不同手術(shù)入路與體位在三踝骨折內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用

何磊

（灌云縣人民醫(yī)院骨科，江蘇灌云 222200）

三踝骨折是常見的踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折情況比較復(fù)雜，需要對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。該文以2016年1月—2018年12月為研究時(shí)段，分析不同手術(shù)入路方式與體位的治療方法，現(xiàn)將結(jié)果做出如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收取該院接診的35例三踝骨折患者作為該次研究對(duì)象。其中男性患者20例、女性患者15例，年齡19～80 歲，平均年齡（45.36±10.36）歲，骨折至手術(shù)時(shí)間2～15 d，平均時(shí)間（7.23±2.33）d。 受傷原因：交通事故12例、摔傷10例、扭傷13例。所有患者均為閉合性骨折，入急診后均進(jìn)行常規(guī)手法復(fù)位，使用石膏托外固定，足部制動(dòng)，等到患者的腫脹，出現(xiàn)皮紋征，方可進(jìn)行手術(shù)。

1.2 研究方法

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行X線關(guān)節(jié)正側(cè)位和CT檢查，了解骨折粉碎情況和骨折塊的大小，制定手術(shù)方案。給予患者連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)鋪消毒巾，上氣囊止血帶。傳統(tǒng)入路聯(lián)合仰臥位方法：患者取仰臥位，內(nèi)踝骨折患者做標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)縱行切口或是后側(cè)弧形切口，使用拉力螺釘由前向后固定，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，確認(rèn)固定穩(wěn)定后在C臂機(jī)的引導(dǎo)下確認(rèn)關(guān)節(jié)面和踝穴的解剖位復(fù)位情況，生理鹽水沖洗切口并縫合。后外側(cè)入路聯(lián)合俯臥位方法：患者取俯臥位，于外踝和跟腱中點(diǎn)做一縱行切口，注意避免腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，沿著外踝后側(cè)將部分腓骨短肌剝離，暴露骨折端，在腓骨后側(cè)置重建鋼板或?qū)嵤?/3管型鋼板，使用螺釘固定；保護(hù)脛后血管神經(jīng)，直視下復(fù)位骨折塊，保證關(guān)節(jié)面的平整，根據(jù)骨折塊的粉碎程度選擇合適的拉力螺釘或支撐鋼板進(jìn)行固定，作后側(cè)弧形切口或內(nèi)踝前側(cè)，屈膝45°使用拉力螺釘固定。剩余的患者均進(jìn)行后外側(cè)入路聯(lián)合健側(cè)臥位后改為傳統(tǒng)入路聯(lián)合仰臥位，患者先取健側(cè)臥位，由后外側(cè)入路先處理外踝、后踝，使用解剖鋼板或重建鋼板固定，使用拉力螺釘固定后踝骨折塊，然后患者使用仰臥位，于內(nèi)踝前側(cè)或后側(cè)弧形切口，使用拉力螺釘固定內(nèi)踝骨折。

術(shù)后患者均使用鎮(zhèn)痛泵和口服止痛藥物，石膏拖外固定4周。術(shù)后使用甘露醇等藥物脫水消腫。術(shù)后開展關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后1 d開始進(jìn)行足趾被動(dòng)活動(dòng)，2 d增加踝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，根據(jù)恢復(fù)情況增加活動(dòng)量。術(shù)后2周拆線，每個(gè)月對(duì)患者隨訪。8～12周開始負(fù)重練習(xí),X線檢查顯示骨折愈合可完全負(fù)重。

2 結(jié)果

所有患均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)切口感染，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，12～20個(gè)月愈合，平均愈合時(shí)間 （6.32±1.21）。末次隨訪時(shí)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度如下：背屈15°～30°，平均背屈（23.54±3.56）°、跖屈 25°～50°，平均跖屈（42.74±4.23）°。 骨折治療效果：顯效 21 例、有效 13、無(wú)效1例。

3 結(jié)論

3.1 后踝骨折的傳統(tǒng)入路與后側(cè)入路的優(yōu)劣勢(shì)對(duì)比

后踝骨折是三踝骨折中最大的處理難點(diǎn)，所以三踝骨折患者的手術(shù)處理主要是圍繞后踝骨折開展的[1]。大部分臨床醫(yī)生認(rèn)為，當(dāng)后踝骨折的骨折塊超過(guò)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%，且骨折塊位移超過(guò)2 mm時(shí)就需要切開復(fù)位并放置內(nèi)固定，若只是小的撕脫骨折則可以進(jìn)行非手術(shù)治療[2]。也有醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)骨折塊超過(guò)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的10%，且閉合復(fù)位無(wú)法恢復(fù)平整的關(guān)節(jié)面時(shí)，需要切開復(fù)位內(nèi)固定，否則關(guān)節(jié)接觸面不足會(huì)造成關(guān)節(jié)退行性改變。后踝骨折傳統(tǒng)入路多在踝關(guān)節(jié)前側(cè)做小切口，在X線透視下間接骨折復(fù)位，使用拉力螺釘固定[3]。踝關(guān)節(jié)前側(cè)小切口能夠減少軟組織剝離和骨膜血供的受損程度，不易發(fā)生骨不連和感染，患者更容易恢復(fù)。陳乾剛[4]在后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路在三踝骨折治療中的應(yīng)用中總結(jié)，后側(cè)入路的創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快，關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好。在三踝骨折中，后踝骨折塊通常會(huì)隨著下脛腓后韌帶同時(shí)移位。當(dāng)完成外踝骨折復(fù)位后，后踝骨折就會(huì)同時(shí)跟著復(fù)位。筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)是先處理內(nèi)踝和外踝骨折，達(dá)到解剖復(fù)位以后，從前側(cè)置入克氏針，在X線引導(dǎo)下置入拉力螺釘。但是該方法仍然有缺點(diǎn)，當(dāng)患者發(fā)生粉碎性骨折，骨折的完整性已經(jīng)被破壞時(shí)，無(wú)法通過(guò)間接復(fù)位獲得理想的效果。其次，后踝骨折塊比較小，前側(cè)置入螺釘?shù)碾y度非常大，治療效果不理想；最后，后踝關(guān)節(jié)面固定的穩(wěn)定性低于鋼板固定或是關(guān)節(jié)面間接復(fù)位的平整性低于直視下復(fù)位[5]。

