社區(qū)“體醫(yī)結(jié)合+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)研究

王剛軍，李曉紅，王伯超

（佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院體育部，廣東佛山528000）

由于我國老齡化快速發(fā)展，呈現(xiàn)出老年人口數(shù)量持續(xù)攀升，老齡速度不斷加快，老年人群健康狀況不容樂觀、健康服務(wù)需求日益增長等特點[1]，迫切需要老年健康促進(jìn)模式創(chuàng)新，根據(jù)老年健康服務(wù)的市場需求，大力推進(jìn)發(fā)展方式由以疾病治療、生活照護為中心向以健康促進(jìn)為中心轉(zhuǎn)變，全面提高老年慢性病診療與非藥物干預(yù)能力和生命全周期的健康服務(wù)水平，使得老年人獲得整合型的全面健康服務(wù)，從而實現(xiàn)健康老齡化，建設(shè)健康中國[2]。通過社區(qū)“體醫(yī)結(jié)合”與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的融合發(fā)展方式，是針對目前我國面臨老年人口基數(shù)大、未富先老、養(yǎng)老問題凸顯而提出的老年健康服務(wù)模式創(chuàng)新，對老年健康服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革具有積極的現(xiàn)實意義，旨在為政府相關(guān)職能管理部門積極應(yīng)對我國人口老齡化和發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)提供決策參考。

1 國內(nèi)外對“體醫(yī)結(jié)合”和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的研究概況

1.1 國內(nèi)研究

國內(nèi)學(xué)者對“體醫(yī)結(jié)合”的學(xué)術(shù)研究還是近10年才相繼出現(xiàn)，通過“體醫(yī)結(jié)合”“醫(yī)體結(jié)合”為關(guān)鍵詞查閱中國知網(wǎng)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫的檢索，可見涉及此類的研究文獻(xiàn)不多，但較有代表性觀點的有：王正珍（2015年）最先將“運動是良醫(yī)”的理念引入我國；張明偉（2014年）認(rèn)為，社區(qū)體育健身與醫(yī)療衛(wèi)生相結(jié)合，就是面向全體社區(qū)居民，將體育健身融入到疾病預(yù)防、醫(yī)療保健、康復(fù)及健康教育等一系列活動的過程中；郭建軍（2016年）也指出“沒有體育和醫(yī)療的深度融合，就沒有全民健身與健康的深度融合”。

目前，國內(nèi)學(xué)者對“體醫(yī)結(jié)合”的研究領(lǐng)域只局限于其內(nèi)涵與概念、地位及作用，以及對新醫(yī)改抑制醫(yī)療費用的快速增長等一般性建議，而對體育與衛(wèi)生部門合作機制的健康促進(jìn)服務(wù)平臺建設(shè)、全民健身與新醫(yī)改協(xié)同的體醫(yī)結(jié)合以及在健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的應(yīng)用研究尚未涉足。

2005年我國學(xué)者郭冬最早提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的概念，引入了“醫(yī)養(yǎng)融合，持續(xù)照顧”的理念，此后幾年我國一些城市對其進(jìn)行了嘗試性探索。但此期間的研究內(nèi)容比較寬泛，研究方向還不夠明確，由于研究成果的代表性不明顯并未引起學(xué)界的重視。但隨著社會與經(jīng)濟的發(fā)展，老齡化進(jìn)程的加快和我國政府的日益重視，直到2013年以后，學(xué)界才逐漸重視此方面問題的研究，而經(jīng)過近年來大家的共同努力，致使“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”領(lǐng)域的研究獲得了較快發(fā)展。

