處方用藥配伍禁忌分類研究

王莉

【摘 要】 目的 從處方點評來探討藥物配伍禁忌及分類，改進(jìn)臨床合理用藥。方法 對我院2014年3月至2015年3月每月隨機(jī)抽查處方500張，共計6000張?zhí)幏竭M(jìn)行點評，對可能存在的用藥配伍禁忌問題進(jìn)行歸納，得出化學(xué)性配伍禁忌、物理性配伍禁忌、藥理性配伍禁忌三類。結(jié)果 從抽查中發(fā)現(xiàn)不合理處方共計58張，占調(diào)查總數(shù)的0.967%。結(jié)論 在進(jìn)行處方點評中發(fā)現(xiàn)，從藥物的理化性質(zhì)來降低配伍禁忌的發(fā)生具有重要意義，特別是對藥物配伍酸堿性的分析，注重藥物在體內(nèi)代謝狀況，尤其是對中藥注射劑的使用，要避免中西藥聯(lián)合用藥可能帶來的配伍禁忌。

【關(guān)鍵詞】 配伍禁忌 處方點評 歸類分析

對于處方中因藥物理化性質(zhì)差異而導(dǎo)致的配伍禁忌問題，在推進(jìn)處方規(guī)范化實施中其問題越來越突出。常見的處方問題有不合理處方、不規(guī)范處方、超常處方三類。其中不規(guī)范處方逐漸減少，而不合理處方，因不同藥物配伍禁忌及用法用量不合理而成為較為突出的問題。根據(jù)配伍禁忌進(jìn)行劃分，通常分為三類：一類是化學(xué)配伍禁忌，因某些藥物在配合中可能發(fā)生化學(xué)反應(yīng)而導(dǎo)致藥物性狀的變化，特別是酸堿度變化、藥物有效成分減少，外觀顏色變化、沉淀物的析出、水解反應(yīng)等；二類是物理性配伍禁忌，一些藥物因混合而發(fā)生物理變化，改變了原來的性狀，使得藥物藥效降低，甚至產(chǎn)生沉淀、液化、溶解度變化等問題；三是藥理性配伍禁忌，主要與不同藥物之間的藥理反應(yīng)，導(dǎo)致藥效降低或抵消，從而增加了配伍風(fēng)險?？梢?，通過對處方進(jìn)行點評，從配伍禁忌分析上來提升處方點評質(zhì)量就顯得尤為重要。

1 資料與方法

以我院2014年3月至2015年3月共計12個月，每月隨機(jī)抽查500張?zhí)幏剑嫌?000張?zhí)幏?，進(jìn)行處方點評，并著重對藥物配伍禁忌進(jìn)行歸類分析。

2 結(jié)果

2.1 處方分析結(jié)果

從6000張?zhí)幏近c評分析來看，其中不合格處方有58張，約占總數(shù)的0.967%，在這些不合格處方中，配伍禁忌處方有42張，約占總處方的0.7%，占不合格處方的72.41%。其中，發(fā)生化學(xué)性配伍禁忌處方有22張，約占不合格處方的37.93%，占總處方數(shù)的3.67%；發(fā)生物理性配伍禁忌的處方有7張，約占不合格處方的12.06%，占總處方數(shù)的1.16%；發(fā)生藥理性配伍禁忌的處方有13張，約占不合格處方的22.41%，占總處方數(shù)的2.16%

2.2 物理性配伍禁忌分析

從物理性配伍禁忌處方來看，主要與溶劑、溶液的選擇有關(guān)，特別是一些不當(dāng)選擇導(dǎo)致服藥禁忌。如某63歲男性患者在處方使用上以雙八面蒙脫石散3gX10袋，消旋山莨菪堿片5mgX10盒，頭孢克肟膠囊0.1gX6片?；颊咴\斷為急性胃腸炎，由此來分析處方，對于雙八面蒙脫石散，其物理藥效是與其藥物性狀結(jié)構(gòu)有關(guān)，特別是對消化道病毒、病菌具有較強(qiáng)的抑制與選擇性固定作用；另外，對于消化道黏膜具有覆蓋功能，提升胃腸黏膜的抵抗力，還能修復(fù)胃腸功能，因此在臨床用藥中具有增強(qiáng)胃腸運動功能，降低結(jié)腸敏感性的保護(hù)作用。當(dāng)然，雙八面蒙脫石散在腸道在形成保護(hù)膜過程中，對抗菌藥物來說具有反作用，特別是在按照吸收后吸附原則，對抗菌藥物帶來難以吸收的抵制作用，影響抗菌藥物的持久性殺菌作用，甚至還會破壞抗菌藥物的療效。因此，在藥物聯(lián)合用藥上，兩者要保持2h的時間間隔，否則將引發(fā)物理性配伍禁忌導(dǎo)致療效降低。

