經(jīng)方六經(jīng)辨證治療更年期綜合征的臨床應(yīng)用體會(huì)

孫寧寧 張松江武 鑫蘇少華王冬慧高劍峰

1 對(duì)更年期綜合征的認(rèn)識(shí)

更年期綜合征在西醫(yī)學(xué)上是指女性在絕經(jīng)期前后一段時(shí)期內(nèi)，因卵巢功能逐漸衰退，導(dǎo)致雌激素水平下降而引起的以自主神經(jīng)功能紊亂為臨床表現(xiàn)的一系列癥候群[1]；女性在圍絕經(jīng)期，卵巢功能開(kāi)始逐漸衰退，垂體功能隨之亢進(jìn)，進(jìn)而使促性腺激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等分泌增多，從而引起內(nèi)分泌失調(diào)[2]。

中醫(yī)學(xué)上雖然沒(méi)有更年期綜合征這一稱(chēng)謂，但根據(jù)其臨床癥狀可以將更年期綜合征這一疾病歸于“臟躁”“百合病”“經(jīng)斷前后諸癥”等疾病的范疇，其臨床表現(xiàn)多為以月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)為主癥，出現(xiàn)煩躁易怒、烘熱汗出、眩暈耳鳴、情志不寧等一系列癥狀。以上諸多癥狀往往輕重不一，病程持續(xù)時(shí)間也或長(zhǎng)或短，短者僅數(shù)月，長(zhǎng)者可持續(xù)數(shù)年之久。

本病的病機(jī)總屬陰陽(yáng)不和[3]，以陰虛內(nèi)熱為主要特點(diǎn)，因此治療上應(yīng)當(dāng)以調(diào)和陰陽(yáng)為其根本大法，屬于陰虛內(nèi)熱者，當(dāng)以養(yǎng)陰清熱為主；屬于營(yíng)衛(wèi)不和者，當(dāng)以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為主；屬于少陽(yáng)樞機(jī)不利者，當(dāng)以疏解少陽(yáng)氣機(jī)為主。

漢代張仲景所著《傷寒雜病論》是中醫(yī)學(xué)的集大成，開(kāi)創(chuàng)了六經(jīng)辨證論治之先河，先辨陰陽(yáng)，次辨歸經(jīng)，再辨方證，以求得方證對(duì)應(yīng)，盡愈諸病。筆者自幼隨祖輩步入杏林，深研經(jīng)方醫(yī)學(xué)，臨床診療范圍涉及內(nèi)、外、婦、兒諸科，以下筆者將列舉近些年運(yùn)用經(jīng)方六經(jīng)辨證治療更年期綜合征的幾則醫(yī)案來(lái)展現(xiàn)經(jīng)方在治療這一疾病的優(yōu)勢(shì)，以饕讀者。

2 病案舉隅

2.1小柴胡湯合桂枝加龍骨牡蠣湯案張某，女，45歲，河南商丘市人，在家務(wù)農(nóng)，初診2014年7月8日。主訴頭暈頭痛半年余，曾在市人民醫(yī)院針灸科行針灸治療，效不佳，每次癥狀發(fā)作，即服用西藥對(duì)乙酰氨基酚片，可緩解疼痛，但停藥后反復(fù)發(fā)作，后經(jīng)人介紹來(lái)我門(mén)診要求中藥治療。刻下癥見(jiàn)：頭暈頭痛半年余，經(jīng)常神疲乏力，怕冷、汗出，口苦，食欲不振，心悸失眠，二便正常，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦細(xì)。六經(jīng)辨證為少陽(yáng)太陽(yáng)合病，處方為小柴胡湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減：柴胡15 g，黃芩10 g，清半夏10 g，黨參10 g，桂枝12 g，生白芍12 g，生龍骨20 g，煅牡蠣20 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗(切開(kāi))4個(gè)為引。6劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后1 h溫服。醫(yī)囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷，暢情志。二診：2014年7月15日?；颊叻纤幜逗?，乏力、汗出、惡寒癥狀均有減輕，頭痛頭暈亦有減輕，余癥不變，上方調(diào)整如下：柴胡15 g，黃芩10 g，清半夏10 g，黨參10 g，桂枝15 g，生白芍15 g，生龍骨30 g，煅牡蠣30 g，炒酸棗仁20 g，延胡索15 g，香附15 g，炙甘草6 g，生姜3片、大棗(切開(kāi))4個(gè)為引。6劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后1 h溫服。醫(yī)囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷，暢情志。三診：2014年7月22日?；颊叻晟纤幒?，頭痛頭暈已基本痊愈，睡眠也明顯改善，遂效不更方，原方再進(jìn)七付以善后，后以它病來(lái)診告知頭痛頭暈未再發(fā)作。