對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的研究只有短暫的幾年時間，大多數(shù)學(xué)者仍然停留在理論層面上的研究，研究領(lǐng)域?qū)挿海瑢Σ咝匝芯枯^少，而對發(fā)展現(xiàn)狀、存在問題的重復(fù)性研究則較多。對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)運營模式方面的研究還不夠深入，諸如籌資補償、影響因素方面的研究顯得不足；況且目前大多側(cè)重于從醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行理論探討，而對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式可行性、應(yīng)用價值高的實證研究較少。目前應(yīng)加強對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的綜合分析，提高研究問題的實用性和可操作性，以求獲得養(yǎng)老服務(wù)市場精細(xì)化的供需對接，從而提高具有可行性指導(dǎo)意義的實際應(yīng)用價值。

1.2 國外研究

從20世紀(jì)70年代開始，美國就通過了針對老年健康的各種改革方案，如PACE計劃，即美國全面的老年人服務(wù)項目（Program of All Inclusive Care for the Elderly）。美國作為運動健康促進(jìn)的先行者，于1980年美國衛(wèi)生與公共服務(wù)（HHS）通過倡導(dǎo)“醫(yī)體結(jié)合”的健康理念，加大醫(yī)療衛(wèi)生與身體活動相結(jié)合的投入力度，將國民身體活動和體質(zhì)增強擺在國家健康最重要的位置，成為主要健康目標(biāo)。進(jìn)入21世紀(jì)，最初只局限于醫(yī)學(xué)背景的美國國民體力活動計劃則由非政府推介，并將臨床治療、康復(fù)向以運動為主要手段轉(zhuǎn)變，以“醫(yī)體結(jié)合”實施運動促進(jìn)健康的指導(dǎo)服務(wù)。直至2011年，美國為更好地推動中老年人的體適能計劃開展，出臺了國家藍(lán)皮書《促進(jìn)50歲以上成年人身體活動》。

日本的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)以完善的法律制度為前提，以居家照護服務(wù)為主體。日本政府于1963年就制定了《老人福利法》，并先后頒布了《高齡老人保健福利推進(jìn)10年戰(zhàn)略計劃》、《老年人保健法》和《護理保險法》等政策、法規(guī)，從法律政策的層面上界定了服務(wù)對象，規(guī)定了國家和地方政府的責(zé)任。

為發(fā)展老年衛(wèi)生保健項目，澳大利亞在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面則逐步形成了以居家照護為主的養(yǎng)老服務(wù)模式。德國為鼓勵老年人居家養(yǎng)老，于1995年頒布了《長期照護保險》，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的實踐探索中，形成了居家養(yǎng)老、社會服務(wù)和機構(gòu)養(yǎng)老的多元服務(wù)模式。

由此看來，在建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式方面，發(fā)達(dá)國家均從本國國情出發(fā)，建立了服務(wù)內(nèi)容全面而具體、服務(wù)方式多樣化和服務(wù)質(zhì)量專業(yè)化的長期照護體系。盡管各國的養(yǎng)老服務(wù)形成了各具特色、多樣化的服務(wù)模式，構(gòu)建了組織管理社會化、服務(wù)人員專業(yè)化、服務(wù)對接精準(zhǔn)化的產(chǎn)業(yè)體系，但在養(yǎng)老服務(wù)項目、對象、方式方面則具有相似之處。

總的來看，發(fā)達(dá)國家涉足健康領(lǐng)域的學(xué)者們都將研究的著力點投放在經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)的老齡化社會下的老年健康促進(jìn)研究，并做出了很多成績，卻很少關(guān)注經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)或者是未富先老的社會特征下的老年健康促進(jìn)研究，更是不涉及中國擁有龐大人口基數(shù)和老年人口的養(yǎng)老服務(wù)研究。

2 社區(qū)“體醫(yī)結(jié)合+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的理論依據(jù)

社區(qū)“體醫(yī)結(jié)合+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)是以“健康老齡化”理論、“健康中國”建設(shè)規(guī)劃綱要和“運動是良醫(yī)”理念為理論依據(jù)。

2.1 “健康老齡化”理論依據(jù)

