(zhǎng)大多能接受。從藥學(xué)專業(yè)人員角度而言，雖然西藥說(shuō)明書(shū)上標(biāo)示的不良反應(yīng)多且發(fā)生率較高，但在醫(yī)師合理處方及藥師正確指導(dǎo)下服用是相對(duì)安全的。說(shuō)明書(shū)作為藥品最具法律效力的文書(shū)，本應(yīng)包含藥品安全性、有效性等重要信息，但目前中成藥的藥品說(shuō)明書(shū)大多標(biāo)注“或遵醫(yī)囑”“尚不明確”等模糊性詞語(yǔ)，臨床指導(dǎo)性不強(qiáng)，使藥師難以嚴(yán)格審方[4]。

3.1 不規(guī)范處方

本次點(diǎn)評(píng)所篩查出的“不規(guī)范處方”均為“無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的”處方。目前我院中成藥不拆零銷售，醫(yī)師須整盒處方，如黃芪顆粒、柴黃顆粒，整盒均為24袋，常規(guī)劑量也均為每次1袋，每日2次，醫(yī)師處方1盒，CMDS根據(jù)日用量默認(rèn)醫(yī)師處方超7 d用量，這與藥品包裝有關(guān)，臨床藥師點(diǎn)評(píng)時(shí)將此類處方判定為“合理處方”，同時(shí)也排除某些慢性疾病需長(zhǎng)期服用藥物情況，如腎病、肝病及脾胃虛弱等。這類情況需藥品生產(chǎn)企業(yè)參考兒童用藥劑量特點(diǎn)變更藥品包裝規(guī)格，以免藥品包裝數(shù)量過(guò)多導(dǎo)致長(zhǎng)期未服用而放置過(guò)期。

3.2 用藥不適宜

該類用藥不合理處方數(shù)占絕大多數(shù)，尤以“用法、用量不適宜”最多（38.92%），表現(xiàn)集中于使用非兒童專用藥的處方，其處方劑量未按《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》調(diào)整，如清熱類中成藥藍(lán)芩口服液，該藥因生產(chǎn)廠家變換包裝規(guī)格，新包裝每10 mL口服液原藥材含量是原包裝規(guī)格2倍，服用劑量由之前“20 mL/tid”變更為“10 mL/tid”，醫(yī)師處方用法超量集中在規(guī)格變更時(shí)間段，經(jīng)與醫(yī)師充分溝通后未再出現(xiàn)。對(duì)于醫(yī)師要求患兒減量服用中成藥（包括兒童專用中成藥），CMDS同樣判定用法用量不適宜，這亟待軟件系統(tǒng)改進(jìn)。

“聯(lián)合用藥不適宜”和“有配伍禁忌或者不良相互作用”的問(wèn)題處方主要是2種及2種以上中成藥聯(lián)用和中西藥聯(lián)合用藥的處方，如小兒消積止咳口服液中的瓜蔞與四君子合劑中的生姜存在“相惡”[5]、與沙丁胺醇片聯(lián)用可引起對(duì)哮喘的不當(dāng)控制作用[6]；同時(shí)使用布地奈德（16a，17a-22R，S-丙基亞甲基二氧-孕甾-1，4-二烯-11b，21-二羥基-3，20-二酮）與含有甘草組分的藥物，可能導(dǎo)致布地奈德血濃度升高、降低或無(wú)變化[7]；含生物堿的中藥及其中成藥可與胃蛋白酶產(chǎn)生沉淀，降低酶活性；氨茶堿等堿性藥物與酸性中藥合用易發(fā)生中和反應(yīng)，從而降低或失去藥效等。對(duì)于此類情況，醫(yī)院窗口藥師會(huì)給出用藥指導(dǎo)，建議家長(zhǎng)給患兒服用藥物時(shí)將中成藥與西藥的服用時(shí)間間隔0.5～1.0 h，或建議醫(yī)師開(kāi)具霧化等非口服途徑給藥的藥物，以避免中西藥聯(lián)用出現(xiàn)的減效效應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

中成藥非單一成分制劑，而是由多味中藥組方而成，成分復(fù)雜，如肺力咳合劑、藍(lán)芩口服液、鼻竇炎口服液等清熱解毒功效的品種含黃芩成分，小兒消積止咳口服液與小兒雙清顆粒都含炒萊菔子、連翹成分。這些都是兒科常用藥，如同一患兒的處方中2種中成藥含同一種中藥，CMDS判定為重復(fù)給藥，此類處方是否屬于用藥不合理的問(wèn)題處方有待確認(rèn)。

3.3 超常處方

“無(wú)適應(yīng)證用藥”多見(jiàn)兒科醫(yī)師處方診斷為呼吸道感染卻開(kāi)具補(bǔ)氣類藥物黃芪顆粒的處方，醫(yī)師給患兒家屬解釋黃芪顆粒于感冒愈后服用，用于治療患兒多汗，增強(qiáng)兒童抵抗力，此類處方是否歸類于用藥不合理處方需辨證看待。

“無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥”見(jiàn)于錫類散外用治療患兒肛腸疾病的處方，但有文獻(xiàn)表明錫類散臨床治療肛裂療效確切[8]。

