不規(guī)范藥物流產(chǎn)后子宮破裂伴小腸內(nèi)瘺一例

劉學(xué)麗，趙劉碧琦，徐子力，完顏文亞，李慧苓，范麗梅

目前藥物流產(chǎn)在終止早孕方面得到廣泛的應(yīng)用，最常用的藥物流產(chǎn)藥物為米非司酮聯(lián)合米索前列醇，臨床上藥物流產(chǎn)并不是絕對(duì)的，也存在一定的失敗率和不全流產(chǎn)率。藥物流產(chǎn)的成功與患者的妊娠時(shí)間和用藥劑量、時(shí)機(jī)有關(guān)，妊娠時(shí)間越短，用藥劑量個(gè)體化，流產(chǎn)成功率越高。近年在臨床上藥物流產(chǎn)輔以清宮術(shù)可以明顯降低藥物流產(chǎn)的并發(fā)癥，相對(duì)較安全。

1 病例資料

患者 女，25歲，因發(fā)現(xiàn)盆腔腫物1 d，于2019年1月29日收入吉林大學(xué)第二醫(yī)院肝膽胰外科?；颊咦允鲇诎肽昵霸?0周左右，自行服用藥物流產(chǎn)（具體藥物、劑量不清），自取胎體斷裂（胎兒頭部未從陰道娩出），自2018年8月15日后出現(xiàn)間斷性發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，不伴寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)外陰少量流膿，下肢浮腫，咳嗽，無痰，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無皮膚鞏膜黃染。2019年1月28日于我院門診行全腹CT平掃示：子宮及鄰近腹腔改變，請(qǐng)結(jié)合臨床病史，腹盆腔淋巴結(jié)增大，考慮為炎性病變所致，脂肪肝，肝左葉多發(fā)鈣化灶，膽囊結(jié)石，盆腔積液，現(xiàn)患者一般狀態(tài)尚可，睡眠尚可，飲食欠佳，營養(yǎng)狀態(tài)欠佳，身形消瘦，近期體質(zhì)量減輕約5 kg。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。?？茩z查：腹部平坦，未見腸胃蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無肌緊張，無壓痛反跳痛，未觸及腹部包塊，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/min，無血管雜音，肝肋下未觸及，墨菲征（Murphy征）陰性，肝頸靜脈回流征陰性，脾肋下未觸及，脾區(qū)無叩痛。肺部X線：兩肺未見活動(dòng)性病變。胸部CT：兩肺紋理增多，心包積液。肝膽胰脾腎輸尿管膀胱彩超：脂肪肝，膽囊多發(fā)息肉樣改變可能性大。婦科超聲見：子宮前位，6.6 cm×5.8 cm×4.3 cm，宮腔線清，內(nèi)膜0.5 cm，宮壁回聲欠均，宮底部見3.4 cm×3.2 cm不均質(zhì)稍強(qiáng)反射區(qū)，界限欠清，內(nèi)無血流，盆腔內(nèi)緊貼宮底部見7.6 cm×5.6 cm不均質(zhì)稍強(qiáng)回聲，形態(tài)不規(guī)則，界限不清，雙卵巢未顯示，彩超未見異常血流信號(hào)。術(shù)前請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診回報(bào)：詳閱病史，患者G1P0，停經(jīng)半年，外陰發(fā)育差，陰道有膿性分泌物，結(jié)合病史及查體和檢查情況，異物導(dǎo)致子宮破裂診斷明確，建議積極抗感染和手術(shù)治療，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下，血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)4.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.871，淋巴細(xì)胞百分比0.106，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.23×1012/L，血紅蛋白103 g/L。腫瘤標(biāo)志物：鐵蛋白（Fer）447 ng/mL，腫瘤相關(guān)抗原CA50為28.97 U/mL，β2-微球蛋白 3.34 μg/mL，余化驗(yàn)結(jié)果未見明顯異常。術(shù)前準(zhǔn)備無禁忌后，患者于2019年2月1日于我院全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查見：盆腔可見子宮與小腸、大網(wǎng)膜粘連，分離后可見子宮底與小腸緊密粘連，無法分離，小腸粘連處形成直徑約6.0 cm的內(nèi)瘺，其內(nèi)可見殘余頭骨，子宮腔內(nèi)和子宮肌壁可見殘余骨組織，闌尾增粗，術(shù)中診斷為：小腸內(nèi)異物、子宮內(nèi)異物、子宮小腸內(nèi)瘺、小腸內(nèi)瘺，闌尾炎，術(shù)中請(qǐng)婦科教授臺(tái)上會(huì)診，與患者家屬溝通征得同意后遂行：小腸部分切除術(shù)+腸吻合術(shù)+腸粘連松解術(shù)+闌尾切除術(shù)+子宮異物清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，將切除后的異物與腸管、大網(wǎng)膜、闌尾送常規(guī)病理。術(shù)后給予抗感染、輸血輸液等對(duì)癥支持治療。術(shù)后病理回報(bào)：（腹腔及盆腔異物）送檢組織內(nèi)見有板層骨，骨組織內(nèi)見大量中性粒細(xì)胞浸潤，局灶纖維組織增生，其內(nèi)見有大量急、慢性炎細(xì)胞浸潤，見有多核巨細(xì)胞，血管增生，并見急性炎性滲出，請(qǐng)結(jié)合臨床分析，（大網(wǎng)膜）內(nèi)見較多急、慢性炎細(xì)胞浸潤，見有多核巨細(xì)胞，局灶纖維組織增生，（闌尾）急性蜂窩織炎性闌尾炎及闌尾周圍炎，（小腸）黏膜層及漿膜面見有較多急、慢性炎細(xì)胞浸潤，局灶黏膜上皮缺失，見有肉芽組織形成，表面見有炎性滲出，腸壁血管擴(kuò)張、充血，局灶見有多核巨細(xì)胞，請(qǐng)結(jié)合臨床分析?；颊咝g(shù)后第10天出院，切口愈合良好，一般狀態(tài)尚可，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)5.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.637，血hCG為0.61 mIU/mL。

