劉健經(jīng)方治療咳嗽總結(jié)

徐銀銀 張愛民 劉 健 周曉卿

劉健，內(nèi)科主任中醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，師從廣東省名老中醫(yī)沈英森、全國溫病學(xué)科帶頭人林培政、河南老中醫(yī)王安民先生，諳熟中醫(yī)經(jīng)典，長(zhǎng)期使用中醫(yī)經(jīng)方治療各種內(nèi)科疾病，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

在師從劉健主任臨床診療過程中，切身體會(huì)到經(jīng)方的無窮魅力，也領(lǐng)會(huì)了老師的學(xué)術(shù)思想 。劉老師教導(dǎo)：張仲景將臨床疾病分成7大版塊，即《傷寒論》六經(jīng)辨證篇及《金匱要略》雜病篇。在臨床診療疾病中，先把握疾病屬于哪個(gè)版塊的，首先問有無發(fā)熱，有無頭身疼痛，有無胸悶，有無大便干結(jié)、有無頭暈疲倦等癥狀，以明確屬于哪個(gè)病篇。如屬于太陽病，則通常伴有發(fā)熱、頭痛、身痛、惡寒等，正如太陽病提綱：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)僵痛而惡寒?！比鐚儆陉柮鞑?，則通常大便干結(jié)，正如陽明病提綱：“陽明之為病，胃家實(shí)是也?！比鐚偕訇柌?，則通?？诳?，胸脅悶、滿、痛等，正如少陽病提綱：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也?！比鐚偬幉。颊咄ǔ３霈F(xiàn)腹痛，拉肚子等。正如太陰病提綱：“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛。若下之,必胸下結(jié)硬?！必赎幉”容^復(fù)雜，屬于六經(jīng)病陰陽勝復(fù)、寒熱錯(cuò)雜的證情。厥陰病之厥，由陰陽氣不相承接所致。如屬少陰病，則通常表現(xiàn)為乏力，精神疲倦等癥狀。正如少陰病提綱：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”。如患者癥狀不符合六經(jīng)辨證癥狀，則應(yīng)在《金匱要略》病篇中依據(jù)患者癥狀，結(jié)合條文理解。如何理解？即脈證并治的證的在此不能理解為所謂氣血陰陽、寒熱虛實(shí)等八綱辨證中氣血不足，腎陰、腎陽虧虛或心血虧虛，或肝郁脾虛等。經(jīng)方從不這樣辨證，醫(yī)圣張仲景看病，則為患者表現(xiàn)出癥狀，結(jié)合脈象，有其證，有其脈，用其方則可。如：患者表現(xiàn)為頭暈，疲倦，一干活就累，想躺下，脈沉細(xì)。就可用真武湯加減，正如條文所述：“太陽病,發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之。”條文中頭眩，身瞤動(dòng),振振欲擗地即為頭暈，疲倦，想躺下休息癥狀，結(jié)合少陰病脈(脈微細(xì))。

在臨床跟師過程中，經(jīng)常遇到咳嗽患者，往往看了很久，無效，為提高醫(yī)者對(duì)該病治療效果，在此總結(jié)經(jīng)方治療咳嗽的辨證施治。

1 病因病機(jī)

病機(jī)：咳嗽分外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽，無論外感還是內(nèi)傷引起咳嗽，均是病邪引起肺氣不清失于宣肅，迫氣上逆而作咳。

病因：外感咳嗽指感受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之邪。風(fēng)為六淫之首，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)，或挾寒，或挾熱，或挾燥，其中尤以風(fēng)邪挾寒者居多。外感之嗽，必因風(fēng)寒。

內(nèi)傷咳嗽：飲食、情志、體質(zhì)等因素引起。如飲食不當(dāng)，嗜食肥膩厚味，痰濕內(nèi)生，甚或痰濕內(nèi)蘊(yùn)化熱等，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆導(dǎo)致咳嗽。情志不節(jié)，肝氣犯肺，肺氣上逆而咳。肺臟自病者，常由肺系疾病日久，遷延不愈，耗氣傷陰，肺不能主氣，肅降無權(quán)而肺氣上逆作咳；或肺氣虛不能布津而成痰，肺陰虛而虛火灼津?yàn)樘?，痰濁阻滯，肺氣不降而上逆作咳?/p>