1987年5月，“健康老齡化”概念最早出現(xiàn)在國外，當(dāng)時召開世界衛(wèi)生組織大會，而大會將“健康老齡化的決定因素”納入到老齡研究項目中并作為主要研究課題。我國著名人口學(xué)、老年人口學(xué)會會長鄔滄萍教授于1993年在北京舉行的“健康老齡化”學(xué)術(shù)研討會上，詮釋了健康老齡化的理論[3]。進(jìn)入新時代，“健康老齡化”的基本內(nèi)涵得到進(jìn)一步的提升和發(fā)展，習(xí)近平總書記在黨的十九大報告中明確指出，“積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。由此看來，健康老齡化的基本內(nèi)涵為新時代積極應(yīng)對人口老齡化的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供了有力的理論支撐。

2.2 “健康中國”建設(shè)規(guī)劃綱要依據(jù)

2015年3月在政府工作報告中首次提出了“健康中國”概念。2016年10月，國務(wù)院發(fā)布了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（以下簡稱《綱要》），針對“體醫(yī)結(jié)合”的健康服務(wù)模式，《綱要》在第六章第三節(jié)加強體醫(yī)融合中指出，建立針對不同人群、環(huán)境和身體狀況的運動處方庫，推動體醫(yī)結(jié)合疾病管理和健康服務(wù)模式，發(fā)揮全民科學(xué)健身在健康促進(jìn)、慢性病預(yù)防和康復(fù)方面的積極作用[3]。而針對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式，《綱要》在第十章第二節(jié)促進(jìn)健康老齡化中又明確指出，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，為老年人提供住院治療、康復(fù)護理、生活照料和安寧療護四位一體的健康和養(yǎng)老服務(wù)，促進(jìn)慢性病全程防治管理同居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老緊密結(jié)合[3]。因此，從健康中國建設(shè)規(guī)劃綱要中可看出，“體醫(yī)結(jié)合”和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”已經(jīng)提升為國家戰(zhàn)略，這為新時代社區(qū)“體醫(yī)結(jié)合+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)提供了方向性的理論支撐。

2.3 “運動是良醫(yī)”理念

“運動是良醫(yī)”（Exercise is medicine，EIM）是2007年由美國運動醫(yī)學(xué)會（American college of Sports Medicine，ACSM）和美國醫(yī)學(xué)學(xué)會（The American Medical Association，AMA）共同發(fā)起的運動健康促進(jìn)項目[4]，運動是醫(yī)藥的理念便由此產(chǎn)生。增強體力活動和適當(dāng)運動的健康促進(jìn)是EIM的核心目標(biāo)，其以運動測試和運動處方為基礎(chǔ)，指導(dǎo)人們科學(xué)地運動和增強身體活動，從而達(dá)到預(yù)防和治療慢性病的目的。在美國，有近萬名醫(yī)師與200多萬大眾群體，通過200多個醫(yī)療點參與了此項目。該項目經(jīng)過10多年的積極推廣，得到了世界上許多國家的廣泛參與，目前有43個國家啟動并實施了EIM，中國體育科學(xué)學(xué)會于2012年6月和中國疾病預(yù)防控制中心加入此項目。

從流行病學(xué)的視角來看，人口老齡化的過程就是疾病模式的轉(zhuǎn)變過程，是從傳染性為主轉(zhuǎn)向以慢性病、變性疾病為主[5]。大量研究證明了慢性病為逐漸發(fā)展的長期累積性病變，其發(fā)生發(fā)展與環(huán)境、飲食、運動等生活方式密切相關(guān)，如果從生活方式上加于改善，加強體力活動和運動干預(yù)這一非醫(yī)療健康干預(yù)，是不是藥物而勝過藥物的最積極、最有效的重要手段，對實現(xiàn)老年慢性病預(yù)防具有很高的成本收益。國外對健康促進(jìn)研究證實，1美元體育健身活動投入等于10美元疾病預(yù)防投入，也與100美元疾病治療投入相當(dāng)[6]。而通過體育健身活動或運動干預(yù)，每年至少可以減少10%的人均醫(yī)療開支。因此，以“運動是良醫(yī)”的基本理論為引領(lǐng)，加大老年健康保障前端的投入，構(gòu)建社區(qū)“體育健身+醫(yī)療保健+養(yǎng)老護理”服務(wù)模式，實現(xiàn)新時代社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)有效地向前推進(jìn)。

