拮抗劑方案不同卵巢反應患者新鮮周期與凍融胚胎移植周期妊娠結(jié)局的比較

馮麗珍，劉巖，李婭，宋學茹，白曉紅

促性腺激素釋放激素（GnRH）拮抗劑1999年上市，作為抑制早發(fā)黃體生成激素（LH）峰的藥物，現(xiàn)已廣泛應用于體外受精（IVF）臨床技術(shù)[1]。GnRH拮抗劑方案適用于各類人群，沒有GnRH激動劑的一過性升高（flare-up）效應，也無需降調(diào)節(jié)過程，治療周期短，促性腺激素（Gn）用量少[2]，使用靈活方便，被廣泛應用于臨床，但因其對子宮內(nèi)膜的影響至今尚不明確，可能影響到新鮮周期移植的妊娠率，因此有學者提出了全胚冷凍策略[3]。然而，是否所有患者均適用于全胚冷凍尚無明確結(jié)論。本研究回顧性分析天津醫(yī)科大學總醫(yī)院（我院）生殖中心的相關(guān)數(shù)據(jù)，分析比較不同卵巢反應患者新鮮周期與全胚冷凍后第一次凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）的妊娠結(jié)局。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組 回顧性分析2016年5月—2018年9月于我院生殖中心行體外受精/胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）治療的不孕患者的相關(guān)資料。納入標準：①夫妻雙方有IVF/ICSI指征的患者；②促排卵方案為GnRH拮抗劑方案，新鮮周期移植或全胚冷凍后首次行FET的患者。排除標準：①患有嚴重心腦血管疾病，免疫性疾病等；②取消周期或無可移植胚胎者；③拮抗劑方案采用靈活方案的患者；④患者信息資料不全者。最終納入251個周期。根據(jù)獲卵數(shù)不同分為3組，A組33個周期（獲卵數(shù)≤3個），B組157個周期（獲卵數(shù)4～15個），C組47個周期（獲卵數(shù)＞15個）[4-5]，繼續(xù)將各組分為新鮮周期移植組（A1組18個周期、B1組99個周期、C1組15個周期）與全胚冷凍后第一次FET組（A2組15個周期、B2組58個周期、C2組46個周期），進行亞組分析。

1.2 方法

1.2.1 促排卵方案 GnRH拮抗劑方案。月經(jīng)第2～3天啟動Gn 150～300 IU/d，4～5 d后根據(jù)B型超聲（B超）結(jié)果及激素值調(diào)整Gn用量，5 d后常規(guī)添加思則凱（注射用醋酸西曲瑞克，0.25 mg）或加尼瑞克（醋酸加尼瑞克注射液，0.25 mg）0.25 mg/d，直至卵泡直徑≥17～18 mm、卵泡數(shù)≥3個或出現(xiàn)優(yōu)勢卵泡時，根據(jù)內(nèi)分泌情況及時予以艾澤（注射用重組人絨毛膜促性腺激素，rhCG）或者hCG扳機，34～36 h后取卵。

1.2.2 受精及移植方法 取卵后常規(guī)處理精液，進行IVF或ICSI受精，受精后18 h觀察，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)兩個原核（2PN）提示受精。胚胎質(zhì)量評價參照標準體系[6]，根據(jù)胚胎質(zhì)量及數(shù)量情況A1、B1及C1組經(jīng)B超引導下移植D2或D3天胚胎。A2、B2及C2均行全胚冷凍，轉(zhuǎn)經(jīng)1～2個周期后根據(jù)激素及內(nèi)膜情況選擇自然或人工周期，確定移植日期行FET。

1.2.3 胚胎質(zhì)量評分法 根據(jù)Wetzels等[7]和Gardner等[8]提出的D3天胚胎質(zhì)量評分及囊胚形態(tài)學評分方法，結(jié)合本中心的評分規(guī)則量化移植的胚胎個數(shù)及質(zhì)量，具體規(guī)則如下：根據(jù)胚胎質(zhì)量評分規(guī)則，將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，分別賦予4、3、2分，之后用量化后的胚胎級別乘以細胞數(shù)和胚胎數(shù)，移植胚胎質(zhì)量總和是最終的胚胎質(zhì)量評分，移植胚胎為4C2I（C為細胞，I為胚胎質(zhì)量級別，代表最終移植的為2個4細胞Ⅰ級胚胎）即評分為4×4×2=32。囊胚評分：根據(jù)3～6期囊胚發(fā)育評分×4，對細胞內(nèi)細胞群和滋養(yǎng)層細胞的數(shù)量進行分級，并給出分值：A級4分，B級3分，C級2分，最終取發(fā)育評分與細胞評分總和為囊胚質(zhì)量評分，移植囊胚為3AA（即3級AA級囊胚，內(nèi)細胞群及滋養(yǎng)層細胞均評為A級）即最終移植的胚胎質(zhì)量評分為3×4＋4＋4=20分。

