梁宏正治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍經(jīng)驗介紹

婁 勍 梁宏正

梁宏正教授系廣東省名中醫(yī)，第八屆中國醫(yī)師獎獲得者，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，師從我國近代著名中醫(yī)藥專家梁劍波教授，為嶺南中醫(yī)梁氏流派主要代表性人物。梁師行醫(yī)逾50年，在內(nèi)、外、婦、兒等各科均積累了豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸跟師臨證收獲頗多，現(xiàn)將其治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍之經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(ROU)，又稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍(RAU),是指具有周期復(fù)發(fā)特點的口腔黏膜自限性、潰瘍性損害，具有周期性、復(fù)發(fā)性、自限性的特征[1]。本病發(fā)作率甚高，目前西醫(yī)認為免疫功能異常、微循環(huán)障礙、營養(yǎng)因子缺乏、內(nèi)分泌紊亂、精神心理因素等有可能是其主要致病因素[2]，但缺乏特效的治療藥物。中醫(yī)素稱本病為“復(fù)發(fā)性口瘡”，屬“口糜”“口疳”等范圍。梁宏正教授認為此病的發(fā)病原因、病機多為火熱上炎相關(guān)，并有虛實之分。實者多因心脾積熱，過食高梁炙煿辛辣厚味引起；或肝郁心火亢盛，上炎口咽；或脾濕內(nèi)蘊，久郁化熱，循經(jīng)上熏所致；亦有因長期便秘，大腸燥熱，陽明經(jīng)熱上攻，以致病作。虛則因陰虛內(nèi)熱之體，或久病陰傷，陰虛內(nèi)熱，虛火上炎而成；又有因勞倦傷脾，運化有失，水濕停留，濕濁上蒸而致，爍灼口腔而成；亦有眠差煩躁，心腎不交，水不制火，虛火上犯所成等。而此病所涉臟腑分別為心、肝、脾、腎、膀胱、大腸、小腸等。

2 辨證論治

梁師認為，此病的癥狀分虛實主要以口瘡潰瘍之形態(tài)、顏色以作鑒別，如顏色鮮紅、滿口爛斑、紅腫熱痛者多為實證；而顏色淡紅或腫點稀微、疼痛不甚者，多為虛證。此外，舌脈象亦各有虛實之辨，臨床宜仔細辨別清楚。具體治療上，多予分型治之。如心火上炎，治宜清心瀉火、涼血止痛，方用導(dǎo)赤散、黃連解毒湯、瀉心湯；脾胃濕熱者，治宜清熱祛濕、瀉火止痛，方用瀉黃散、涼膈散治療；如大便秘結(jié)引起，治宜清瀉陽明實熱，方用大小承氣、調(diào)胃承氣湯或涼膈散治之；脾虛濕困者，治宜益氣健脾、化濕清熱治療，方用七味白術(shù)散、連理湯治療；陰虛火旺者，治宜滋陰降火，方用知柏地黃湯；虛實夾雜者，治宜辛開苦降之平調(diào)寒熱之法，方用甘草瀉心湯；久病陽虛陰火上越者，治宜溫腎養(yǎng)陰、降火堅陰，方用引火湯合潛陽丹；若胃陰虛火，予益胃湯、沙參麥冬湯等治療?？傊嗽谇褰祵?、虛火基礎(chǔ)上，辨證施治為準(zhǔn)則。

3 驗案舉隅

3.1案1李某，女，50歲，2015年5月26日初診。因“反復(fù)口腔潰瘍疼痛3月”就診，曾應(yīng)用雙料喉風(fēng)散、碘甘油外涂、口服維生素等治療，潰瘍面漸增大，疼痛難忍，嚴重影響進食，潰瘍面需10余天方能消失，但此起彼伏，纏綿不愈。刻診見：右側(cè)舌邊、左側(cè)唇邊粘膜見米粒大小潰瘍面2個，邊緣黏膜紅且隆起，潰瘍基底部有一層白色膿苔，觸痛明顯。自訴整日心煩氣躁，口干，疲倦納呆，納眠差，小便黃，大便溏。舌紅苔薄黃膩，脈弦細。考慮為寒熱錯雜之證，故擬平調(diào)寒熱之法，方用甘草瀉心湯加味：甘草10 g，炙甘草10 g，法半夏12 g，黃芩12 g，黃連6 g，干姜5 g，太子參15 g，大棗15 g，麥冬15 g，石斛15 g，山藥15 g，蓮子20 g，牡丹皮12 g，共5劑。2015年6月1日復(fù)診，訴口服3劑后疼痛明顯減輕，現(xiàn)潰瘍面變平，觸之不痛，仍倦怠乏力，納眠好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄黃，脈弦細。效不更方，繼續(xù)守上方5劑。藥后1月隨診，諸癥消失，潰瘍未發(fā)。

