關節(jié)鏡下殘端保留在交叉韌帶重建術的效果及對關節(jié)穩(wěn)定性和本體感覺的影響

舒莉，郭曉斐，柴浩，楊德勇，孫榮鑫

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是維持膝關節(jié)結構穩(wěn)定和運動功能的重要組成部分，ACL損傷的發(fā)病率呈明顯增高趨勢[1]，前交叉韌帶重建手術量逐年增加[2]。關節(jié)鏡是前交叉韌帶重建的主要手術方式，隨著對膝關節(jié)(尤其是ACL)生物力學的深入研究，對于恢復關節(jié)運動功能和本體感覺、提高重建后的穩(wěn)定性逐漸得到重視[3]。交叉韌帶殘端的處理是ACL重建的一個重要環(huán)節(jié)，體外研究認為保留殘端可以促進移植物的血管和神經再生[4]，而基于我國人群的保留殘端ACL重建研究較少，殘端保留對于患者遠期關節(jié)穩(wěn)定性和本體干預的影響尚不十分明確。為此，筆者對52例擬行關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建患者進行了一項前瞻性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月—2016年6月于新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院關節(jié)外科擬行關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建的患者52例。納入標準：(1)經MR和關節(jié)鏡下檢查明確為單純性前交叉韌帶損傷；(2)年齡18～65歲，膝關節(jié)骨骺閉合；(3)致傷時間明確，致傷至入院時間<3個月。排除標準：(1)合并關節(jié)內或其他部位骨折；(2)存在關節(jié)內或關節(jié)周圍感染；(3)患者依從性較差，無法配合隨訪工作。52例前交叉韌帶重建患者按隨機數字表法分為非保殘組(26例)和保殘組(26例)，2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。研究方案經醫(yī)院倫理委員會審議通過，全部患者知情同意并簽訂知情同意書。

表1 2組一般資料的對比

1.2 手術方法 手術時機均于傷后2周～3個月內實施，2組手術均采用硬膜外阻滯。患者取平臥位，驅血后于大腿根部放置充氣止血帶。常規(guī)行關節(jié)鏡檢查，以明確診斷，自同側脛骨結節(jié)下內側做3 cm縱行切口，分別切取自體半腱肌肌腱和股薄肌肌腱。對折肌腱，編織縫合肌腱兩端，測量直徑，備用。

保殘組采用保留殘端術式：于前外側入口置入關節(jié)鏡，適當清除增生滑膜，僅清除殘端的漂浮物，保留結構穩(wěn)定的ACL殘端。自前內側入口置入ACL脛骨定位器，其尖端定位于原ACL脛骨附著殘端內，外側半月板前角游離緣延長線與脛骨髁間內側棘、外側棘連線中內l/3交點，定位器關節(jié)外端置于脛骨結節(jié)內側緣內約1.5 cm、關節(jié)線下約2 cm、內側副韌帶前側，冠狀面與脛骨縱軸呈40°～60°打入導針。導針進入關節(jié)腔約1 cm，完全伸膝位后導針與髁間窩前緣無撞擊，屈膝90°后導針指向髁間窩近后緣，即左膝、右膝分別為2點位和10點位。沿導針方向鉆直徑與移植腱相同的脛骨隧道。經脛骨隧道插入股骨止點定位器，屈膝90°，定位于股骨髁間窩后緣前方，左膝2點位、右膝10點位，沿股骨定位器打入導針。沿導針插入空芯鉆至股骨皮質骨下，用探針清理鉆頭周圍，防止組織纏繞，建立股骨隧道。將股骨導引桿插入股骨隧道，安裝定位器，于股骨外側鉆入2枚帶空心套筒導針，留置套筒，撤走定位裝置，重新插入導針，將肌腱移植物系于導針尾孔上，經脛骨到達股骨隧道，關節(jié)鏡觀察下，見肌腱移植物股骨端編織部沒入股骨隧道，脛骨端給予適當張力，經套筒打入2枚橫穿釘，確定股骨端固定后拔除套筒。肌腱移植物在牽引狀態(tài)下反復屈伸關節(jié)20次，膝關節(jié)屈膝30°，將肌腱牽引線打結，并用打結拉緊器連接，施加一定的張力，沿隧道方向安裝Intrafix釘鞘，擰入擠壓螺釘，切除隧道外多余肌腱，在此過程中對肌腱移植物保持持續(xù)的拉力。檢查前抽屜試驗和Lachman試驗均陰性，重建后用生理鹽水徹底沖洗關節(jié)腔，盡可能排出關節(jié)腔內液體，逐層關閉切口，加壓包扎。