1.2.4 妊娠判斷 移植后14 d血hCG＞50 mIU/mL為生化妊娠，移植后28 d B超檢查見胎囊為臨床妊娠，妊娠不足28周、胎兒體質(zhì)量不足1 000 g而終止妊娠者為流產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學分析。定性資料用百分率（%）表示，組間比較用卡方檢驗；定量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的一般情況及促排卵情況比較 A1/A2組患者、B1/B2組患者、C1/C2組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)促卵泡生成素/促黃體生成素（bFSH/bLH）、不孕類型、Gn總量、使用Gn時間、受精方式及受精率比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。C2組患者獲卵數(shù)比C1組多，差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.963，P=0.000），A1/A2組患者、B1/B2組患者的獲卵數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 3組患者移植妊娠結(jié)局情況比較 A1/A2患者移植妊娠結(jié)局各項指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。B2組患者臨床妊娠率比B1組高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.502，P=0.019）。C2組移植胚胎數(shù)和移植胚胎質(zhì)量評分比C1組高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但胚胎種植率、臨床妊娠率和流產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

3 討論

目前GnRH拮抗劑方案在輔助生殖技術(shù)中使用越來越廣泛。有研究中指出，對卵巢正常反應患者來說，GnRH拮抗劑方案組促排時間及Gn用量均較GnRH激動劑長方案組減少，差異有統(tǒng)計學意義，而種植率和臨床妊娠率2組患者基本相似[2]。針對卵巢低反應患者的兩篇Meta分析均顯示，GnRH拮抗劑方案組與GnRH激動劑長方案組的臨床妊娠率和周期取消率差異無統(tǒng)計學意義[9-10]。針對卵巢高反應患者的研究也發(fā)現(xiàn)，GnRH拮抗劑和低劑量hCG雙重扳機可避免過多黃素化效應，較單獨hCG扳機，在不降低臨床妊娠率及活產(chǎn)率的前提下，發(fā)生重度卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的風險降低[11-13]。

表1 3組一般情況及促排卵情況比較

表2 3組患者移植妊娠結(jié)局情況比較

本研究主要通過不同卵巢反應患者的亞組分析，比較新鮮周期與FET患者的妊娠結(jié)局，結(jié)果表明僅卵巢正常反應（獲卵數(shù)4～15個）患者組臨床妊娠率差異有統(tǒng)計學意義。2007年Al-Inany等[14]Meta分析提出GnRH拮抗劑方案的胚胎種植率低于GnRH激動劑長方案，認為拮抗劑可能影響子宮內(nèi)膜容受性，從而降低胚胎種植率。胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性是影響IVF-ET成功率的兩大決定性因素，為了最大程度地降低GnRH拮抗劑方案對子宮內(nèi)膜的影響，Blockeel等[3]提出的全胚冷凍策略，不僅可預防OHSS，同時也可解決子宮內(nèi)膜不同步帶來的問題。本研究卵巢低反應患者的新鮮周期組與FET組的各項數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學意義，且卵巢低反應者的年齡偏大，在不降低臨床妊娠率的情況下，考慮患者治療周期及費用的問題，建議卵巢低反應者優(yōu)先考慮新鮮移植。卵巢反應正常者中FET組臨床妊娠率高于新鮮周期移植組，其余各項指標2組差異均無統(tǒng)計學意義。周月希等[15]近期研究發(fā)現(xiàn)，年齡、胚胎類型及移植優(yōu)胚數(shù)是影響FET周期妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素，研究表明FET周期中良好的子宮內(nèi)膜容受性可能對提高患者的臨床妊娠率有一定作用。本研究的卵巢高反應患者，F(xiàn)ET組獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)和移植胚胎質(zhì)量評分高于新鮮移植組，但臨床妊娠率、胚胎種植率均無明顯升高，流產(chǎn)率也與新鮮移植組差異無統(tǒng)計學意義。說明FET組在移植胚胎的數(shù)量和質(zhì)量較新鮮周期組明顯提高的情況下，臨床妊娠情況并無改善。但在獲卵數(shù)多于15個的情況下，為避免卵巢過度刺激，仍建議患者優(yōu)先考慮全胚冷凍后行FET。王濤等[16]近期研究中同樣提示GnRH拮抗劑方案全胚冷凍后，F(xiàn)ET較新鮮移植能獲得更好的結(jié)局。

本研究中卵巢低反應患者和高反應患者量偏少，結(jié)論可能存在偏倚，且本研究屬于回顧性分析，可能存在不可避免的偏倚，為最大程度避免偏倚仍需大樣本的前瞻性研究去驗證結(jié)論。