按：本案中患者有口苦一癥，多定位于六經(jīng)之少陽(yáng)病，弦脈亦為少陽(yáng)病所主，傷寒論265條：“傷寒，脈弦細(xì)，頭疼發(fā)熱者，屬少陽(yáng)”[4]?！傲硗饣颊摺邦^痛反復(fù)發(fā)作”“汗出”，此為六經(jīng)太陽(yáng)病之桂枝湯證，所以本病辨證為少陽(yáng)太陽(yáng)合病，以小柴胡湯合桂枝湯加龍骨牡蠣。少陽(yáng)居半表半里，是津液出入之通道，病邪進(jìn)退之樞紐，于更年期女性的少陽(yáng)樞機(jī)不利者，多在半表半里之間，應(yīng)用小柴胡湯以和解少陽(yáng)，且針對(duì)“神疲乏力”“怕冷”“反復(fù)頭暈”一派虛弱癥候，桂枝湯為古代強(qiáng)壯劑，適于虛弱體質(zhì)的調(diào)理[5]，心悸，以桂枝主治氣上沖之自覺(jué)悸動(dòng)不安，又以龍骨、牡蠣主治驚悸，特別是胸腹悸動(dòng)，“龍骨質(zhì)最黏澀，具有翕收之力”“且斂正氣而不斂邪氣”[6]，可收斂安神以治失眠，因有“老者之氣血衰，其肌肉枯……故晝不精，夜不寐”指出營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)與失眠的關(guān)系，故本方又有桂枝、芍藥，生姜、大棗以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)。二診中，加大桂枝芍藥用量，除了調(diào)營(yíng)衛(wèi)以安神，更是調(diào)和陰陽(yáng)以糾正更年期女性陰陽(yáng)失衡的狀態(tài)，二診仍有失眠、心悸、頭痛等癥除，除了龍骨牡蠣收斂安神，又加用炒酸棗仁養(yǎng)心益肝安神，延胡索、香附以行氣止痛。本病例雖以頭疼頭暈為主訴，但辨證要點(diǎn)并非于此，抓其主證在于“口苦、脈弦、汗出、頭疼”諸癥，恰屬少陽(yáng)太陽(yáng)合病。

2.2桂枝湯案趙某某，女，45歲，河南夏邑縣人，在家務(wù)工，初診2016年5月7日。主訴不定時(shí)發(fā)熱1年余，溫度在37.1～38.5 ℃之間，發(fā)熱汗出，心煩易怒，曾在縣醫(yī)院做各種檢查，均未見(jiàn)異常，診斷為：內(nèi)分泌失調(diào)、更年期綜合征，亦服中藥數(shù)10劑，效不佳，觀其藥方，多以麥冬、生地黃、柴胡、黃芩、玉竹等滋陰清熱藥為主，患者每遇發(fā)熱，便服用布洛芬退熱，后經(jīng)人介紹來(lái)我門(mén)診要求中醫(yī)治療?？滔掳Y見(jiàn)：不定時(shí)發(fā)熱、汗出，飲食、睡眠可，情緒穩(wěn)定，大小便正常，未發(fā)熱時(shí)如常人一般，發(fā)熱時(shí)倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弱。六經(jīng)辨證為太陽(yáng)病，處方為桂枝湯：桂枝15 g，生白芍15 g，生姜15 g，炙甘草9 g，大棗(切開(kāi))6枚。6劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后1 h溫服。醫(yī)囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷，暢情志。二診：2016年5月15日。患者服完6劑藥，未見(jiàn)發(fā)熱，遂囑咐患者繼續(xù)以上方服用15劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后1 h溫服。醫(yī)囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷，暢情志。三診：2016年8月12日?；颊咭运?lái)診，告知上方總共服用1月余，至今未見(jiàn)發(fā)熱，后隨訪半年未見(jiàn)病情復(fù)發(fā)。

按：傷寒論第2條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”，發(fā)熱是太陽(yáng)病一常見(jiàn)癥候，但并非單見(jiàn)于太陽(yáng)病，也有陽(yáng)明發(fā)熱，少陽(yáng)發(fā)熱，亦或陰虛潮熱，瘀血發(fā)熱等，但陽(yáng)明發(fā)熱多以壯熱為主，伴大汗出，脈洪大等，熱像明顯；少陽(yáng)發(fā)熱其特點(diǎn)為往來(lái)寒熱多伴胸脅苦滿(mǎn)、默默不欲飲食、口苦、脈弦等；陰虛潮熱、瘀血發(fā)熱亦有其固有特征。本例病例患者不定時(shí)發(fā)熱日久，除汗出外，并無(wú)它特殊癥候，正所謂“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者……宜桂枝湯?！逼洳〕倘站茫搬t(yī)以多法治之，皆效不佳，究其病機(jī)，并無(wú)他邪，實(shí)為“衛(wèi)氣不和”所致，因此以桂枝湯發(fā)汗祛邪、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)和則陰平陽(yáng)秘，熱自息矣。

