從腎虛痰濁論治原發(fā)性高血壓病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

仝興瑞 王慶海 王立新 董玉山 劉麗麗

原發(fā)性高血壓病是循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，因體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高而致，其病程長(zhǎng)，遷延難治，我國(guó)每年高達(dá)200萬(wàn)人因血壓升高而死亡，直接醫(yī)療費(fèi)用至少366億元[1]。古人并無(wú)高血壓病病名記載，它屬于中醫(yī)的“眩暈”“頭痛”范疇。關(guān)于高血壓病中醫(yī)病因，總的來(lái)說(shuō)不外虛實(shí)兩端，甚至虛實(shí)夾雜成疾。隨著現(xiàn)代生活水平提高，人們飲食肥甘厚膩的習(xí)慣導(dǎo)致其高血壓的病因病機(jī)更加復(fù)雜化，既往的中醫(yī)臨床分型已不能完全涵蓋，已不再單純是肝陽(yáng)上亢、瘀血內(nèi)阻、腎陰虧虛、痰濁閉阻等一種病機(jī)所能涵蓋，而是由多種病機(jī)合并出現(xiàn)，比如其中就尤以腎虛痰濁型高血壓患者多見(jiàn)。其病所涉及多臟，如肝、脾、腎、心等，但主要與脾、腎有關(guān)。年輕一代可能血壓升高不明顯，但由于長(zhǎng)期的不良生活習(xí)慣，中老年后人身機(jī)體腎藏精功能下降，加上過(guò)度勞傷，耗傷氣血，致使腎中精氣不足，腎陰虧虛，進(jìn)而陰損及陽(yáng)，從而腎陽(yáng)虛損；加上脾之運(yùn)化功能失調(diào)，脾虛生痰，痰濕日久，纏綿不解，或經(jīng)失治誤治，程度加深而成痰濁為病。痰濁阻滯經(jīng)脈，清陽(yáng)難以上升，血壓往往升高。腎虛和痰濁相互影響，共同致病，是本病發(fā)生的基礎(chǔ)。故在治療方面當(dāng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)、攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼治。

1 中醫(yī)理論依據(jù)

腎臟為先天之本，主藏精生髓充腦，上稟受父母之先天之精，“受五臟六腑之精而藏之”。腎主水液，主納氣; 藏真陰而寓元陽(yáng)，是臟腑陰陽(yáng)之根本。“腦為髓之?！?，髓海的充足與否，取決于腎精，腎虛則髓海不足而眩暈；年老腎精不足，化生骨髓不充，髓海失養(yǎng)，上下俱虛，則頭痛、眩暈?！毒霸廊珪?shū)·眩運(yùn)》曰: “眩運(yùn)一證，虛者居其八、九……”，明確腎虛是高血壓病的病理關(guān)鍵?！夺t(yī)學(xué)從眾錄·眩暈》曰: “蓋風(fēng)者，非外來(lái)之風(fēng)……故河間以風(fēng)火立論也；風(fēng)生必挾木勢(shì)而克土，土病則聚液成痰，故仲景以痰飲立論；究之，腎為肝母……腎虛則腦髓空虛而頭重，故以腎臟虧虛及腦髓海不足立論也；其言虛者，言其根也，其言實(shí)者，言其病象，理本一貫。”指出腎虛是高血壓病的始動(dòng)因素，是高血壓病的本質(zhì)體現(xiàn)，是高血壓病的發(fā)病基理[2]。然腎精虧虛則陰液不足；腎陰日虛，陰損及陽(yáng)，又會(huì)促成腎陽(yáng)虛衰。

腎陽(yáng)，亦有元陽(yáng)、真陽(yáng)、命門(mén)真火之稱，為人體陽(yáng)氣之根本，為人體生命之原動(dòng)力。腎陽(yáng)具有溫煦、蒸騰、氣化、推動(dòng)、激發(fā)及固攝等生理功能，古有云“陰得陽(yáng)助則生化無(wú)窮，陽(yáng)得陰助而源泉不竭”，腎陽(yáng)虛則蒸騰氣化作用減弱，無(wú)法使更多的腎陰轉(zhuǎn)化為腎氣，日久腎氣虛衰又會(huì)致腎陽(yáng)不足。腎陽(yáng)虧虛，臟腑失于溫煦，清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈、頭痛；甚則陰盛格陽(yáng)，虛陽(yáng)浮越于外，發(fā)為眩暈。此外，若先天稟賦不足，或年老腎虧，或久病傷腎，或房勞過(guò)度，則髓海不沖，筋轉(zhuǎn)腦鳴，眩暈亦可隨即發(fā)生。