后踝骨折后外側(cè)入路的優(yōu)勢(shì)是能夠在直視狀態(tài)下復(fù)位骨折塊，醫(yī)生可根據(jù)患者骨折塊的大小和粉碎程度來(lái)選擇合適的拉力螺釘或是鋼板固定。對(duì)于骨折塊范圍比較小的患者可使用多個(gè)拉力螺釘固定，范圍廣的則采用支撐鋼板固定。解志波[6]在不同手術(shù)方法在三踝骨折內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用及效果研究中提到，通過(guò)外側(cè)入路治療三踝骨折中的后踝骨折，醫(yī)生在直視狀態(tài)下進(jìn)行骨折復(fù)位，同時(shí)添加穩(wěn)定的內(nèi)固定，可獲得良好的治療效果，且直視下復(fù)位和固定的效果要高于傳統(tǒng)入路，能夠更早讓患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉[7]。該方法的缺點(diǎn)：首先，后外側(cè)入路對(duì)于術(shù)者的手術(shù)技巧要求更高，要求術(shù)者熟悉掌握踝關(guān)節(jié)的后側(cè)解剖結(jié)構(gòu)，避免傷害腓腸神經(jīng)和脛后血管神經(jīng)等；其次，由于該入路需要?jiǎng)冸x局部軟組織，與經(jīng)皮微創(chuàng)小切口相比，手術(shù)創(chuàng)傷比較大；最后，俯臥位下進(jìn)行骨折固定后處理內(nèi)踝骨折相對(duì)比較困難，側(cè)臥位固定后改為仰臥位處理則需要變換體位，所以這兩種方式與傳統(tǒng)入路相比更加煩瑣[8]。

3.2 外踝骨折中的傳統(tǒng)入路與后外側(cè)入路優(yōu)劣勢(shì)對(duì)比

外踝骨折傳統(tǒng)入路具有操作簡(jiǎn)單、方便實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，患者取仰臥位進(jìn)行外側(cè)縱行切口。但是該方法的缺點(diǎn)是置入鋼板以后縫合切口比較困難，由于腓骨遠(yuǎn)端的外側(cè)組織比較薄，加上有些患者浮腫嚴(yán)重，強(qiáng)行縫合容易造成組織壞死，容易發(fā)生感染[9]。對(duì)此，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生進(jìn)行了外側(cè)縱行切口改良，采用外側(cè)弧向前側(cè)或后側(cè)切口，盡可能避免在切口下置入鋼板，可以減少感染的發(fā)生。外踝骨折后外側(cè)入路患者可以選取俯臥位或側(cè)臥位，在腓骨后側(cè)置入鋼板，能夠被軟組織覆蓋，切口更容易縫合，術(shù)后也不易發(fā)生切口裂開、軟組織壞死等情況。對(duì)于骨折線呈螺旋形或是斜形的骨折患者，可以采用雙皮質(zhì)固定，由于腓骨前后側(cè)比較后，置入螺釘后更加牢固。外踝骨折后側(cè)入路的主要缺點(diǎn)是可能損傷小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，同時(shí)還可能磨損骨肌腱[10]。

筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)三踝骨折的適應(yīng)證做出以下總結(jié)：后踝大塊的簡(jiǎn)單、非粉碎性骨折，可進(jìn)行間接閉合復(fù)位，且外踝組織條件良好、非骨質(zhì)疏松的患者可采用傳統(tǒng)入路配合仰臥位治療；對(duì)于粉碎性骨折、無(wú)法閉合復(fù)位、骨質(zhì)疏松的患者，可采用后外側(cè)入路聯(lián)合俯臥位治療，但是該方法要求內(nèi)踝骨折簡(jiǎn)單，可以在俯臥位屈膝狀態(tài)下完成復(fù)位固定；后踝無(wú)法閉合復(fù)位、粉碎性骨折、軟組織條件差但是無(wú)法進(jìn)行外側(cè)入路固定的患者，可以采用后外側(cè)入路聯(lián)合健側(cè)臥位轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)入路聯(lián)合仰臥位治療。根據(jù)患者的骨折情況選擇合適的入路方式和體位對(duì)于促進(jìn)患者的恢復(fù)具有重要作用。

綜上所述，根據(jù)患者三踝骨折的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)入路方式和體位，對(duì)于提高治療效果，改善患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度有重要意義。