3 社區(qū)“體醫(yī)結(jié)合+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)涵與構(gòu)建方式

3.1 社區(qū)“體醫(yī)結(jié)合+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)涵

隨著社會與經(jīng)濟的發(fā)展，人們的生活方式不斷改變，由于工業(yè)化、老齡化和生態(tài)環(huán)境惡化等原因致使疾病譜與死因譜不斷改變，我國面臨與世界其他國家一樣的人口老齡化加速、醫(yī)療費用高漲、慢性病發(fā)病率快速上升，每年新增約1 000萬慢性病患者，我國慢性病走上“井噴”時代。從國民復(fù)雜多樣的大健康形勢來看，長期以來，依賴于“藥物治療”的醫(yī)療衛(wèi)生體系不可能應(yīng)對目前國民健康現(xiàn)狀問題所帶來的高昂經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[7]。針對人口老齡化加速、慢性病發(fā)病率快速上升的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，要求中國當(dāng)下的醫(yī)藥衛(wèi)生體制必須從以治療為主轉(zhuǎn)向預(yù)防為主的健康“關(guān)口前移”的大健康觀念方向轉(zhuǎn)變。國家衛(wèi)生健康委于2018年7月召開的新聞發(fā)布會上發(fā)布：我國正著力促進(jìn)3 000多家健康醫(yī)院的試點建設(shè)，工作重心由“以治療為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”；到2020年，力爭30～70歲人群因慢性病導(dǎo)致的過早死亡率較2015年降低10%。

據(jù)官方數(shù)據(jù)顯示，截止2019年5月，我國60歲以上的老年人口達(dá)2.5億人，占總?cè)丝诘?8%，其中患有慢性病的老年人高達(dá)74%。針對我國的人口老齡化規(guī)模大而且發(fā)展速度快，養(yǎng)老問題非常嚴(yán)峻，尤其是“長壽不健康”的問題突出?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中提出“推動形成體醫(yī)結(jié)合的疾病管理與健康服務(wù)模式”，針對健康老齡化問題，須“推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“促進(jìn)慢性病全程防治管理服務(wù)同居家、社區(qū)機構(gòu)養(yǎng)老緊密配合”，加強老年常見病、慢性病的健康指導(dǎo)和“體醫(yī)結(jié)合干預(yù)，強化老年人健康管理”?！绑w醫(yī)結(jié)合”著力于預(yù)防疾病及非藥物干預(yù)，而“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”則著重對老年慢性病治療、康復(fù)和生活照護服務(wù)，這兩者既相互協(xié)調(diào)又相互銜接。因此，社區(qū)“體醫(yī)結(jié)合+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的內(nèi)涵實質(zhì)上就是面向全體社區(qū)居民，以健康促進(jìn)的服務(wù)方式面對老年人進(jìn)行生命全周期、健康服務(wù)全覆蓋的健康管理和生活照護服務(wù)，是實現(xiàn)新時代健康老齡化乃至積極老齡化的養(yǎng)老模式創(chuàng)新。

3.2 社區(qū)“體醫(yī)結(jié)合+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的構(gòu)建方式

針對我國日益凸顯的養(yǎng)老服務(wù)需求問題，從國家著力解決民生的頂層設(shè)計來看，2015年11月國務(wù)院僑務(wù)辦公廳、衛(wèi)計委等部門轉(zhuǎn)發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》，這是一份專門推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的文件。與此同時，2016年3月17日《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃》提出“建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，推動醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，探索建立長期護理保險期限制度”，這意味著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在養(yǎng)老服務(wù)體系中已經(jīng)成為急需加快實施的國家戰(zhàn)略。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合，將醫(yī)療保健、康復(fù)護理和養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展，推行以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、養(yǎng)老為主”理念，以滿足老年人的健康服務(wù)需求為目標(biāo)，促使生活照護與醫(yī)療衛(wèi)生融合服務(wù)于一體，以實現(xiàn)社會資源合理配置最大化，是目前我國積極推動實施的新型養(yǎng)老服務(wù)模式。