非保殘組采用不保留殘端重建術式：完全清理韌帶殘端組織，定位和骨道制作與保留殘端重建前交叉韌帶相同。

術后處理：2組患者術后均進行包扎、固定、換藥等常規(guī)術后處理，并在術后當天開始進行康復訓練，活動腳趾和踝關節(jié)，術后1～3 d主要為靜力練習，行肌肉等長收縮練習，術后4～7 d增加關節(jié)活動度，至術后3個月逐步增加伸曲膝、負重、慢走、慢跑等活動；術后3～5個月后主要進行強化肌力和關節(jié)穩(wěn)定性鍛煉，術后6個月后進行全面恢復運動。

1.3 評價指標與方法 (1)分別于術前、術后6 、12及24個月比較2組患者主客觀膝關節(jié)功能(IKDC評分、Tegner評分和Lysholm評分)、膝關節(jié)穩(wěn)定性(KT-2000測試)、本體感覺恢復情況。國際膝關節(jié)文獻委員會膝關節(jié)評估表(IKDC)包括癥狀評分、功能評分和體育活動評分等3個部分，總分100 分，分值越高，膝關節(jié)功能越好。Lysholm 膝關節(jié)評分系統(tǒng)共包括跛行、需要支持、絞鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上下樓和下蹲等8 項內容，滿分為100 分，分值越高，膝關節(jié)功能越好。Tegner活動分級評分將活動能力分為11級共計0～10分，其中10分為國家/國際級足球運動員，0分為需要工具才能進行行走。膝關節(jié)的穩(wěn)定性采用KT-2000關節(jié)測量儀，分別于患膝屈曲30°位置進行測試，以測量儀測試的脛骨相對于股骨前后向的位移為測試結果，測試時同時進行雙側膝關節(jié)穩(wěn)定性測試，以患側位移減去健側位移為KT-2000 測量結果，每位患者分別測量3 次，取其平均值為最終結果。膝關節(jié)本體感覺功能采用被動角度重現法，在患者佩戴眼罩以屏蔽視覺的前提下，Isomed 2000等速肌力測試訓練儀以2°/s的角速度帶動健側和患側小腿進行運動并在特定角度暫停，由患者自主控制下進行角度重現，計算重現角度與設定角度的差值，重復3次取平均值[5]。(2)于術后1、6、12個月進行膝關節(jié)MR檢查，分別測量矢狀位股骨和脛骨隧道近端、中間、遠端的寬度并與術后 1 個月的骨隧道寬度相比較，隧道擴張度=隧道寬度相對差值/術后 1 個月隧道寬度×100%，取每個時間點的隧道擴張度最大值。

2 結 果

2.1 主客觀膝關節(jié)功能評分的比較 與術前相比，2組患者術后6、12和24個月的IKDC評分、Tegner評分和Lysholm評分均明顯升高(P<0.01)，而且保殘組各時段IKDC評分、Tegner評分和Lysholm評分效果均明顯高于非保殘組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 手術前后膝關節(jié)的穩(wěn)定性比較 與術前相比，2組患者術后6、12和24個月的KT-2000測試均明顯降低，且保殘組明顯低于非保殘組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

2.3 被動角度重現情況的比較 2組患者患側術前重現角度均明顯高于健側，2組患者患側術后重現角度均明顯低于術前；保殘組術后6個月和12個月的重現角度均明顯低于非保殘組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組術后24個月的重現角度間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表3。

2.4 術后股骨和脛骨隧道擴張情況比較 與術后1個月相比，2組患者術后6個月和12個月的脛骨和股骨隧道擴張度均明顯升高(P<0.01)；且保殘組術后12個月的骨隧道擴張度明顯低于非保殘組(P<0.01)，見表4。

2.5 術后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 2組均未發(fā)生重建失敗，非保殘組和保殘組的近期并發(fā)癥(膝前疼痛、深靜脈血栓和滑膜炎)發(fā)生率和遠期并發(fā)癥(半月板撕裂、骨關節(jié)炎和關節(jié)內囊腫)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表2 2組患者主客觀膝關節(jié)功能評分和穩(wěn)定性比較分)

表3 2組患者被動角度重現情況的對比

注： 與本組健側相比，aP<0.05; 與本組患側術前相比，bP<0.05

表5 2組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 [例(%)]

