子宮肉瘤的術(shù)前診斷

陳思蕾，王光偉，趙萬成，楊清

子宮肉瘤（uterine sarcoma，US）是一種罕見的間充質(zhì)來源的惡性腫瘤，早期缺乏特異性臨床癥狀及體征，無法早期發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致干預(yù)治療延遲，接受手術(shù)的患者術(shù)后往往對放化療耐藥且復(fù)發(fā)率高，總體預(yù)后較差。

1 流行病學(xué)

子宮肉瘤占女性生殖器惡性腫瘤的1%，占子宮惡性腫瘤的3%～8%[1]，全球每年發(fā)病率為1.55/10萬～1.95/10萬[2]。子宮肉瘤的發(fā)病年齡尚無統(tǒng)一定論，Zhao等[3]對48例子宮肉瘤病例進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)患者的平均年齡為（47.13±9.48）歲，其中27例（56.25%）患者年齡介于40～49歲之間，年齡大于50歲的患者只有14例（29.17%）。Abeler等[4]對挪威419例子宮肉瘤病例進行分析發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）平均年齡為50.7歲，平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）為56.5歲，腺肉瘤（adenosarcoma，AS）為65.7歲。

2 分類

2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）將子宮肉瘤分類為LMS、ESS和雜類間葉性腫瘤。ESS可進一步分為低度ESS、高度ESS和未分化子宮肉瘤（undifferentiated endometrial sarcoma，UES）。從組織來源上看，LMS可能來源于子宮肌層；ESS和UES可能來源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)；AS則兩者兼而有之。

3 臨床表現(xiàn)

子宮肉瘤的癥狀和體征與子宮平滑肌瘤相似，部分患者無癥狀，常見臨床表現(xiàn)包括異常陰道出血（56%）、可觸及的盆腔腫塊（54%）以及盆腔疼痛（22%），罕見的臨床表現(xiàn)包括腫瘤破裂造成的腹腔積血，以及子宮外擴散轉(zhuǎn)移引起的癥狀[5]。過去曾認為子宮平滑肌瘤的“迅速增長”是可疑子宮肉瘤的臨床表現(xiàn)，然而后續(xù)研究表明子宮平滑肌瘤與子宮肉瘤都具有快速生長的傾向[6]，對子宮肉瘤的診斷無明顯提示意義。Cho等[7]回顧性分析了31例子宮肉瘤患者的臨床資料后提出，術(shù)前中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）＞2.1、腫瘤直徑＞8.0 cm和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤20 kg/m2可用于區(qū)分子宮平滑肌瘤與子宮肉瘤，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。盡管如此，術(shù)前僅依靠臨床表現(xiàn)區(qū)分良性子宮腫瘤與子宮肉瘤仍然是非常困難的。

4 術(shù)前檢查

4.1 血清CA125與血清乳酸脫氫酶（LDH） 有多項研究表明血清LDH和CA125水平的升高是術(shù)前診斷有提示意義的生物學(xué)標(biāo)記物[8-10]。Juang等[8]發(fā)現(xiàn)LMS術(shù)前血清CA125水平明顯高于子宮平滑肌瘤，且絕經(jīng)前婦女血清CA125水平較高，絕經(jīng)前婦女的臨界值為162 U/mL，絕經(jīng)后婦女的臨界值為75 U/mL。但也有研究認為術(shù)前血清CA125水平在子宮平滑肌瘤與子宮肉瘤的鑒別診斷中沒有意義[3]。造成以上差異的原因仍不明確，可能與研究納入的樣本量、患者的子宮肉瘤分期、國家與種族的差異有關(guān)，仍需大樣本的臨床研究進一步驗證。

4.2 超聲與彩色多普勒顯像 盡管超聲是婦科疾病的首選影像學(xué)檢查方法，但是由于子宮肉瘤在超聲檢查中無特異性影像學(xué)表現(xiàn)，且易誤診為子宮平滑肌瘤或子宮腺肌病，多項研究表明普通經(jīng)陰道超聲在子宮肉瘤的診斷中敏感度及特異度均較低[11]，鑒別意義不大。

彩色多普勒顯像提示子宮肉瘤的血流阻力指數(shù)（resistance index，RI）較低[12-13]。Kurjak等[13]報道以RI=0.4作為界值，診斷子宮肉瘤的敏感度為90.91%，特異度可達99.82%。而Aviram等[12]的研究中子宮平滑肌瘤組（98例）和LMS組（6例）的RI值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

4.3 分段診刮與子宮內(nèi)膜細胞學(xué)檢查（endometrial）對于以異常陰道出血為主訴的患者可進一步行分段診刮或子宮內(nèi)膜細胞學(xué)檢查[14]。當(dāng)子宮肉瘤突入宮腔時，分段診刮或子宮內(nèi)膜細胞學(xué)檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)。然而當(dāng)腫瘤局限于子宮肌層時，則不能通過上述方法進行鑒別，這是子宮內(nèi)膜細胞學(xué)檢查的局限性，也是該檢查敏感度不高的主要原因。