2 經(jīng)方診療咳嗽心得

運(yùn)用經(jīng)方治療疾病，則需要六經(jīng)辨證及脈證，即有其脈證則用其方。根據(jù)《傷寒論》六經(jīng)辨證及《金匱要略》脈證并治治療思想，總結(jié)出治療咳嗽的方藥。

咳嗽之小青龍湯證：相關(guān)條文：1)傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之(40)。2)傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之(41)。3)病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。(《金匱要略》第十二篇第23條)。4)咳逆侍總不得臥，小青龍湯主之。(《金匱要略》第十二篇第35條)。5)婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其涎沫，小青龍湯主之；涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。(《金匱要略》第二十篇第7條)。6)少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差，與桔梗湯。7)少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主治之。8)葦莖湯，治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯(cuò)，是為肺癰。

小青龍湯證加減治療咳嗽，首先辨證為太陽證，且內(nèi)有停飲，方可用此方，正如《傷寒論》太陽病提綱：“太陽之為病，脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！奔椿颊弑憩F(xiàn)有發(fā)熱、怕冷或惡風(fēng)，頭身疼痛，流清涕或黃膿涕、量多，吐痰清稀或黃膿痰，脈浮，表證且停飲癥狀，可伴胸悶、咽喉疼痛。

基礎(chǔ)方藥如下：麻黃10 g,桂枝10 g,干姜10 g,細(xì)辛12 g,法半夏15 g,炙甘草10 g,白芍10 g,五味子15 g,生石膏(先煎半小時(shí))30 g。如患者咳痰色黃或膿痰、或綠痰、或黑痰，則上述基礎(chǔ)方上加葦莖湯，具體藥物：蘆根30 g,冬瓜仁30 g,薏苡仁30 g,桃仁10 g。如患者伴有咽喉痛則加桔梗湯，具體藥物：桔梗15 g,生甘草30 g。如患者伴有胸悶則加四逆散，具體藥物如下：柴胡30 g,枳實(shí)10 g,白芍10 g,炙甘草10 g。

小青龍湯證咳嗽調(diào)護(hù)：患者首先要避免再次感受風(fēng)寒之邪，積極消除煙塵和有害廢氣的危害，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)。鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，有利于提高抗病能力；其次，應(yīng)忌食辛辣香燥、炙煿肥膩及過于寒涼之品。

半夏厚樸湯、麥門冬湯、韋莖湯、三物黃芩湯、桔梗湯、葶藶大棗瀉肺湯合方加減運(yùn)用治療痰濕咳嗽。

痰濕是指人體津液的異常積留，是病理性的產(chǎn)物；“濕”分為內(nèi)濕和外濕，外濕指空氣潮濕、環(huán)境潮濕，如淋雨、居處潮濕等，外在濕氣會(huì)侵犯人體而致?。粌?nèi)濕是指消化系統(tǒng)運(yùn)作失宜，對(duì)水在體內(nèi)的流動(dòng)失控以致津液停聚，或因飲食水分過多，或因飲酒、乳酪、生冷飲料，而使體內(nèi)津液聚停而形成內(nèi)濕。通常痰濕導(dǎo)致咳嗽，系為“內(nèi)濕”，即為病理性代謝產(chǎn)物，聚集肺系系統(tǒng)導(dǎo)致咳嗽。相關(guān)條文：1)婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。2)火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。3)葦莖湯，治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯(cuò)，是為肺癰。4)支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。5)肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。6)心氣不足，吐血，衄血，三黃瀉心湯主之。7)少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差，與桔梗湯。8)少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主治之。

如患者咳嗽辨證為痰濕咳嗽，正如《金匱要略》述“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”?？捎璋胂暮駱銣?麥門冬湯為基礎(chǔ)方，結(jié)合脈癥加減運(yùn)用。

臨床上患者常見癥狀：咳嗽，咳痰(色白或黃、或膿痰、或綠痰、或黑痰)，呈陣咳及嗆咳(一旦咳嗽即表現(xiàn)為咳不停)，咽喉異物感，咽喉疼痛，或伴有咯血、胸悶等癥狀，舌淡胖，苔白膩或黃膩，脈滑或弦滑。