高血壓病與痰濁密切相關(guān)[3]?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快作息不規(guī)律，壓力大，或因七情所傷，臟氣衰敗，郁久而成痰濁，痰濁隨肝氣逆行陽(yáng)經(jīng)，清竅被擾而發(fā)頭暈?zāi)垦??；蛞蜻^(guò)食厚味肥甘，無(wú)度飲酒常傷及脾胃，脾胃為運(yùn)化水谷、水濕之主要臟器，脾失健運(yùn)則痰濁內(nèi)生，痰濁日久則阻遏氣機(jī)運(yùn)行，痰濁閉阻清竅而發(fā)為眩暈。或因久臥傷氣，安逸過(guò)度氣血運(yùn)行不暢，脾胃功能減退，痰濕內(nèi)生郁久而化火，痰火上擾頭竅，眩暈自發(fā)。另外，腎陽(yáng)虧虛即是眩暈病發(fā)生的直接病理因素，又可作為間接因素而使水飲、痰濁致病。腎陽(yáng)虧虛，腎之蒸騰氣化水液的功能失常，水濕內(nèi)停。水汽上逆，停聚于中焦，則內(nèi)生痰濁，阻滯清陽(yáng)，上蒙清竅而致眩暈，此即“無(wú)痰不作眩”。

由上可知，腎陽(yáng)虧虛是發(fā)病之本，痰濁內(nèi)生是其病理產(chǎn)物，為發(fā)病之標(biāo)，然日久不除，可進(jìn)一步耗傷元陽(yáng)加重腎陽(yáng)虛衰?？梢?jiàn)，腎陽(yáng)虛和痰濁相互為病，腎陽(yáng)虧虛可使痰濁生，痰濁傷腎，腎受脾伐，水即又會(huì)被土克也。

2 辨證論治

導(dǎo)師總結(jié)多年臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，高血壓病眩暈的辨證應(yīng)抓住腎虛、瘀濁的致病特點(diǎn)，多從舌脈入手。腎為生痰之本，脾為生痰之源。腎本先天之本，脾為后天之本，腎為五臟陰陽(yáng)之本，腎陽(yáng)助脾陽(yáng)以布散水谷精微，脾陽(yáng)使腎之精氣營(yíng)養(yǎng)周身。腎虛則無(wú)力溫煦脾陽(yáng)，脾陽(yáng)不足則失運(yùn)化，脾失鍵運(yùn)則水濕停聚，痰濁內(nèi)生。因此，腎虛導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，阻滯氣血、清竅，則有頭痛、眩暈等[4]。凡以腎虛起病者，多以頭暈、頭痛，神疲乏力、記憶力減退、耳鳴耳聾、腰膝酸軟、畏寒肢冷、面色白、小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉遲無(wú)力等為證候表現(xiàn)[5]。

痰既是臟腑功能失調(diào)、水液代謝障礙的病理產(chǎn)物，又可成為新的致病因素?！兜は姆ā吩唬骸鞍俨《嘤屑嫣嫡摺ｎ^眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥。無(wú)痰則不作眩，痰因火動(dòng)”，由此可見(jiàn)，痰濁與眩暈密切相關(guān)。脾臟功能失常，不能運(yùn)化水谷精微，聚而化為痰濕，日久而成痰濁，痰濁較之痰濕更為黏稠，更易阻滯血脈，導(dǎo)致血壓升高，痰濁上泛而為頭暈頭脹或伴咳嗽而喘、胸膈滿悶、惡心嘔吐等癥狀[6]。張仲景對(duì)此生動(dòng)的描述可謂為其雛形，“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩。” 可知以痰濁起病者，多以頭眩頭重昏蒙如裹，面色白，少氣懶言，胸悶氣短，肢體麻木沉重，嘔惡納呆，神疲氣少多寐，大便溏薄，舌體胖嫩、舌苔多白膩而脈象多弦滑等為證候表現(xiàn)。