表4 2組患者術后股骨和脛骨隧道擴張度的對比

3 討 論

交叉韌帶系統(tǒng)是維持關節(jié)靜態(tài)和動態(tài)穩(wěn)定性的關鍵因素，關節(jié)鏡下ACL重建術是恢復受損的交叉韌帶生物力學結構的主要治療方式，而隨著長期隨訪研究的進展以及患者對于術后生活質量要求的提高，提高ACL重建的效果，改善患者的遠期關節(jié)穩(wěn)定性與本體感覺越來越受到重視[6]。

膝關節(jié)的生物力學功能較為復雜，臨床上對膝關節(jié)運動功能的評估常通過應用多種量表進行評價。本研究分別采用傳統(tǒng)去除ACL殘端和保留殘端進行重建的2組患者術后IKDC評分、Tegner評分和Lysholm評分等主客觀運動功能量表進行隨訪，結果顯示，2組患者術后評分均較術前明顯升高，其中保殘組效果更好，與常規(guī)去除ACL殘端重建相比，保留殘端重建可以更為明顯地改善患者的主觀和客觀運動功能，且保殘重建近期改善作用更為明顯，這一結果與Kondo等[7]研究較為一致。分析保殘重建存在上述優(yōu)勢的原因，保殘重建促進移植物的關節(jié)腔內重塑是其最可能機制[8]。體外研究顯示，保留殘端可以明顯促進移植物周圍血管的再生，進而加快移植物周圍滑膜包裹進程，提高移植物的延展性，增強其結構強度[9]。

膝關節(jié)的穩(wěn)定性是維持站立和行走姿態(tài)的基礎，ACL重建后良好的穩(wěn)定性不僅能夠促進運動功能的恢復，還可以降低半月板和肌肉損傷以及膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生[10]。KT-1000/KT-2000是測量韌帶松弛度的常用測量工具，較低的關節(jié)松弛度可以保證膝關節(jié)穩(wěn)定性，而分析2組KT-2000檢查結果，可見保殘重建術后各時間的松弛度明顯低于清除殘端的患者。作為最常用的重建方式，自體腘繩肌腱移植應用廣泛且療效確切，但仍存在一定的失敗率和功能恢復不佳，移植物的關節(jié)腔內重塑不佳為其主要因素。關節(jié)腔內段移植物重塑需經歷重新血管化、膠原纖維爬行替代和塑型成熟等過程[11]，得益于保殘重建更快的移植物重塑，為早期恢復受損的膝關節(jié)生物力學結構提供了基礎[12]。此外，隧道擴張是ACL重建后的常見病理現象，其機制主要包括關節(jié)腔內積液向隧道倒灌減少，多種炎性因子以及破骨細胞的共同作用等，陳永良等[13]研究顯示，關節(jié)鏡下ACL重建術后骨隧道擴大對運動功能改善和關節(jié)穩(wěn)定性均有不利影響，本研究發(fā)現保殘組患者脛骨和股骨隧道擴張度較低，這將有助于避免或減輕移植物的松動，從而為進一步提高關節(jié)穩(wěn)定性, 為恢復患者的關節(jié)功能打下基礎[14]。

膝關節(jié)不僅是生物力學結構，分布在關節(jié)內的神經及本體感受器所產生的本體感覺還對關節(jié)的運動功能和動態(tài)穩(wěn)定性具有重要作用[15]，其中，ACL中的神經(源自脛后神經)及其感受器發(fā)揮了重要作用[16]；而清除殘端的ACL重建術式盡管能夠有效地促進患者膝關節(jié)的結構強度、活動度以及運動功能的恢復，但其在對殘端的清除的同時，將不可避免地損傷殘端及其周圍的神經末梢和感受器。從本研究中2組患者術后各時間點的被動角度重現情況可以看出，隨著術后時間的延長和功能鍛煉的作用，患者的本體感覺逐漸得到恢復，而保殘重建患者的本體感覺功能恢復更為迅速和明顯。

綜上所述，關節(jié)鏡前交叉韌帶重建術中保留殘端術后的運動功能恢復較好，能夠有效提高關節(jié)穩(wěn)定性并降低骨隧道擴張程度，顯著促進本體感覺的恢復。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

舒莉、郭曉斐：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；柴浩、楊德勇：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改，進行統(tǒng)計學分析；孫榮鑫：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核