按：分析本患者年過七七，臟腑功能衰退，疲倦納呆、大便溏稀為脾虛不健之證；心煩氣躁、眠差、口干、小便黃短又為內(nèi)有郁熱之邪；舌紅苔黃膩，脈弦細，則為內(nèi)蘊濕熱、陰分不足之征。究其病因病機，當(dāng)為脾失健運水谷精微之能。脾虛聚濕釀熱而致中焦氣機受阻，濕熱之邪腐灼口腔是其發(fā)病的主要因素。脾胃虛弱則是其反復(fù)發(fā)作的內(nèi)在基礎(chǔ)。虛實夾雜、寒熱錯雜是本病的根本病機。根據(jù)本病機因復(fù)雜，針對其虛實寒熱夾雜的本質(zhì)，梁師治以清熱祛濕、健脾益氣、平調(diào)寒熱之法，以甘草瀉心湯加味治之。甘草瀉心湯原為《傷寒論》治療痞證的五瀉心湯之一，針對寒熱錯雜、脾胃氣虛、痞塞中焦的病機而設(shè)，功能和中降逆、扶中消痞。今用于此病案，方中用甘草、炙甘草清熱解毒祛邪，并修復(fù)潰瘍，現(xiàn)代藥理學(xué)認為，甘草有類腎上腺皮質(zhì)激素的作用[3]，同時健脾益氣以扶正；黃芩、黃連苦寒降泄，可清降上逆之火邪；干姜、法半夏辛溫開散，可燥濕散寒；太子參、山藥、蓮子、大棗補中益氣，健脾扶正以固本；石斛、牡丹皮養(yǎng)陰清熱涼血，諸藥合用，清熱解毒、降逆泄火與甘溫健中、散寒除濕并用，辛苦苦降，具有標(biāo)本兼治之功。藥進5劑，效果明顯?？谇粷兠孀兤綇?fù)，疼痛明顯減輕，雖觸之亦僅少許痛感，胃納、睡眠好轉(zhuǎn)，仍疲乏，舌紅苔薄黃，脈弦細。效不更方，原方繼進5劑，藥后病愈。

3.2案2王某，女，33歲，2016年2月26日初診。患者自訴半個月前熬夜加班后出現(xiàn)舌痛，舌尖可見小潰瘍，自用漱口水、維生素、喉風(fēng)散后，癥狀稍改善。前日進食燥熱食物后加重，飲水及進食困難，故來就診。癥見：口唇及舌痛，口唇內(nèi)壁及舌邊兩側(cè)散在潰瘍面，伴煩躁，乏力，間有胃脘隱痛，食不下，眠差，小便黃，大便干。舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細數(shù)。既往有反復(fù)口舌潰瘍發(fā)作史及慢性淺表性胃炎病史。梁師辨為虛火上炎之證，治以滋陰降火，方用玉女煎加減：石膏(先煎)30 g，熟地黃30 g，麥冬15 g，知母10 g，川牛膝15 g，梔子10 g，百合10 g，蟬蛻5 g。先予3劑。復(fù)診患者訴口腔及舌痛大減，口腔潰瘍面縮小，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦滑，繼續(xù)守上方再服7劑，病告愈。

按：此案患者因熬夜兼進食燥熱食物后口舌潰瘍疼痛加劇，伴見煩躁、乏力，眠納欠佳，大便干小便黃。病者每發(fā)因疼痛影響飲水進食困難，甚為痛苦。審視諸癥，患者原為慢性淺表性胃炎病史，脾胃素虛之體，加之熬夜耗傷陰液，胃陰本已不足，又進食燥熱食物誘發(fā)宿疾。癥見乏力、納差；胃陰虛火旺，虛火上炎，故煩躁、寐差、便干溲黃；舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細數(shù)，為陰虛火旺之征。四診合參，辨證為胃陰不足，虛火上炎灼熏口舌所致。正如《醫(yī)宗金鑒》謂：“口糜主要由陽旺陰虛，濕水泛溢脾經(jīng)，濕與熱瘀，郁久則化熱，熱灼胃口，以致糜爛，甚于口瘡?！敝我俗剃幗祷?、清熱透邪止痛，方選用玉女煎加味。其中石膏、知母清解陽明肺胃有余之火；熟地黃、百合、麥冬以滋陰液生津；牛膝導(dǎo)熱引火下行以降炎上之火；梔子以瀉膽火、涼血；加蟬蛻一味，以輕透熱邪外出。關(guān)于蟬蛻之運用治療口腔諸癥，如牙痛、口糜、舌瘡等證，乃梁師之用藥心得之一。其原理為經(jīng)云：”飲入于胃，上歸于肺，谷入于胃，乃傳之肺。是飲食雖殊，皆由肺氣之通調(diào)，皆稟肺氣以傳化矣”。故蟬蛻能應(yīng)用之轉(zhuǎn)透肺胃之蘊熱。臨床欲透肺胃之熱邪，皆可靈活應(yīng)用其此效能，現(xiàn)代藥物實驗研究亦認為蟬蛻的活性成分具有較強的抑菌活性[4]。諸藥共用，標(biāo)本兼顧，虛實兼治，補瀉并投，使熱徹陰存，水火均平，故初診即起效明顯。復(fù)診時，患者口腔及舌痛大減，口腔潰瘍面縮小。效不更方，守上方再進7帖，以清肅余邪而收全功。