目前，我國養(yǎng)老服務(wù)處于發(fā)展初期，存在養(yǎng)老服務(wù)需求急劇增長與養(yǎng)老服務(wù)供給嚴(yán)重不足之間的矛盾?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”只是著重應(yīng)對高齡、失能和半失能老年人的醫(yī)療和生活照護的需求問題，這并沒有真正解決老年健康促進(jìn)的問題。如果將老年健康問題提前干預(yù)，在預(yù)防先于治療的理念下建立老年健康管理體系，將體力活動和運動處方實施于老年慢性病的預(yù)防和治療以及康復(fù)和生活照護的整個過程，形成“體育+醫(yī)療+養(yǎng)老”三位一體，即“體醫(yī)結(jié)合+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式，可以充分發(fā)揮體育健身、醫(yī)療保健和養(yǎng)老服務(wù)的各自優(yōu)勢，致使老年健康管理與養(yǎng)老服務(wù)有效對接。通過社區(qū)健身俱樂部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)三方合作，共同推動家庭健康師和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為社區(qū)居家老人提供上門服務(wù)，從而提高老年人的健康水平和生活質(zhì)量，以此可以減輕護理壓力、大幅度降低醫(yī)療費用。

“體醫(yī)結(jié)合”主要面向有生活自理能力的老年人進(jìn)行健康促進(jìn)服務(wù)，而“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”則著重針對失能、半失能老年人的醫(yī)療保健和生活照料的需求服務(wù)。通過構(gòu)建社區(qū)“體醫(yī)結(jié)合+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式，是新時代積極應(yīng)對人口老齡化，推動老齡事業(yè)從健康老齡化層次向積極老齡化層次提升的重要舉措?？梢哉f，這一老年健康服務(wù)模式面向全體社區(qū)居民，能夠在社區(qū)獲得全生命周期的全程健康管理服務(wù)，達(dá)到增強體質(zhì)、預(yù)防保健、延緩衰老的目的，是實現(xiàn)健康老齡化的升級版，是新時代社區(qū)養(yǎng)老采取積極有效地促進(jìn)老年健康的服務(wù)措施，以推動健康老齡化的可持續(xù)發(fā)展[8-9]。

4 結(jié)束語

從國情來看，我國在人口基數(shù)大、老年化加速的背景下，實現(xiàn)健康老齡化必須依托社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系為基礎(chǔ)，以生命全周期、健康服務(wù)全覆蓋的健康促進(jìn)服務(wù)方式面向全體社區(qū)居民。一方面，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)健身俱樂部共同建立“體醫(yī)結(jié)合”機制，著重以非藥物干預(yù)手段預(yù)防慢性病，運用運動處方實施老年慢性病的早期干預(yù)，使之達(dá)到養(yǎng)生保健、延續(xù)衰老的作用，這不僅可以獲得顯著的健康經(jīng)濟收益，還能夠大幅度減少醫(yī)療費用的開支。另一方面，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生與老年人建立家庭醫(yī)生簽約制度，著重為失能、半失能、高齡老年人和病愈后康復(fù)的老年人提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的醫(yī)療保健和日常生活照料服務(wù)，從而使這部分的老年人在社區(qū)居家就能夠獲得全面健康的養(yǎng)老服務(wù)。這一在社區(qū)進(jìn)行“體醫(yī)結(jié)合+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、分階段實施的養(yǎng)老服務(wù)模式，無論在國家層面上獲得的社會效益和經(jīng)濟效益，還是對老年人自身獲得的健康收益和降低費用都是十分切合實際的。