腎虛痰濁型高血壓病，臨證可見(jiàn)以上諸癥，故導(dǎo)師提出：治療腎虛痰濁所致的高血壓病，在補(bǔ)腎的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)兼以化痰降濁，方藥可選腎氣丸合三子養(yǎng)親湯加減。腎氣丸源自《金匱要略》，原文曰：“婦人煩熱不得臥，反倚息，此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也，腎氣丸主之?！痹碾m是為治療婦人轉(zhuǎn)胞，也可用來(lái)治療痰飲、水腫等病，病機(jī)為腎陽(yáng)虧虛、氣化功能減退，可用腎氣丸溫腎化氣利水。現(xiàn)代應(yīng)用治療慢性腎炎、高血壓病、醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退、更年期綜合征等也療效頗佳。師曰：腎陽(yáng)虧虛為多種慢性病之基礎(chǔ)體質(zhì)，可將腎氣丸作為基礎(chǔ)方加減用之。三子養(yǎng)親湯出自明代《韓氏醫(yī)通》，本方原為高年咳嗽、氣逆痰痞而設(shè)，故以“養(yǎng)親”為名。年老中虛，納運(yùn)無(wú)權(quán)，每致停食成痰，痰盛壅肺，肺失宣降，可見(jiàn)咳嗽喘逆、痰多胸痞、食少難消等癥?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)此方中含有5種脂肪酸，2種化合物為蘆丁和木犀草素，白芥子和萊菔子成分中均含有芥子堿氰酸鹽，其水解產(chǎn)物芥子酸具有祛痰作用[7]。藥效學(xué)研究證明，石油醚提取物和乙醇提取物具有很好的鎮(zhèn)咳、平喘之功，其水提物祛痰效果較好[8]，而紫蘇子含有脂肪油成分，在復(fù)方平喘中的作用則較其它兩味藥突出[9]?？梢?jiàn)三藥相伍，各有所長(zhǎng)，臨證當(dāng)視具體情況加減用之。孫侃等[10]對(duì)加味三子養(yǎng)親湯治療睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥所致高血壓80例進(jìn)行療效觀察，對(duì)照組40例給予安慰劑(維生素C)口服，結(jié)果與對(duì)照組相比，治療組24 h平均收縮壓、日間平均收縮壓、日間平均舒張壓、夜間平均收縮壓下降明顯，差異具有顯著性(P<0.05)。表明三子養(yǎng)親湯加味可改善OSAHS所致高血壓患者的臨床癥狀、血壓水平、療效確切。

3 典型案例

江某，男，68歲，2018年5月8日初診?；颊咦栽V高血壓病史10年余，血壓最高達(dá)180/100 mmHg，規(guī)律口服苯磺酸左旋氨氯地平片 1片/日、酒石酸美托洛爾片0.5片/日治療，血壓控制于(140～155)/(90～100)mmHg?？贪Y：血壓160/90 mmHg,頭部昏沉、脹痛；胸悶氣短，偶有咳嗽喘逆；神疲乏力，肢體沉重；記憶力減退，腰膝酸軟，畏寒肢冷；肥胖，口氣重，平素喜食肥甘厚膩；寐差，不易入睡；夜尿頻，稍有不盡感，大便干燥(食芝麻、核桃仁稍緩解)。望聞切診：神清，精神可，情緒抑郁，面色少華，口氣重，舌淡，苔白，脈沉無(wú)力。辨為腎精虧虛，陽(yáng)氣不足，水被土伐，痰濁內(nèi)阻之證。治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化痰降濁，處方：山茱萸20 g，炒山藥15 g，熟地黃15 g，茯苓15 g，鹽澤瀉15 g，牡丹皮30 g，丹參30 g，牛膝10 g，附子15 g，桂枝7 g，雞內(nèi)金15 g，焦山楂15 g，麩炒枳實(shí)15 g，白芥子10 g，紫蘇子10 g，萊菔子15 g，牡蠣(先煎)25 g，炒桃仁15 g，黃連6 g。7 劑，水煎服，日1劑，早晚分2次飯前服。并囑其暫繼服西藥降壓，低鹽低脂飲食，適運(yùn)動(dòng)，規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。

5月15日二診：血壓150/95 mmHg，訴頭部昏沉脹痛、胸悶氣短癥狀較前減輕，未訴咳嗽喘逆，腰膝酸軟、肢體沉重、尿頻等諸癥狀也均有好轉(zhuǎn)?？紤]患者失眠、便秘仍未改善，舌象較前無(wú)變化，脈象變?yōu)橄一?，在遠(yuǎn)方基礎(chǔ)上加龍骨(先煎)25 g，麩炒白術(shù)15 g，火麻仁15 g。7劑，水煎服，日1劑，并囑其停用酒石酸美托洛爾片，將苯磺酸左旋氨氯地平片減為0.5片/日治療。

5月22日三診：血壓130/78 mmHg，降壓藥已完全停用，頭部脹感、昏沉愈，偶有頭痛。大便易解，便質(zhì)轉(zhuǎn)軟，睡眠較前改善。舌淡紅，苔薄白，脈滑。以上加減方去黃連，再進(jìn)7劑，以鞏固療效。

5月29日四診：血壓130/80 mmHg，諸癥消失，患者神清氣爽，語(yǔ)聲有力，訴全身輕松，舌淡紅，苔薄白，脈象平和。其后陸續(xù)就診，血壓平穩(wěn)，癥狀控制尚可。