4.4 磁共振成像（MRI） MRI的T1加權(quán)像上的腫瘤內(nèi)高信號和（或）T2加權(quán)像上的異質(zhì)信號是子宮肉瘤的可疑征象[15]。Lakhman等[16]提出與LMS明顯相關(guān)的4個MRI定性特點分別是結(jié)節(jié)狀邊緣、出血、T2低信號和中心未強化區(qū)，當(dāng)病灶具備≥3個特點時可區(qū)分LMS與不典型平滑肌瘤，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但是由于良性子宮肌瘤中也存在不同類型的退變及多種細胞組織亞型，在T2加權(quán)像上也可顯示出混雜信號[17-18]。因此，單一序列的MRI在子宮肉瘤的術(shù)前診斷中仍不能起到滿意的作用。惡性病變在彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）上表現(xiàn)為組織對比度良好的高信號區(qū)域，并可通過表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）進行定量測量[19-20]。Valdes-Devesa等[20]發(fā)現(xiàn)LMS的平均ADC值與正常子宮肌層和變性子宮肌瘤相比存在顯著差異，且不存在重疊，然而Namimoto等[17]發(fā)現(xiàn)LMS與平滑肌瘤之間的ADC值存在較大重疊，但可通過在T2加權(quán)像上評估腫瘤－子宮肌層對比度進行鑒別。Thomassin-Naggara等[21]通過多變量分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)合T2信號強度分析、高b1000強度圖像和ADC值，MRI對良性、交界性或惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率可達92.4%。由此可見，DWI有助于區(qū)分LMS與子宮肌瘤，當(dāng)在T2加權(quán)像上存在高信號子宮肌層病變時，建議應(yīng)用DWI進一步診斷，見表1。

4.5 正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT） 目前18F-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（FDGPET）多用于復(fù)發(fā)性子宮肉瘤的早期診斷[22]，在子宮肉瘤術(shù)前診斷中的研究很少。有研究報道FDG-PET成像的腫瘤內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standard uptake value，SUV）對鑒別LMS與子宮平滑肌瘤具有診斷意義[23]。另一項比較PET、MRI和超聲檢查的小型研究顯示，5例患者中PET診斷的敏感度為100%，MRI和超聲的敏感度分別為80%和40%[24]。PET在子宮肉瘤中的診斷價值仍需要大樣本研究進一步驗證。

4.6 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率較高，但是由于增加了瘤細胞擴散的風(fēng)險，且存在感染、盆腔內(nèi)出血等并發(fā)癥，所以并未獲得臨床醫(yī)生的廣泛認可，不作為常規(guī)術(shù)前檢測手段。

表1 子宮肉瘤、子宮平滑肌瘤與子宮內(nèi)膜癌的MRI特征[19]

5 子宮肉瘤的術(shù)前預(yù)測

Nagai等[25]回顧性分析了63例可疑子宮肉瘤患者（15例肉瘤，48例良性腫瘤）的術(shù)前臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)結(jié)果，建立了術(shù)前肉瘤評分（preoperative sarcoma score，PRESS）系統(tǒng)。對臨床資料進行單因素分析結(jié)果顯示患者的年齡、血清LDH值、MRI和子宮內(nèi)膜細胞學(xué)檢查結(jié)果是子宮肉瘤的顯著預(yù)測因子，而多因素分析則顯示年齡、血清LDH值和子宮內(nèi)膜細胞學(xué)檢查結(jié)果為顯著預(yù)測因子。2015年，Nagai等[26]又提出了修正后的PRESS評分系統(tǒng) （revised preoperative sarcoma score，rPRESS）。rPRESS系統(tǒng)中保留年齡、血清LDH值以及子宮內(nèi)膜細胞學(xué)檢查，剔除了MRI，根據(jù)進一步Logistic回歸分析的結(jié)果，在分值分配上也有調(diào)整，總分為10分。見表2。通過受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）分析，Nagai等[26]提出rPRESS的最佳臨界值為4分，當(dāng)rPRESS分數(shù)≥2分時應(yīng)考慮行手術(shù)治療以獲得準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷，當(dāng)rPRESS分數(shù)≥4分時則提示子宮肉瘤，預(yù)測準(zhǔn)確度較高，有助于臨床醫(yī)生在術(shù)前甄別可疑的子宮肉瘤，避免微創(chuàng)手術(shù)可能造成的盆腹腔播散、遠端轉(zhuǎn)移等風(fēng)險。見表2。

Bi等[27]回顧性分析了60例子宮肉瘤患者和88例不典型子宮平滑肌瘤患者的臨床資料及影像學(xué)表現(xiàn)后提出了不同于rPRESS的預(yù)測方法，認為①不規(guī)則陰道出血（3分），②腫瘤主體位于宮腔內(nèi)（3分），③腫瘤邊界模糊（4分），④平均ADC值＜1.272×10-3mm2/s（5分）是子宮肉瘤的顯著預(yù)測因子，當(dāng)總分≥7分時，總預(yù)測準(zhǔn)確率為95.7%，陽性與陰性預(yù)測值分別為97.0%和95.1%。

表2 rPRESS[26]

以上列舉的預(yù)測系統(tǒng)雖然各有側(cè)重，但均對子宮肉瘤的術(shù)前診斷具有重要參考意義。由于以上評分系統(tǒng)中均未納入血清CA125值及彩色多普勒超聲RI值等具有參考意義的術(shù)前檢查結(jié)果，且影像科醫(yī)生的主觀判斷對MRI影像的判讀結(jié)果影響較大，未來仍需在大樣本數(shù)據(jù)中驗證以上預(yù)測方法的有效性，并進一步建立更為全面的預(yù)測方法與術(shù)前評分系統(tǒng)。

6 結(jié)語

子宮肉瘤的預(yù)后差，手術(shù)切除是治療子宮肉瘤的主要方法，術(shù)后輔助放化療或激素治療對預(yù)后無明顯改善[28-30]。確診時的腫瘤分期是最為明確的預(yù)后因素[31]，因此術(shù)前對子宮肉瘤的診斷和分期具有重大的臨床意義。目前對子宮肉瘤尚無特異的術(shù)前診斷方法，但通過多種診斷方法相結(jié)合可提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。期待影像學(xué)檢查手段有所突破，研究出新的特異性診斷方法，建立更為全面的術(shù)前診斷體系。