2.3甘麥大棗湯案陳某某，女，47歲，河南夏邑縣人，在家務(wù)農(nóng)，初診2017年7月14日。主訴月經(jīng)紊亂1年余，常伴有烘熱汗出，縣醫(yī)院診斷為：更年期綜合征，給予雌激素療法，效不佳，后經(jīng)同村人介紹來(lái)我門(mén)診要求中藥治療?？滔掳Y見(jiàn)：月經(jīng)不調(diào)一年余，量少，色淡，常伴有烘熱汗出，心煩失眠，此外患者情緒經(jīng)常不受控制，遇事容易失聲痛哭，飲食正常，夜間常因烘熱汗出而難以入睡，大便時(shí)有難解，舌質(zhì)紅，暗淡，苔薄，脈細(xì)小數(shù)。六經(jīng)辨證為少陰病，處方為甘麥大棗湯加減：炙甘草10 g，浮小麥30 g，炒酸棗仁30 g，柏子仁15 g，當(dāng)歸10 g，五味子10 g，山萸肉20 g，大棗(切開(kāi))6枚為引。6劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后1 h溫服。醫(yī)囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷，暢情志。二診：2017年7月21日?；颊叻幒螅榫w較之前穩(wěn)定，大便通暢，夜間烘熱汗出感也明顯好轉(zhuǎn)，但仍有睡眠障礙，舌脈如前，遂上方調(diào)整如下：炙甘草10 g，浮小麥30 g，炒酸棗仁30 g，柏子仁10 g，當(dāng)歸10 g，五味子10 g，山萸肉20 g，生白芍15 g，大棗(切開(kāi))6枚為引。6劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后1 h溫服。醫(yī)囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷，暢情志。三診：2017年7月27日?；颊叻幒笾T癥明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)夜間睡眠已能夠維持四五個(gè)小時(shí)，烘熱汗出感消失，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦緩，遂效不更方，原方再進(jìn)6劑。四診：2017年8月15日。患者服上藥后，諸癥悉除，無(wú)明顯不適，遂囑咐患者停服湯藥，以柏子養(yǎng)心丸善后，后隨訪半年，病情未在復(fù)發(fā)。

按：本案辨證為少陰病，案中患者脈細(xì)小數(shù)，正應(yīng)“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。其“月經(jīng)量少、色淡、夜間烘熱汗出，大便時(shí)難、舌紅、暗淡、苔薄”一派營(yíng)陰不足，虛熱燥擾之像，加之其“心煩失眠、情緒不易控制，遇事常悲哭”等少陰心腎情緒癥狀，本病當(dāng)屬少陰熱化證。有“婦人臟燥，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”[7]。方中炙甘草、大棗、小麥三藥合用甘潤(rùn)平補(bǔ)、養(yǎng)心安神，又有酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心益肝安神，且柏子仁潤(rùn)腸通便，五味子寧心安神斂汗，山萸肉補(bǔ)肝腎，收斂安神，諸藥合用，共奏養(yǎng)心安神，清熱除煩之效。

3 討論

更年期綜合征是婦女在年旬五十左右時(shí)特定的一個(gè)生理病理時(shí)期，本質(zhì)上是因腎氣漸衰，天癸衰竭，導(dǎo)致沖任二脈虛衰，月經(jīng)將斷，對(duì)外界刺激因素一時(shí)難以適應(yīng)，陰陽(yáng)失衡，臟腑氣血失調(diào)，從而出現(xiàn)的一組特有的癥狀。同時(shí)，更年期綜合征在臨床上表現(xiàn)也相對(duì)復(fù)雜，涉及諸多系統(tǒng)，因此，臨證處方時(shí)當(dāng)應(yīng)根據(jù)主癥的不同而辨證施治。

更年期綜合征的病機(jī)總的來(lái)說(shuō)可歸納為陰陽(yáng)不調(diào)，因此治療當(dāng)以調(diào)和陰陽(yáng)為大法。傷寒論六經(jīng)八綱辨證，少陽(yáng)為三陰三陽(yáng)之交界，傷寒論97條：“休作有時(shí)”，可以看出少陽(yáng)病的發(fā)病具有規(guī)律性，這與更年期綜合征患者發(fā)熱惡寒、往來(lái)寒熱的特點(diǎn)不謀而合，因此，諸醫(yī)家在治療更年期綜合征時(shí)多從少陽(yáng)入手，以小柴胡湯和解少陽(yáng)之樞機(jī)不利，從而達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)的目的。桂枝湯為被譽(yù)為：“仲景群方之冠”，方中桂枝、芍藥，一陰一陽(yáng)，二藥相伍，共奏調(diào)和陰陽(yáng)之功。傷寒論54條：“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此為衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”。此方中時(shí)發(fā)熱自汗出，正與更年期綜合征中烘熱汗出癥狀相似，因此，諸醫(yī)家在治療該病時(shí)亦多從營(yíng)衛(wèi)不和入手。

經(jīng)方六經(jīng)八綱在辨治更年期綜合征時(shí)，首當(dāng)辨其陰陽(yáng)，次辨歸經(jīng)，再辨方證。證屬少陽(yáng)病者當(dāng)和解少陽(yáng)樞機(jī)；證屬陽(yáng)明病者，當(dāng)清解陽(yáng)明內(nèi)熱……如此，才能在紛繁復(fù)雜的病機(jī)中抓住疾病的根本；此外，在治療更年期綜合征時(shí)還應(yīng)當(dāng)輔助以心理療法，以此能夠提高臨床療效，迅速緩解癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。