“無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物”多見(jiàn)于柴黃顆粒與抗感顆粒聯(lián)用的處方。根據(jù)中成藥的分類，柴黃顆粒與抗感顆粒同屬辛涼解表劑，西醫(yī)師由于中醫(yī)藥理論知識(shí)不系統(tǒng)，認(rèn)為柴黃顆粒退熱、抗感顆?？共《?，所以出現(xiàn)兩藥聯(lián)用現(xiàn)象，臨床藥師點(diǎn)評(píng)時(shí)考慮到兩藥組方成分并無(wú)重復(fù)，給予“合理用藥”評(píng)價(jià)。

我院兒科門(mén)診患兒以1～3歲居多（45.12%），該年齡段患兒呼吸道疾病較為普遍，常見(jiàn)發(fā)熱、流涕、喘咳等上呼吸道癥狀，臨床用藥相對(duì)集中于清熱、解表、化痰止咳平喘三大類中成藥。其中清熱類藥物藍(lán)芩口服液居用量榜首（見(jiàn)表2），解表及清熱止咳平喘類有抗感顆粒、肺力咳合劑、小兒消積止咳口服液、小兒肺咳顆粒等。

我院兒童專用中成藥品種較少，醫(yī)師在權(quán)衡利弊前提下也會(huì)考慮給患兒開(kāi)具非兒童專用類中成藥，如臨床療效顯著的藍(lán)芩口服液、肺力咳合劑等。在開(kāi)具此類處方時(shí)，醫(yī)師未按照《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》調(diào)整用藥劑量，以致頻犯“用法、用量不適宜”的用藥錯(cuò)誤，出現(xiàn)超兒童常規(guī)服用劑量甚至超成人服用劑量的問(wèn)題。這需要臨床醫(yī)師深刻領(lǐng)悟《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，也需要藥師加強(qiáng)與醫(yī)師溝通力度，做好藥學(xué)服務(wù)。

當(dāng)然，上述僅從用法、用量等方面分析兒童用藥的合理性尚且不夠，還存在其他問(wèn)題：①患兒自身因素。由于嬰幼兒身體尚處發(fā)育階段，肝、腎等代謝臟器處于稚嫩發(fā)育狀態(tài)，臨床用藥時(shí)須考慮患兒代謝能力，用藥是否會(huì)對(duì)患兒臟器產(chǎn)生功能性損害等。②藥物成分。如祖卡木顆粒含麻醉成分罌粟殼，未成年患者應(yīng)盡量避免使用[9]，臨床應(yīng)考慮患兒用藥后是否出現(xiàn)依賴成癮等問(wèn)題。近些年，不少臨床報(bào)道及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)馬兜鈴酸引起腎毒性、致癌性和其他毒性[10]，因此醫(yī)師為患兒處方含馬兜鈴酸的中成藥應(yīng)慎重，如治療過(guò)敏性鼻炎的辛芩顆粒（含細(xì)辛）；另外，含“有毒”中藥的品種，如藿香正氣液（生半夏）、六神丸（雄黃）、雷公藤多苷片（雷公藤）等，醫(yī)師更應(yīng)慎用，而藥師也應(yīng)對(duì)此類處方嚴(yán)格審核。③藥物輔料。兒科門(mén)診大多開(kāi)具口服類中成藥，藥品生產(chǎn)廠家考慮到兒童服用藥物時(shí)的依從性，會(huì)在藥品中添加矯味輔料等，以提高藥物服用時(shí)的舒適感，因此，兒童專用類中成藥劑型大多以合劑、含糖顆粒劑等為主，對(duì)某些患有特殊疾病如糖尿病患兒不宜使用含糖合劑、顆粒劑等，有苯丙酮酸尿癥的患兒不宜服用含阿司帕坦的肺力咳合劑。

中藥注射劑因成分復(fù)雜、不良反應(yīng)發(fā)生率高[11]等安全問(wèn)題，目前我院兒科醫(yī)師尚未使用。

4 小結(jié)

本次處方抽查結(jié)果提示，我院兒科臨床醫(yī)師應(yīng)合理使用中成藥，保障兒童用藥安全，降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。此次中成藥處方點(diǎn)評(píng)僅以門(mén)診兒科為對(duì)象，今后的藥學(xué)工作應(yīng)擴(kuò)大研究標(biāo)的范圍，爭(zhēng)取將全院臨床科室納入抽查點(diǎn)評(píng)體系。研究同時(shí)提示，臨床藥師不能僅在醫(yī)師診療行為完成后對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督點(diǎn)評(píng)，而應(yīng)將存在用藥不合理的處方攔截在患者取藥之前。這就需要對(duì)我院的窗口藥師進(jìn)行臨床合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)其藥學(xué)干預(yù)能力，降低用藥不合理處方率。另外，醫(yī)院管理層有必要采取措施，完善臨床藥師知識(shí)結(jié)構(gòu)，提升藥學(xué)服務(wù)水平，配合行政干預(yù)措施，如將臨床藥師點(diǎn)評(píng)出的存在用藥嚴(yán)重不合理的問(wèn)題處方醫(yī)師進(jìn)行全院通報(bào)，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)等。這樣藥學(xué)干預(yù)與行政干預(yù)雙管齊下，才能促進(jìn)兒科規(guī)范合理使用中成藥，切實(shí)保障兒童用藥的安全性與合理性。

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（收稿日期：2018-06-20）

（修回日期：2018-10-25；編輯：梅智勝）