基于研究生導師制的中藥臨床藥師培養(yǎng)模式探討

孟菲 翟豪杰 劉瑞新△

中藥臨床藥學是指在中醫(yī)藥理論指導下，以患者為對象，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應用規(guī)律的一門綜合性的學科[1]。我國的臨床藥學從上世紀80年代興起，至今已有30余年的時間。臨床藥師作為臨床藥學的執(zhí)行者，在促進臨床合理用藥方面起著至關重要的作用。西藥臨床藥師目前已經(jīng)有了很多規(guī)范化的培訓基地，同時很多院校也已經(jīng)開設了臨床藥學的專業(yè)。中藥臨床藥學作為臨床藥學的一個分支，發(fā)展一直比較緩慢。中藥臨床藥師的培養(yǎng)也沒有一個成熟的培養(yǎng)模式。本文結(jié)合目前中藥臨床藥師培養(yǎng)的現(xiàn)狀，從帶教老師的選拔和招生、日常管理及考核等多方面探討中藥臨床藥師培養(yǎng)的過程，以期找出一個更加合理的培養(yǎng)模式。

1 中藥臨床藥師培養(yǎng)的現(xiàn)狀

中藥臨床藥師是指具備臨床藥師的知識結(jié)構(gòu)與技能，同時具備中醫(yī)藥相關基礎知識與技能，按照現(xiàn)代臨床藥學模式和方法，以中藥合理用藥為核心，直接參與臨床用藥，促進藥物合理應用和保護患者用藥安全的中醫(yī)藥學專業(yè)技術(shù)人員。臨床藥師的出現(xiàn)，將臨床醫(yī)師和藥師更好的結(jié)合了起來。臨床藥師能和臨床醫(yī)師一起為患者提供更加合理的用藥方案。但是由于我國臨床藥學“起步晚，發(fā)展慢”，目前臨床藥師的數(shù)量仍然不能滿足臨床的需要。三級醫(yī)院要求臨床藥師不少于5名，二級醫(yī)院要求不少于3名，目前很多醫(yī)院仍然達不到要求的數(shù)量，而中藥臨床藥師更是缺乏。大多數(shù)中醫(yī)院的臨床藥師日常的工作僅限于簡單的查房、處方點評、上報藥品不良反應信息等，這些工作大多偏向于西藥方面。而能夠真正做到對中藥及其復方制劑的監(jiān)測，中藥藥動學開展研究的不多。由于中藥臨床藥師處于剛起步的階段，還未形成成熟的工作模式，在實踐過程中需要逐漸摸索，因此中藥臨床藥師的培養(yǎng)已經(jīng)迫在眉睫。

2006年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃》提出：開展臨床中藥師培養(yǎng)試點工作，設立若干個臨床中藥師培訓試點單位，培養(yǎng)一批臨床中藥師。目前，我國已正式出版了臨床藥學系列教材，許多高等醫(yī)藥院校也都逐漸開設了臨床藥學專業(yè)，臨床中藥學的教材也相繼在出版，但未見有相關高等院校設置中藥臨床藥學專業(yè)(部分高校開設了臨床中藥學專業(yè)，但與中藥臨床藥學專業(yè)是不同的專業(yè)方向)[2]。在此背景下，2016年11月份，中華中醫(yī)藥學會批準了包括河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院等在內(nèi)的10家醫(yī)院成為首批中藥臨床藥師培訓基地。2017年7月又批準了34家醫(yī)院作為第二批中藥臨床藥師培訓基地。西藥臨床藥師的培養(yǎng)經(jīng)過了二十多年的發(fā)展，已經(jīng)形成了一套比較固定的、合理的模式。但是中藥臨床藥師的培養(yǎng)目前并沒有標準的模式，普遍借鑒的是西藥臨床藥師的培養(yǎng)模式。而中藥與西藥理論體系存在著很大的差異，并不能完全照搬西藥的培養(yǎng)模式，因此需要找到一條更加適合中藥臨床藥師培養(yǎng)的方法。

2 基于研究生導師制的中藥臨床藥師培養(yǎng)模式的探討

導師制是研究生培養(yǎng)中最常見的一種方式，一個導師同時負責幾個研究生。在中藥臨床藥師的培養(yǎng)過程中也可以借鑒導師制來進行。即一個帶教老師負責一個或者幾個學員。在這個模式下對導師和學員都提出了一定的要求。