基礎(chǔ)方藥如下：法半夏15 g,厚樸20 g,紫蘇子15 g(包煎),茯苓30 g,生姜10 g,麥冬30 g,黨參20 g,大棗10 g,炙甘草10 g,桂枝15 g,五味子15 g,生石膏30 g。如患者咳痰色黃或膿痰、或綠痰、或黑痰，則上述基礎(chǔ)方上加葦莖湯，具體藥物：蘆根30 g,冬瓜仁30 g,薏苡仁30 g,桃仁10 g。如患者伴有咽喉痛則加桔梗湯，具體藥物：桔梗15 g,生甘草30 g。如患者伴咯血，則加三黃瀉心湯，具體藥物：大黃10 g,黃芩10 g,黃連10 g。如患者伴有胸悶則加四逆散，具體藥物如下：柴胡30 g,枳實(shí)10 g,白芍10 g,炙甘草10 g。

痰濕咳嗽飲食調(diào)護(hù)：《金匱要略》中病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之，雖然沒有明確告知禁忌，但從條文中理解，一切痰濕導(dǎo)致疾病，都應(yīng)運(yùn)用溫?zé)嶂幹委煟?，痰濕咳嗽首先忌食冰?zhèn)之物，即一切寒涼之品，如冰淇淋、冰凍水果及生冷之物等(包括冷空氣)；其次，忌食用肥膩易生痰之物，如海鮮、牛、羊肉、鵝、甘甜制品等，此類易生痰化飲，加重病情；再次，痰濕咳嗽患者宜居住干燥溫暖環(huán)境，不宜居住在潮濕的環(huán)境里；在陰雨季節(jié)，要注意濕邪的侵襲。痰濕之體質(zhì)，多形體肥胖，身重易倦，故應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持體育鍛煉、散步、慢跑、球類、武術(shù)、八段錦、五禽戲，以及各種舞蹈，均可選擇。最后，情緒方面也影響痰濕咳嗽病情，痰濕體質(zhì)者性格內(nèi)向，多善于忍耐，悶等不良情緒中，這會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)紊亂、康狀況每況愈下。所以要保持良好的心境、愉悅的心情，對(duì)病情有幫助。

3 病案舉例

3.1外寒內(nèi)飲化熱患者傅某，女，64歲，因“咳嗽伴頭痛、發(fā)燒3天”于2017年9月6日就診，門診癥見：咳嗽，咳黃痰，頭痛，身痛，發(fā)熱，體溫38.6℃，咽癢伴異物感，胸悶，胃脹，大便不通，小便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白，脈浮滑。門診中醫(yī)診斷：咳嗽(外寒內(nèi)飲化熱)；西醫(yī)診斷：急性支氣管炎。選方：小青龍加石膏湯+葦莖湯+四逆散+小承氣湯，具體方藥：麻黃15 g,桂枝10 g,炙甘草10 g,法半夏15 g,五味子15 g,干姜10 g,細(xì)辛12 g,白芍10 g,生石膏(先煎)30 g,大黃10 g,枳實(shí)10 g,北柴胡30 g,蘆根30 g,薏苡仁30 g,桃仁10 g,冬瓜仁10 g,共5劑。電話回訪得知，患者服用上述藥物后1天，發(fā)燒癥狀消失，大便通暢，咳嗽減輕，繼續(xù)服完上述藥物后，就診時(shí)癥狀消失，病情痊愈。

3.2痰熱蘊(yùn)肺患者周某，女，52歲，因“咳嗽1周”于2017年10月18日就診，門診癥見：咳嗽，咯血，少許黃痰，胸悶，無頭痛，無發(fā)熱，無身痛，大便2次/日，小便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈滑。門診中醫(yī)診斷：咳嗽(痰熱蘊(yùn)肺)；西醫(yī)診斷：急性支氣管炎。選方：半夏厚樸湯+麥門冬湯+葦莖湯+三黃瀉心湯+四逆散，具體方藥：茯苓30 g,炙甘草10 g,紫蘇子(包煎)15 g，厚樸15 g,黨參片30 g,法半夏15 g,麥冬30 g,桂枝15 g,生石膏30 g,蘆根30 g,薏苡仁30 g,冬瓜子30,桃仁10 g,黃芩10 g,五味子15 g,黃連10 g,大黃10 g,柴胡30 g,白芍10 g,枳實(shí)g,共5劑。服藥同時(shí)，并囑咐患者飲食調(diào)護(hù)(忌冰鎮(zhèn)、牛、羊、鵝、海鮮等)。一周后復(fù)診，咳嗽頻率減少，少許咽癢，咯血消失，少許膿痰，舌質(zhì)淡，苔白脈滑。原方基礎(chǔ)上去掉三黃瀉心湯與四逆散，再服用5劑，病情痊愈。