2 討論

子宮破裂多發(fā)生于瘢痕子宮分娩時(shí)，藥物流產(chǎn)后自發(fā)性子宮破裂臨床上極為罕見，國內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。子宮破裂的原因有：①瘢痕子宮，如剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、宮角切除術(shù)、子宮成形術(shù)后；②梗阻性難產(chǎn)；③子宮收縮藥物使用不當(dāng)；④產(chǎn)科手術(shù)損傷；⑤子宮發(fā)育異?；蚨啻螌m腔操作[1]。該患者非瘢痕子宮，妊娠周數(shù)較大，自行服用藥物流產(chǎn)后，經(jīng)陰道分娩時(shí)自取胎體斷裂，胎兒頭部遺留宮腔內(nèi)，考慮患者人為造成的梗阻性難產(chǎn)，子宮強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致破裂，遺留的胎兒頭部由于強(qiáng)直性子宮收縮從子宮的破裂口穿出進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致盆腹腔的感染，長期的慢性感染導(dǎo)致腸壞死形成小腸內(nèi)瘺。

妊娠中晚期非瘢痕性子宮破裂的診斷比較困難[2]，臨床表現(xiàn)為少量陰道出血、腹痛、惡心嘔吐等[3]，臨床上多數(shù)患者出血量不多，由于妊娠導(dǎo)致血容量增多，生命體征相對(duì)穩(wěn)定，仔細(xì)詢問病史，患者自述分娩時(shí)出現(xiàn)腹痛，分析為宮縮導(dǎo)致，但疼痛可以忍受，這就使患者就醫(yī)意向不夠強(qiáng)烈，患者當(dāng)時(shí)未出現(xiàn)陰道大量出血，考慮宮縮過強(qiáng)破裂口暫時(shí)愈合所致，從而導(dǎo)致患者延遲入院就診。

通過本例吸取的教訓(xùn)有：①建議相關(guān)部門應(yīng)依法開展醫(yī)療規(guī)范服務(wù)[4]，藥物流產(chǎn)終止妊娠必須在國家審批的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)施，否則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的特殊反應(yīng)，如陰道大出血、盆腔感染、子宮穿孔等[5]，甚至危及生命，此例就是一嚴(yán)重的臨床教訓(xùn)，希望相關(guān)監(jiān)督、管理部門加強(qiáng)管理力度，從源頭規(guī)范管理各種藥物。②加強(qiáng)宣傳教育，群眾就醫(yī)一定要去正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以保護(hù)身體健康。