2.1導師選拔及學員招生

2.1.1導師選拔導師是帶教責任人，是培養(yǎng)學員的關鍵人物。導師的水平也影響著學員培訓的質(zhì)量。因此導師需要經(jīng)過選拔和考核，具備相應帶教資格。每個導師應該有明確的專業(yè)方向及特長，精通自己專業(yè)疾病的用藥，同時對其他專業(yè)的用藥也應該有所掌握。導師制的培養(yǎng)模式對導師的專業(yè)能力和人文素養(yǎng)提出了很高的要求。國外對研究生導師的職責和任務都有明確的規(guī)定，注重研究生導師的繼續(xù)學習能力[3]。醫(yī)藥的發(fā)展非常迅速，各種新藥不斷涌現(xiàn)。隨著藥物臨床研究的開展，新的作用不斷發(fā)現(xiàn)。導師應該通過各種途徑去汲取新的理論知識，不斷提升自己，只有這樣才能達到帶教的要求，培養(yǎng)出合格的學員。

2.1.2導師組的組建在中藥臨床藥師學員的培養(yǎng)過程中雖然需要有一個主要的導師全面負責，但是絕對不能只限于一個導師。目前各個省市的中醫(yī)院普遍采用中西醫(yī)并重的方式，西藥的使用占了相當大的比例，因此各個中醫(yī)院的臨床藥師普遍要兼顧中西藥的合理用藥。因此學員培養(yǎng)過程中應中西藥并重。由于目前高等教育沒有臨床中藥學，因此學員包括導師在內(nèi)，之前的學習經(jīng)歷都是以中藥學及相關學科為主，而中醫(yī)博大精深，很多導師雖然對中藥方面相對精通，但是對中醫(yī)辨證論治卻并不是十分擅長。因此導師應該是一個團隊，在導師組的組建中做到中西藥結(jié)合以及醫(yī)藥結(jié)合。

2.1.3學員招生雖然目前在職培訓的學員來自各個醫(yī)院的推薦報名，但是培訓基地應該對報名的學員有一定的選擇。中藥臨床藥師作為以后協(xié)助醫(yī)師制定合理用藥方案的一員，應該具有一定的臨床和藥學基礎，同時對西藥和中藥都應該有所了解。因為中西醫(yī)理論巨大的差異性，如果沒有中醫(yī)藥理論基礎，僅僅依靠在基地的這段時間來補充學習，很難掌握博大精深的中醫(yī)藥知識。因此基地對學員的學歷以及專業(yè)應該有一定的限制，通過考試的方式選擇符合要求的學員。學員選擇導師的過程中應實行雙向選擇。導師可以對學員進行面試，選擇符合自己要求的學員。而學員也可以根據(jù)自己的興趣和單位及個人的需要選擇導師。如有的單位需要傾向于科研的臨床藥師，那么他就需要選擇科研能力強的導師?；蛘哂械膯挝荒硞€科室特別強，患者非常多，學員就可以選擇這個專業(yè)的導師來重點學習該科室的病種用藥。學員在導師的選擇上應該具有可更改性，在一定的時間內(nèi)應該準許學員更換導師。因為報名的時候?qū)熀蛯W員雙方都不認識。在一段時間的接觸后，雙方有了一定的了解，此時如果需要，應該準許學員更換導師，以免學員與導師之間分歧過大，不利于學員以后的學習。

2.2日常管理

2.2.1學習管理由帶教導師組負責學員的學習計劃制定及學習效果評定，包括臨床實踐，作業(yè)批改等。導師根據(jù)培訓大綱制定學習計劃，輪轉(zhuǎn)安排，病種選擇等，學員根據(jù)計劃積極參與臨床實踐，課堂教學等。導師組根據(jù)各自的職責明確帶教任務，根據(jù)計劃和需求安排學習。

2.2.2醫(yī)藥結(jié)合中藥臨床藥師能夠?qū)⑨t(yī)師和藥師結(jié)合起來，有效的解決目前“醫(yī)不精藥，藥不知醫(yī)”的局面。因此中藥臨床藥師的培養(yǎng)應醫(yī)藥結(jié)合。目前中藥師的臨床知識普遍比較缺乏，對于中醫(yī)的理論知識跟中醫(yī)師有著很大的差距。但是中醫(yī)師在診療疾病,開具處方同時，同樣也難以顧及到患者用藥的方方面面。很多中成藥不像西藥那樣有著現(xiàn)成的指南可以借鑒，需要臨床中藥師根據(jù)辨證來判斷用藥是否合理。對于那些在說明書中具有辨證要求的中成藥的應用，中藥臨床藥師在臨床中必須進行相應的辨證，方可判斷用藥的準確與否[4]。因此中藥臨床藥師需要掌握一定的辨證辨病的能力。在培訓過程中應著重進行臨床思維的培養(yǎng)。使自己能夠掌握一定的臨床知識，做到醫(yī)藥結(jié)合。