3.3案3張某，男，60歲，因“反復(fù)口腔潰瘍3年余再發(fā)3天”于2015年3月4日初診。緣患者3年前開始反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍，上顎、下顎、舌尖、頰部均有分布，大者如豆大，疼痛明顯，自服西藥及清熱解毒類中成藥可以逐漸愈合，但反復(fù)發(fā)作，吃蔥蒜則加重。3天前再次復(fù)發(fā)，自服“復(fù)方黃芩片”無效，遂來就診?？淘\見：口腔黏膜、舌尖有潰瘍4處，疼痛明顯，無口干口苦，進食少，眠一般，小便稍黃，大便偏溏。舌質(zhì)淡嫩苔薄白，脈沉細。梁師考慮為陽虛陰火之證，治宜扶陽鎮(zhèn)陰、潛陽瀉火，方用三才封髓丹合潛陽丹加減：熟附子(先煎)8 g，龜甲(先煎)15 g，黃柏12 g，砂仁8 g，太子參12 g，麥冬15 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，炙甘草8 g，共6劑。2015年3月10日復(fù)診，患者口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，1個已愈合，余潰瘍面顯著縮小，疼痛緩解，稍覺口干，故守上方加石斛15 g，再進6劑以鞏固療效，后間斷以上方調(diào)理月余停藥，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：此為反復(fù)口腔潰瘍3年以上的患者，雖疼痛明顯，卻無口干口苦，胃納食少不振，大便偏溏。細分析其病因病機，顯為久病屢進西藥及清熱解毒寒涼藥物，致脾胃陽氣受傷，故出現(xiàn)納少便溏。又視其口腔及舌尖大小不等之4處潰瘍，均色淡邊紅，誠如《醫(yī)宗金鑒》所說：“大人口破分虛實，艷紅為實淡紅虛。”患者所患潰瘍實為虛火上炎所致，而舌質(zhì)淡嫩苔薄白，脈沉細亦為脾腎陽虛不足之征。治予扶陽鎮(zhèn)陰、潛陽瀉火，方用三才封髓丹合潛陽丹治療。三才封髓丹來源于《衛(wèi)生寶鑒》，方由人參、天冬、熟地黃、黃柏、砂仁、甘草組成，方中人參補脾益氣，天冬滋陰補肺生水，熟地黃補腎滋陰；黃柏堅陰瀉火，砂仁醒脾伏火，甘草緩和諸藥，全方功用固精封髓、瀉火堅陰，用于陰虛火旺、相火妄動。封髓丹出自清代醫(yī)家鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌?，由黃柏、砂仁、甘草組成，其中黃柏味苦入心腎；甘草伏火，調(diào)和上下；砂仁之辛合甘草，辛甘化陽。本案二方結(jié)合，陰陽化合，以潛降上浮之命門之火；水火既濟，心腎相交，達到引火歸源的目的。二診，藥進6劑后，已取得明顯臨床療效，患者口腔潰瘍已明顯好轉(zhuǎn)，其一已愈合，余者潰瘍面顯著縮小，疼痛基本緩解，唯余口稍干。故守上方加石斛15 g，囑進6劑，以鞏固療效，至病愈停藥。本案能體現(xiàn)陰火上僭之治療方法?；鹕衽舌崥J安最重陰陽之辨證[5]，其強調(diào)“陽主陰從，陽統(tǒng)乎陰”，“陽氣若傷，群陰即起，陰氣過盛，即能迫出元陽，元陽上奔，即隨人體之臟腑經(jīng)絡(luò)虛處便發(fā)?！贝恕疤撎帯狈褐复蠓部谇粷儭⒀劳?、鼻炎、目疾等孔竅之疾，大都與“陰火上僭”有關(guān)，所以臨床要從患者的癥狀和四診中探求“陰火”之征象，從根本上調(diào)治，即治病求本，可克許多慢性病、疑難病。案中運用的生地黃、熟地黃、麥冬等，乃取“陰中求陽”之意，又宜細心體會。

4 討論

梁宏正教授認為，口腔潰瘍之病，古代醫(yī)家亦留下許多值得借鑒的經(jīng)驗，其中以清《羅氏會約醫(yī)鏡·卷六雜癥·論口病》最為中肯。其言：“元參散，治三焦火甚；甘露飲，治胃熱口瘡；竹葉石膏湯，治胃火、口舌生瘡，口渴便結(jié)；龍膽瀉肝湯，治心肝火邪上攻，口舌瘡?fù)矗吧嗄慷T；二陰煎，治勞傷，心脾火發(fā)上炎，口舌生瘡?！辈∫蚍N種，虛實寒熱夾雜。臨床均宜一一細辨，方致無誤。此外，口腔潰瘍還可以配合外治法，如青黛粉、冰硼散等外涂；五倍子、金銀花、蒲公英煎水含漱均可起輔助治療之功用。只要用藥恰當(dāng)，堅持治療，大多數(shù)口腔潰瘍都可以治愈。