2.3 化學(xué)性配伍禁忌分析

針對化學(xué)性配伍禁忌，主要與溶劑選擇不當(dāng)而發(fā)生藥物化學(xué)反應(yīng)，影響藥物藥效的發(fā)揮。如某例患者診斷為肺部感染，肝硬化等病癥，在處方上選用0.9%氯化鈉注射劑250mLX1，頭孢曲松鈉0.5gX2，痰熱清注射液10mLX3，乳酸鈉林格液500mLX1。從本處方藥物構(gòu)成來看，由于頭孢曲松鈉明確標(biāo)注不能與乳酸鈉林格注射液及復(fù)方氯化鈉注射液進(jìn)行混合使用，因此，在處方上可能導(dǎo)致兩者的化學(xué)反應(yīng)，而產(chǎn)生鈣溶液析出，影響療效。另外，對于頭孢曲松鈉為陰離子，與鈣離子在使用中易產(chǎn)生不溶性沉淀，從而導(dǎo)致不溶性微粒的發(fā)生，不能采用靜脈注射或滴注。我國藥典在規(guī)范上明確提出因微粒而致毛細(xì)血管阻塞問題，多與藥物混合后出現(xiàn)的不溶性沉淀有關(guān)，可能導(dǎo)致心、腦、腎、肺等器官阻塞，造成不良事件。另外，由于頭孢曲松鈉本身藥劑量為33%-67%，主要是由腎臟進(jìn)行代謝，頭孢曲松鈉與腎臟因濃度提升而與鈣離子結(jié)合，形成沉淀，可能導(dǎo)致膽管、腎結(jié)石等病癥；同時，痰熱清注射液作為中藥制劑，其成分復(fù)雜，且為清熱解毒性中草藥，在臨床上與頭孢曲松鈉等易發(fā)生化學(xué)性配伍禁忌，因此在臨床上宜分開滴注，并選用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行血管沖洗。

2.4 藥理性配伍禁忌分析

藥理性分析主要是從藥物間的配伍禁忌關(guān)系入手，來探析不同藥物間的關(guān)系。如某女性患者被診斷為腦血管病后遺癥，且伴隨高血壓等病癥。在處方上有酒石酸美托洛爾25mgX20，尼麥角林膠囊25mgX20X3，拜阿司匹林腸溶片0.1gX30X1，苯磺酸氨氯地平片5mgX7X4。從處方藥理分析來看，由于ɑ、β腎上腺受體對尼麥角林及心臟具有抑制作用，屬于配伍禁忌。其原因主要是由尼麥角林、美托洛爾都是肝酶CYP2D6代謝底物，具有競爭性，可能增加血藥濃度，導(dǎo)致對心臟的抑制，還可能誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)抑制，帶來I-III度房室傳導(dǎo)阻滯，血壓下降，心功能不全，甚至心源性休克、呼吸抑制而窒息。

3 討論

從藥物禁忌來分析處方用藥不規(guī)范問題，首先要將藥物說明書作為重要點評依據(jù)，參照《中華人民共和國藥典》及相關(guān)法律法規(guī)文件，對藥品使用及臨床用藥行為進(jìn)行規(guī)范，明確醫(yī)療風(fēng)險及責(zé)任，加強(qiáng)對醫(yī)師、藥師及護(hù)師的職業(yè)規(guī)范與管理。針對物理性藥物配伍禁忌問題，要從理化性質(zhì)分析及配伍禁忌上，加強(qiáng)臨床藥物使用管理，尤其是參照《新編308種注射液理化與治療學(xué)配伍檢索表》，規(guī)避物理性用藥配伍禁忌的發(fā)生。對于化學(xué)性配伍禁忌，需要從藥物化學(xué)反應(yīng)的發(fā)生上，著重從沉淀的析出、藥物顏色的變化、混合溶液酸堿度Ph值的變化上來進(jìn)行規(guī)避。如在選擇藥物對溶劑的酸堿性影響分析，防治藥物結(jié)晶、藥物中毒。對青霉素C溶液的PH值控制在6.0-6.5；對5%葡萄糖注射液PH值控制在3.5-5.5；對氨芐西林的PH值控制在4.7-7.2；對于弱堿性制劑，如奧美拉唑，應(yīng)避免與5%葡萄糖容易混用，而選用0.9%氯化鈉進(jìn)行混合；對于鹽酸氨碘酮注射液，宜選擇等滲葡萄糖注射液。另外，對藥物在體內(nèi)的代謝過程分析，如有些藥物不經(jīng)過代謝而隨尿或糞便排出；對于經(jīng)肝、腎代謝，如肝酶CYP代謝藥物，可能導(dǎo)致血藥濃度而誘發(fā)不良反應(yīng)。因此，要對藥物進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)合理用藥。

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