按：本案中患者年齡高齡，血壓高，舌淡苔白脈沉遲無(wú)力，是為腎虛之象；肥胖，口氣重，平素喜事肥甘厚味，可知其體質(zhì)為痰濕之體。然痰濕日久，積聚為痰濁之邪，痰濁壅肺、閉阻心脈經(jīng)絡(luò)可見(jiàn)咳嗽喘逆、胸悶氣短、肢體沉重；腰為腎之府，腎陽(yáng)不足，體失溫煦，腦失所養(yǎng)，則見(jiàn)腰膝酸軟、神疲乏力、畏寒肢冷、記憶力減退；腎陽(yáng)虛弱，化氣利水職能減退，水停于內(nèi)，則小便不利，尿有不盡感；腎陽(yáng)虧損，不能蒸化水液，水液直驅(qū)下焦，即見(jiàn)患者夜尿頻。方選金匱腎氣丸合三子養(yǎng)親湯加減。方中附子大辛大熱，為溫陽(yáng)諸藥之首；桂枝辛甘而溫乃溫通陽(yáng)氣之要。二藥相合，補(bǔ)腎陽(yáng)之虛，助氣化之復(fù)，共為君藥。然腎為水火之臟，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)。陰陽(yáng)一方的偏衰必導(dǎo)致陰損及陽(yáng)或陽(yáng)損及陰，且腎陽(yáng)虛一般病程較久，多為腎陰虛發(fā)展而來(lái)，若單補(bǔ)陽(yáng)而不顧陰，則陽(yáng)無(wú)以附，無(wú)從發(fā)揮溫升之能，正如《景岳全書(shū)》所云:“陽(yáng)根于陰……善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”。 故在補(bǔ)腎陽(yáng)同時(shí)，取熟地黃、山茱萸、山藥補(bǔ)益肝腎經(jīng)血，使陽(yáng)得陰藥之柔潤(rùn)溫而不燥，陰得陽(yáng)藥之溫通滋而不膩，相得益彰。再以澤瀉、茯苓利水滲濕，配桂枝又善溫化痰飲；牛膝補(bǔ)益肝腎，利水活血；牡丹皮、桃仁擅入血分，合桂枝可調(diào)血分之滯；丹參活血行血，汪昂在《本草備要》中載“丹參，功兼四物，一味丹參散，與四物湯同”[11]?；颊呖人源妗⑿貝灇舛?、肢體沉重，配方三子養(yǎng)親湯，能夠很好的發(fā)揮平喘降逆，止咳化痰之功，并配以枳實(shí)輔助行氣祛痰。二診，患者眠差、便秘，加龍骨25 g，合原方中牡蠣共奏重鎮(zhèn)安神之功；加火麻仁潤(rùn)腸通便，同時(shí)加麩炒白術(shù)15 g加強(qiáng)益氣健脾之效。縱觀全方，患者病癥雖多，病機(jī)均為腎陽(yáng)虧虛、痰濁閉阻，所以異病同治，治宜補(bǔ)腎助陽(yáng)、化痰降濁。另慮及腎虛痰濁型高血壓患者多年老體弱，故加焦山楂、雞內(nèi)金等健脾胃藥以助運(yùn)化。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治，收獲良效。

4 討論

總結(jié)導(dǎo)師臨床運(yùn)用腎氣丸合三子養(yǎng)親湯治療腎虛痰濁型高血壓病經(jīng)驗(yàn)如下：1)不拘于原有分型，重病機(jī)：高血壓病的發(fā)生發(fā)展與脾、腎二臟有著密切聯(lián)系，腎藏精調(diào)陰陽(yáng)、脾運(yùn)化水谷水濕功能失調(diào)是高血壓病發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)。代曉芳[12]主張從腎虛邪伏探討老年高血壓病，認(rèn)為要把握腎虛伏邪特點(diǎn)，在潛伏期、緩解期用藥和日常飲食調(diào)理中應(yīng)特別注重補(bǔ)腎為本以扶正，同時(shí)勿忘驅(qū)伏邪，令邪無(wú)所藏，病無(wú)由發(fā)。體現(xiàn)了治病求本的原則。2)改丸為湯，助療效: 將腎氣丸改為湯劑應(yīng)用。丸者緩也，湯者蕩也。丸藥緩和，本虛之體，適宜湯劑進(jìn)補(bǔ)，合三子養(yǎng)親滌蕩病邪，并根據(jù)臨證加減用藥，收效頗豐。3)明治則、護(hù)中氣:根據(jù)腎虛痰濁病機(jī)，可知溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化痰降濁為其基本治則。然脾為生痰之源，導(dǎo)師提出：在治療過(guò)程中應(yīng)始終注意：藥物不可過(guò)于苦寒，敗及脾胃，在扶正去邪的同時(shí)要適時(shí)予以扶脾健脾，方可有的放矢?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》曰:“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……”，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主、防治結(jié)合，注意飲食調(diào)理也是高血壓病治療應(yīng)當(dāng)遵循的原則。