2.2.3中西藥結(jié)合目前各個中醫(yī)院的臨床醫(yī)師在患者診療過程中普遍采用中西藥并用，從而縮短患者治療時間。因此中藥臨床藥師需要借助自己藥學方面的知識，在中西藥聯(lián)用以及配伍禁忌方面發(fā)揮自己的作用，從而保障臨床用藥的合理準確。中藥化學成分復雜，因此中藥臨床藥師需要了解中藥復方中化學成分的微妙變化; 或者通過血藥濃度監(jiān)測，反映中藥與西藥、中藥與中藥配伍后成分的變化，尤其是中毒量與治療量接近的藥物配伍，應遵循“減毒增效”的原則，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，促進中藥及其復方的安全、合理使用[5]。例如中藥麻黃及其制劑因為含有麻黃堿，可激動腎上腺素能受體，擴張支氣管平滑肌，在臨床上常用于止咳、平喘。而氨茶堿也能夠解痙平喘，常用于支氣管哮喘急性發(fā)作。但是兩藥合用后不僅不能增強療效還會導致不良反應發(fā)生率增加，比如嚴重失眠、震顫等癥狀。

2.2.4溝通能力的培養(yǎng)中藥臨床藥師以后工作期間需要與臨床醫(yī)師、護士共同協(xié)作來促使合理用藥，還需要與患者溝通交流來對患者進行用藥指導和用藥教育。由于患者的文化水平以及對于醫(yī)學知識的了解不同，需要在與患者溝通時采用通俗易懂的語言。因此溝通能力決定著中藥臨床藥師是否能夠更好的勝任這個角色。在學員培養(yǎng)期間可以采用登臺講演、病例討論、獨立查房等等方法來提高自己的溝通能力。

2.2.5參與相關臨床藥學工作導師除了對學員的各種文書進行修改指導外，應該根據(jù)自己的特長安排學員進行相關的學習與實踐。如果導師傾向科研的，可以安排學員參與相關的課題，提高學員科研的能力。如果導師負責處方審核和抗菌藥物管理的，可以安排學員參與到這些工作，使學員能夠熟悉這些流程，結(jié)束后回到自己單位可以盡快勝任相關的工作。

2.2.6其他日常管理學員的其他日常管理主要由帶教導師負責，如考勤。同時學習班級應有負責帶教安排的導師(相當于輔導員)，負責學習課程表、相關制度等的制定，與學員和帶教老師的溝通等等。

2.3考核管理學員最后的考核應實行考教分離，成立考核小組，由考核小組遴選考核專家組(包括醫(yī)學專家和藥學專家)，對導師的帶教質(zhì)量、學員的學習效果進行評定。評定通過者方可畢業(yè)。評定結(jié)果不僅可以確定學員是否畢業(yè)，也可決定帶教老師是否具有招生資格以及下一期招生的數(shù)量。目前對于中藥臨床藥師學員的考核并沒有統(tǒng)一的標準，各個基地學員結(jié)業(yè)時考核的方式都不太相同，但是基本上都包括了服務技能考核和案例匯報。服務技能考核包括問診、用藥指導等。案例匯報包括中西醫(yī)治療方案分析、中西藥學監(jiān)護計劃的制定等，這些體現(xiàn)了學員對專業(yè)掌握的程度。對于學員的評價，應結(jié)合學員平時表現(xiàn)情況、文書完成情況以及最后的畢業(yè)考核，做出一個相對公平的定性和定量相結(jié)合的評價標準，做到對學員多方位、全面、客觀的評價。

3 討論

2017年9月底前實行的公立醫(yī)院綜合改革要求全部取消藥品加成(中藥飲片除外)。醫(yī)院藥學人員的服務模式也從“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)型。藥師也需要從傳統(tǒng)的審方抓藥到臨床實踐的參與者轉(zhuǎn)變。中藥臨床藥學作為連接中藥學和中醫(yī)學的橋梁，在中醫(yī)臨床的個體化治療方案和個體化給藥等過程中都需要中藥臨床藥師的積極參與[6]。而且中藥臨床藥師可以從中藥和西藥兩方面促進患者合理用藥?，F(xiàn)階段，國家大力扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的政策有利于中藥臨床藥學工作的開展。新醫(yī)改賦予了中醫(yī)藥新的發(fā)展契機，我們應該審時度勢，抓住機遇，找出一種合適的培養(yǎng)模式，培養(yǎng)出更多合格的中藥臨床藥師，為患者提供更全面更專業(yè)的中醫(yī)藥服務。